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Session FMC : Pneumonie communautaireInfections des voies respiratoires
RICAI 1-2 décembre 2005
C. Chidiac
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Observation clinique• Monsieur X, 40 ans• Tabagique, prostatite
chronique multi-traitée• Toux sèche, douleur en base
droite depuis 24h• FC : 100 bpm• FR : 15 cycles/mn• TA : 140 - 85 mmHg• Râles en base droite
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Q1 : Quel(s) est (sont) les agents infectieux à suspecter en priorité ?
1. Mycoplasma pneumoniae
2. Haemophilus influenza
3. Streptococcus pneumoniae
4. Chlamydiae pneumoniae
5. Legionella pneumophila
6. Staphylococcus aureus
4
Q1 : Quel(s) est (sont) les agents infectieux à suspecter en priorité ?
1. Mycoplasma pneumoniae non
2. Haemophilus influenza non
3. Streptococcus pneumoniae oui
4. Chlamydiae pneumoniae non
5. Legionella pneumophila non
6. Staphylococcus aureus non
5
PAC : adulte ambulatoire en Europe
30,47%
12,66%
8,09%
4,80%
4,57%
2,95%
2,21%
1,81%
1,45%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
S. pneumoniae
Virus
M. pneumoniae
L. pneumophila
H. influenzae
BGN
C. pneumoniae
C. burnetti
S. aureus
A propos de 21 étudesen Europe
39,42 % des patientsnon documentés
6
Arguments en faveur de S. pneumoniae
• PAC à S. pneumoniae
• Début brutal
• Signes en foyer
• Fièvre élevée, frissons, douleurs thoraciques
• Image thoracique systématisée
• Bronchogramme
Attention : symptomatologie complète rare !!!
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Q2 : Quelle antibiotique proposez-vous ?
1. Amoxicilline-acide clavulanique
2. Télithromycine
3. Lévofloxacine
4. Amoxicilline
5. Clarithromycine
6. Moxifloxacine
8
1. Amoxicilline-acide clavulanique non
2. Télithromycine non
3. Lévofloxacine non
4. Amoxicilline oui
5. Clarithromycine non
6. Moxifloxacine non
Q2 : Quelle antibiotique proposez-vous ?
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Pneumonie Communautaire : Sujet Sain
Pneumocoque ou bactéries atypiques ?
Pneumocoque ?
(début brutal)
Bactérie atypique ? (installation progressive,
foyer épidémique)
Amoxicilline PO 3g/j
Echec
Amoxicilline PO 3g/j
ou télithromycine,
ou pristinamycine
Macrolide, Télithromycine,
Pristinamycine, QAP
Echec
Macrolide PO
Echec
Amoxicilline PO, Télithromycine,
Pristinamycine, QAP
HOPITALsi signes de gravité,
complicationsou échec après modification
de l’antibiothérapie
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Observation clinique (suite)
• Mr X est admis aux urgences 72 heures plus tard
pour aggravation de son état
– Fièvre 40,8° C et frissons
– FC 130 bpm, FR : 32 cycles/mn, TA : 85/60 mmHg
– Rx : aspect de broncho-pneumonie bilatérale
– Antigénurie Legionella négative
• Son épouse précise qu’il a suivi scrupuleusement
le traitement prescrit par clarithromycine
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Q3 : Quelle est votre hypothèse pour expliquer cet échec ?
1. Grippe
2. Légionellose
3. Pneumocystose pulmonaire
4. Pneumonie à H. influenzae
5. Pneumonie à S. pneumoniae macrolide-R
6. Pneumonie à cytomégalovirus
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1. Grippe non
2. Légionellose non
3. Pneumocystose pulmonaire non
4. Pneumonie à H. influenzae non
5. Pneumonie à S. pneumoniae macrolide-R oui
6. Pneumonie à cytomégalovirus non
Q3 : Quelle est votre hypothèse pour expliquer cet échec ?
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PAC : échec aux macrolides (1)
• 12 patients
• Bactériémie à S. pneumoniae, 11 PAC
• Traités par macrolide– éry (3), azi (4), cla (3), jos (2)
• 12 patients : échecs
• 12 patients : évolution favorable bétalactamine
• 12 souches macrolide-R, 9 erm, 3 mef
Garau J, ICMASK Seville, 2000, Abstract 7,09
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PAC : échec aux macrolides (2)
Klugman KP Eur Respir J 2002;20(suppl 36):3s-8s
Échecs
(n)site CMI
ery 7hémocultures (5)
ponction (2)> 8 (6), 16 (1)
azt 11 hémocultures (11)8 (4), > 8 (4),
16 (2), > 128 (1)
cla 4 hémocultures (4) > 8 (4)
jos 2 hémocultures (2) > 8 (2)
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• But : déterminer si la survenue d’une bactériémie sous traitement par macrolide est liée à la sensibilité du pneumocoque aux macrolides
• Méthodes : étude cas-contrôle, 4 hôpitaux– Cas (86) : bactériémie à S. pneumoniae (R ou I) à
l’érythromycine– Contrôles (141) : pts appariés sur l’âge, sexe, localisation et
l’année de la bactériémie à S. pneumoniae ery S – Exclusion des localisations méningées
• PAC : 76% cas, 79% contrôles
Lonks JR et Garau J, CID 2002;35:556-64
Echec au cours des bactériémies à S. pneumoniae érythromycine-R
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Echec au cours des bactériémies à S. pneumoniae érythromycine-R
Lonks JR et Garau J, CID 2002;35:556-64
Cas* Contrôles p
Hémocultures + sous macrolides
18/76
24%0/136 0,00000012
Phénotype M de basse résistance
5/21
24%0/40 0,00157
S. pneumoniae *ery S ou I
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Q4 : Quel est le taux de résistance de S. pneumoniae aux macrolides (adulte) ?
