View
229
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
1/91
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
2/91
TUMORILE HEPATICETUMORILE HEPATICEMALIGNE PRIMAREMALIGNE PRIMARE
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
3/91
CARCINOMULHEPATOCELULAR
(CHC)
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
4/91
EpidemiologieEpidemiologie80% din tumorile hepatice maligne primare80% din tumorile hepatice maligne primare11
Arii endemice in Asia - incidenta: 30 de cazuri /Arii endemice in Asia - incidenta: 30 de cazuri /100.000 locuitori / an100.000 locuitori / an
n Japonia:n Japonia: la brbati - al treilea cancerla brbati - al treilea cancer la femei - al cincilea cancerla femei - al cincilea cancer22
Brbai /Brbai / FemFemeiei = 4/1 8/1= 4/1 8/1
Mortalitatea prin CHC: 312.000 cazuri/anMortalitatea prin CHC: 312.000 cazuri/an
Rata mortalitatiiRata mortalitatii -- similar cu rata cazurilor noi (denotsimilar cu rata cazurilor noi (denotlipsa unor metode terapeutice eficiente)lipsa unor metode terapeutice eficiente)33
1. Molmenti EP, Klintmalm GB: Liver Transpl 8:736-748, 2002.
2. Sherman M: Hepatocellular carcinoma. The Gastroenterologist 3:55-56, 1995
3. Tsai SL, Liaw YF: Etiology and pathogenesis of hepatocellular carcinoma. Dig Surg 12:1-9, 1995
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
5/91
Etiopatogenie
1.Infectia cu virusuri hepatitice
2.Bolile hepatice cronice
3.Toxine, medicamente si substante chimice
4.Boala Kwashiorkor
1 Okuda K: Hepatocellular carcinoma. Recent progress. Hepatology 15:948-953, 1992.
2 Sherman M: Hepatocellular carcinoma. The Gastroenterologist 3:55-56, 1995.3 Tsukuma H, Hiyama T, Tanaka S et al N Engl J Med 328:1797-1801, 1993.
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
6/91
Anatomie patologicAnatomie patologic
MACROSCOPICMACROSCOPIC::
consistent moaleconsistent moale culoare maroniu-deschisculoare maroniu-deschis fforme anatomopatologiceorme anatomopatologice
macroscopicemacroscopiceforma nodularforma nodular -- prognostic maiprognostic mai
bunbunforma masivforma masiv
fforma difuzorma difuz
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
7/91
MICROSCOPIC
vascularizatie abundenta,predominant arterialacelule cu aspectasemntor hepatocitelor
tumorile slab diferentiatecelule multinucleate saucelule gigante cu aspect bizar
forme microscopice: forma trabecular
forma pseudoglandular forma compact forma schiroas
Carcinom hepatocelular asociat cuhepatit cronic HVB
Carcinom hepatocelularpseudoglandular i microtrabecular
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
8/91
Ci de expansiune sidiseminare
1.Cresterea centrifug: cu compresiunea ficatului adiacent
2.Extensia parasinusoid: invazia tumoral fie prin sinusoide, fieprin spatiile parasinusoidale
3.Diseminarea venoas: anterograd - vene hepaticeVCI atriul dreptplamni
retrograd - n sistemul venei porte, dela ramurile mici, pn la trunchiulprincipal
4.Diseminarea limfatic: are ca rezultat adenopatia hilar si loco-regional
5.Invazia diafragmului: n cancerele cu expresie pe fata
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
9/91
SimptomatologiaSimptomatologia
FrecventFrecvent srac si nespecificsrac si nespecific::jena/durere n hipocondrul dreptjena/durere n hipocondrul drept
astenieastenie
fatigabilitatefatigabilitate
scadere ponderalascadere ponderalasimptome generate de boala cronic hepaticsimptome generate de boala cronic hepatic
Uneori tumorile sunt palpabileUneori tumorile sunt palpabile
pot atinge dimensiuni impresionantepot atinge dimensiuni impresionante
n aceste cazuri prognosticul este rezervatn aceste cazuri prognosticul este rezervatRareori debut prinRareori debut prin ruptur spontanruptur spontan abdomen acutabdomen acuthemoragiehemoragie
internainterna
obstructie biliar si icterobstructie biliar si icter
metastazemetastaze
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
10/91
CHC se poate nsoti de sindroameparaneoplazice:
hipoglicemiehipercalcemie
eritrocitozosteoartropatie hipertrofic pneumicsindrom carcinoidporfiria cutanea tardapubertate precoce
ginecomastie, feminizarehipercolesterolemie
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
11/91
Explorari paraclinice
Tabloul biologic:anemieVSHalfa-fetoproteinades-gama-carboxi-protrombina (testul
PIVKA II)
fosfataza alcalin 5-nucleotidaza
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
12/91
Ecografia numrul tumorilor dimensiunile tumorilor gradul de invazie a tesutului hepatic
gradul de invazie vascular (vena port,venele hepatice) raportul cu elementele hilului hepatic raportul cu vena cav inferioar
Ecografia intraoperatorie utila n stadializare ghidarea rezectiilor hepatice pentru CHCCT obligatoriu cu substant de contrast
(detectia tumorilor mici) tumor cu hipervascularizatie arterial
(leziuni peste 2 cm) tumorile mai mici - similar parenchimului
hepatic normal
CT spiral reconstructia tridimensionala volumetria hepatica
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
13/91
RMN, Arteriografia vascularizatie crescut si anarhic metod invaziv - rar folosit
Laparoscopia metod ale crei indicatii se extind permite efectuarea ecografiei pe cale
laparoscopic permite prelevarea de tesut pentrubiopsie
poate fi efectuat n ziua operatiei,nainte de laparotomie
uneori poate s contraindice definitivlaparotomia
Biopsia hepatica
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
14/91
Screening
Recomandat la populatia cu risc crescut:
1. bolnavii cu ciroza(purttori de virus B sau C)2. bolnavii de hemocromatoz
Testele utilizate:
nivelul de alfa-fetoprotein plasmaticecografia hepatic, repetate la 3-6 luni1
Pot fi depistate precoce circa 97% dintre CHC
Factori limitativi:1. desi au putut fi depistate tumori n stadiirezecabile,supravietuirea nu pare a fi
influentat12. costurile ridicate
Nu exist o opinie unanim asupra utilittii lor21 Kang JY, Guan R: Early detection of hepatocellular carcinoma. Dig Surg 12:79-84, 1995.
2 Sato Y, Nakata K, Kato Y et al: N Engl J Med 328:1802-1806, 1993.
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
15/91
StadializareStadializareStadializarea AJCC (American Joint Committee on Cancer)Stadializarea AJCC (American Joint Committee on Cancer)
Tumora primar (T)Tumora primar (T)TxTx Tumor primar necunoscutTumor primar necunoscutT0T0 Fr tumorFr tumorT1T1 Tumor unic, mai mic sau egal cu 2 cm, fr invazie vascularTumor unic, mai mic sau egal cu 2 cm, fr invazie vascularT2T2 Tumor unic, mai mic sau egal cu 2 cm, cu invazie vascularTumor unic, mai mic sau egal cu 2 cm, cu invazie vascularTumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm, limitate la un lob, frTumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm, limitate la un lob, fr invazie vascularinvazie vascularTumor unic, mai mare de 2 cm, fr invazie vascularTumor unic, mai mare de 2 cm, fr invazie vascular
T3T3 Tumor solitar mai mare de 2 cm cu invazie vascularTumor solitar mai mare de 2 cm cu invazie vascularTumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm, limitate la un lob, cuTumori multiple mai mici sau egale cu 2 cm, limitate la un lob, cu invazie vascularinvazie vascularTumori multiple, oricare dintre ele mai mare de 2 cm, limitate la un lob,Tumori multiple, oricare dintre ele mai mare de 2 cm, limitate la un lob, cu sau frcu sau frinvazie vascularinvazie vascular
T4T4 Tumori multiple n ambii lobiTumori multiple n ambii lobiTumori care invadeaz un ram major al venei porte sau veneleTumori care invadeaz un ram major al venei porte sau venele hepaticehepatice
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
16/91
Ganglionii loco-regionali (N)Nx Ganglioni loco-regionali neevaluatiN0 Fr metastaze ganglionare loco-regionaleN1 Metastaze ganglionare regionale (hilare, de-a lungul VCI, AH,
VP)
Metastaze (M)Mx Metastaze la distant neevaluateM0 Fr metastaze la distant
M1 Cu metastaze la distantAu fost definite urmtoarele stadii:Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0T1-3 N1 M0
Stadiul IVa T4 orice N M0
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
17/91
Evolutie si complicatii
Evolutia naturala: metastazare
Complicatii: necroza tumoralaruptura spontanhemoragia intraperitoneala
hemoragia intratumoralaicterul
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
18/91
Profilaxie
1. Vaccinul impotriva virusului hepatitic B
se recomand n ariile endemicepentru vaccinarea copiilor nscuti din mame infectate1asemenea programe sunt folosite in Singapore sau
Taiwan
2. Interferonul alfa
datorita actiunii mpotriva virusurilor hepatitice B si Cdatorit capacittii de a inhiba cresterea liniilor celularetumorale derivate din CHC uman
rezultatele preliminare par s sugereze un efect beneficstudiile sunt nc n desfasurare2