1. 20%
2. 30%
3. 40%
4. 50%
5. 60%
6. > 60%
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Q4 : Quel est le taux de résistance deS. pneumoniae aux macrolides (adulte) ?
1. 20% non
2. 30% non
3. 40% oui
4. 50% non
5. 60% non
6. > 60% oui
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Sensibilité (%) de S. pneumoniae(adulte, 2003)
0,0%
20,0%
40,0%
60,0%
80,0%
100,0%
S I R
S 58,3 75,0 87,3 99,6 99,8 56,2 99,9 97,3 71,6 99,5 91,4 74,3
I 33,9 24,6 12,6 0,1% 2,9% 2,7% 0,8% 0,1% 2,5% 3,0%
R 7,8% 0,4% 0,1% 0,4% 0,1% 41,0 0,1% 20,4 0,4% 6,1% 22,7
PENI AMX CTX LEV MOX ERY PRI TEL COT RIF CHL TET
CNRP, Rapport d’activité 2004
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Q5 : Quelle est votre conduite pratique ?
1. Changement d’antibiotique et
retour au domicile
1. Hospitalisation en médecine
2. Hospitalisation en réanimation
3. Fenêtre thérapeutique de 24h
pour prélèvements
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Q5 : Quelle est votre conduite pratique ?
1. Changement d’antibiotique et
retour au domicile non
1. Hospitalisation en médecine non
2. Hospitalisation en réanimation oui
3. Fenêtre thérapeutique de 24h
pour prélèvements non
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PAC : Critères d’hospitalisation
• LE PATIENT A T IL PLUS DE 50 ans ?
• EXISTE T IL UNE des anomalies
suivantes à l’examen clinique ?
– Atteinte des fonctions supérieures
– Fréquence cardiaque 125/mn
– Fréquence respiratoire 30/mn
– TA systolique < 90 mm Hg
– Temp < 35°C ou > 40°C
Si oui, envisager hospitalisation
• EXISTE T IL UNE des comorbidités suivantes ?– Maladie néoplasique
– Insuffisance cardiaque congestive
– Maladie cérébrovasculaire
– Maladie rénale
– Maladie hépatique
calculer score de Fine
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Calcul du score de Fine (1)
Facteurs démographiques Points Hommes Age Femmes Age – 10 Vie en institution + 10
Comorbidités Maladie néoplasique + 30 Maladie hépatique + 20 Insuffisance cardiaque congestive + 10 Maladies cérébrovasculaire + 10 Maladie rénale + 10
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Calcul du score de Fine (2)Données de l’examen physique Atteinte des fonctions supérieures + 20 Fréquence respiratoire 30/mn + 20 TA systolique < 90 mm Hg + 20 Température < 35°C ou 40°C + 15 Fréquence cardiaque 125/mn + 10
Données biologiques et radiologiques pH artériel < 7,35 + 30 Urée 11mmol/l + 20 Na < 130 mmol/l + 20 Glycémie 14mmol/l + 10 Hématocrite < 30% + 10 Pa02 < 60 mm Hg + 10 Épanchement pleural + 10
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Score de Fine
classe points mortalité
II 70 0,6 – 0,7%III71-90 0,9 – 2,8%IV91-130 8,2 – 9,3%V> 131 27 – 31%
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Critères d’hospitalisation en réanimation• Un des deux critères majeurs suivants :
– Nécessité d’une ventilation mécanique– Choc septique
• OU Deux critères mineurs des 3 suivants :– TA systolique ≤ 90 mmH– Atteinte multilobaire– PaO2/FiO2 < 250
• OU deux des 4 critères de la BTS :– FR > 30/mn– Ta diastolique ≤ 60 mmHg– BUN < 7,0 mM– Confusion
ATS, Am Rev Respir Dis 2001 ;163 :1730-1754
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Q6 : quel traitement proposez-vous ?
1. Ofloxacine
2. Amoxicillline
3. Ofloxacine + amoxicilline
4. Lévofloxacine
5. Ceftriaxone
6. Amoxicilline-acide clavulanique
7. Tétracycline
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1. Ofloxacine non
2. Amoxicillline oui
3. Ofloxacine + amoxicilline non
4. Lévofloxacine non
5. Ceftriaxone oui
6. Amoxicilline-acide clavulanique non
7. Tétracycline non
Q6 : quel traitement proposez-vous ?
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Patient hospitalisé en réanimation
Association, voie parentérale
Bétalactamine large spectreAmox + ac. Clav, CTX ou CRO
Macrolide ou Quinolone
Et
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PAC : posologie d’amoxicilline
• Avant consensus de 1991 : 0.5 g x 3
• Consensus 1991 : 1 g x 3
• Bédos, Carbon et Léophonte 1997 : 2 g x 3***
• SPILF, 2000 :– 1g x 3– si réa : 1 à 1,5 g / 4-6 h***
*** signes de gravité
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