1 Chang MH, Chen CJ, Lai MS et al. N Engl J Med 336:1855-1859, 1997
2 Mallat DB, El Serag HB: Am J Gastroenterol 96:3435-3436, 2001.
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
19/91
TratamentTratamentn prezent se consider c tratamentul carcinomuluin prezent se consider c tratamentul carcinomului
hepato-celular estehepato-celular este multimodalmultimodalMetodele disponibile sunt:Metodele disponibile sunt: rezeciarezecia hepaticahepatica transplanttransplantulul hepatichepatic cazuri selectate cazuri selectate diverse metode dediverse metode de distructiedistructie in situin situ
PEIT injectare percutanat de etanolPEIT injectare percutanat de etanol criochirurgiecriochirurgie radiofrecvenradiofrecven microtazemicrotaze laserlaser
TAE embolizare transarterialTAE embolizare transarterial
TACE -TACE - chimioembolizarechimioembolizare chimioterapie sistemicchimioterapie sistemic chimioterapie loco-regionalachimioterapie loco-regionala imunochimioterapieimunochimioterapie diverse metodediverse metode radioterapeuticeradioterapeutice
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
20/91
Rezecia hepatic
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
21/91
A) CHC pe ficat normal
Metoda terapeutic de electieRezectia hepatic ofer cele mai marisanse de vindecare
Sunt preferate hepatectomiile anatomice
Delimitarea ecografic intraoperatorie araporturilor vasculare ale tumorii constituieun element important1
Carcinoamele hepatocelulare dezvoltatepe fata superioar a ficatului invadeazuneori diafragmul, impunnd rezectiipartiale ale acestuia
1 Makuuchi M, Imamura H, Sugawara Y et al: Oncology 62 Suppl 1:74-81, 2002
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
22/91
TUMORI VOLUMINOASE
Rezectia dup embolizarea/ligatura portal (permitehipertrofierea lobului hepatic contralateral si previneinsuficienta hepatic postoperatorie1)
TUMORI VOLUMINOASE CU METASTAZEBILATERALE
Rezectia tumorii (debulking) si asocierea altor metodede tratament pentru nodulii restanti2
1 Makuuchi M: Remodeling the surgical approach to hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 49:36-40, 2002.
2 Lau WY: Management of hepatocellular carcinoma. J R Coll Surg Edinb 47:389-399, 2002.
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
23/91
Mortalitatea postoperatorieMortalitatea postoperatorien rezeciile pentrun rezeciile pentru
CHC pe ficat normalCHC pe ficat normal este de cca. 3 - 5%este de cca. 3 - 5%
BismuthBismuth H et al. -H et al. - World J SurgWorld J Surg 19951995, 19, 35, 19, 35Belghiti J et al. Hepato-Gastroenterology 2002, 49, 41Belghiti J et al. Hepato-Gastroenterology 2002, 49, 41
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
24/91
B) CHC la pacienti cirotici
Indicatiile rezectiei sunt relativ bine codificate:
ciroza hepatica stadiul Child A (binecompensat)
Chiar si n acest caz exist riscul decompensrii postoperatorii
Aprecierea calitatii parenchimului restant:testul cu verde-indocianin (indocyanine-
green) examen histologic obligatoriu nainte derezectie1
Recidivele relativ frecvente si rapide par s nu justifice interventia21 Takenaka K, Kanematsu T, Fukuzawa K et al: Can hepatic failure after surgery for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients beprevented? World J Surg 14:123-127, 1990
2 Little SA, Fong Y: Hepatocellular carcinoma: current surgical management. Semin Oncol 28:474-486, 2001
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
25/91
Tipul de rezectieS-a renuntat att la hepatectomiile majore ct sila rezectiile limitate
Se prefera rezectiile segmentare reglate conserv parenchim hepatic (prevenind
insuficienta hepatic) ofer rezultate similare rezectiilor majore1 nu a crescut incidenta marginilor pozitive de
rezectie
Nu se recomand rezectia a mai mult de un sfertdin parenchimul functional hepatic
Hepatectomia la cirotic dificil, datorit: riscului crescut de sngerare (deficite de
coagulare, trombocitopenie) asocierea manevrei Pringle si sectionarea
parenchimului cu radiofrecventa sunt utilepentru reducerea sngerrii
ecografia intraoperatorie2
1 Regimbeau JM, Kianmanesh R, Farges O et al:Surgery 131:311-317, 2002.2 Hasegawa H, Yamasaki S, Makuuchi M et al J Chir (Paris) 128:343-350, 1991.
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
26/91
Tumori multiple
Asocierea rezectiei cu metode de distructie tumoral in situ(ablatie hipertermic)
S-au efectuat rezectii tumorale dup chimioterapie
intraarterial pentru tumori initial nerezecabile1
Carcinom hepatocelular multicentric grefat peciroz bisegmentectomie II - III asociat cudistrucia cu microunde a unui alt nodul din
segmentul VIII
1 Bismuth H, Morino M, Sherlock D et al: Am J Surg 163:387-394, 1992
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
27/91
Mortalitatea dupa rezectia hepatica
pentru CHC la cirotic
Sub 4% la pacientii cirotici n stadiul Child A1
Mortalitatea operatorie depinde n primul rnd de prezentaafectiunilor hepatice cronice
1 Fuster J, Garcia -Valdecasas JC, Grande L: Ann Surg 233:297-302, 1996.1 Fuster J, Garcia -Valdecasas JC, Grande L: Ann Surg 233:297-302, 1996.
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
28/91
Chirurgia minim invaziv
Utilizat n: stadializarea preterapeutic (prerezectie,
pretransplant)tratamentul CHC1
1 Teramoto K, Kawamura T, Sanada T et al: Surg Endosc 16:1363 2002
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
29/91
Recidiva dup rezectia hepatica
Rata general a recidivei este de pn la 66% la 5 ani1
Factorii de care depinde aparitia recidivei sunt:clasificarea histologicrezerva functional a ficatuluimarginea de sigurant oncologic
Rata nalt de recidiv este considerat de unii autori un argumentpentru transplantare2
Rezectiile hepatice iterative pentru recidive pot fi efectuate cusucces n unele cazuri2 oferind att un prognostic favorabil ct si obun calitate a vietii1
1 Tanabe G, Ueno S, Maemura M et alHepatogastroenterology 48:506-510, 2001.
2 Belghiti J, Panis Y, Farges O et al. Ann Surg 214:114-117, 1991
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
30/91
Supravietuireadup rezectia hepatic
Un factor important al supravietuirii la 5 ani pare a fi dimensiuneatumorii
Supravietuirea la 5 ani este1: 57% la pacientii cu CHC sub 5cm
32% la cei cu tumori peste 10 cm
1. Okuda K: Hepatocellular carcinoma. Recent progress. Hepatology 15:948-953, 1992.Okuda K: Hepatocellular carcinoma. Recent progress. Hepatology 15:948-953, 1992.
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
31/91
Transplantul hepaticTransplantul hepatic
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
32/91
RamaneRamanecontroversatcontroversattransplantul hepatictransplantul hepatic de la donde la donatatori cadavru esteori cadavru este strict limitatstrict limitatdatorit lipsei de organedatorit lipsei de organe
solusoluii:ii: DOMINO LTx / LIVING DONOR LTxDOMINO LTx / LIVING DONOR LTxfrecvenafrecvena marmare ae a recidiveirecidivei (imunosupresie)(imunosupresie)
Criterii de selectieCriterii de selectie ((CriteriileCriteriile de lade la MilanMilanoo))
Tx este indicat la pacienTx este indicat la pacienii cuii cu cirozciroz compensatcompensat i CHCi CHC
tumorile micitumorile mici (p(pnn la 3 cm sau pla 3 cm sau pnn la 5 cm pentru un nodulla 5 cm pentru un nodulsolitar)solitar)
nu mai mult de 3 nodulinu mai mult de 3 noduliabsenabsena tromba trombozeiozei tumoraltumoralee portalportalee
n unele cazuri cu tumori mai mari de 5 cm, transplantul a fostn unele cazuri cu tumori mai mari de 5 cm, transplantul a fostposibil dupposibil dup reducerea dimensiunii tumorale prinreducerea dimensiunii tumorale princhimioembolizarechimioembolizare1-41-4
1 Schwartz ME et al. J Am Coll Surg 1995, 180, 596
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
33/91
SupravieSupravieuirea dupuirea dup TxTxla pacienla pacienii cirotici cu CHCii cirotici cu CHC
LaLa 3 ani3 ani se apropie de supraviese apropie de supravieuirea obuirea obinutinut la pacienla pacienii non-ii non-CHC transplantaCHC transplantai pentru cirozi pentru ciroz ((70-80%70-80%))11
LaLa55 ani -ani - 44%44%
n practicn practic: prognostic bun: prognostic bunn specialn special lala pacienpacienii cu tumoriii cu tumoridescoperite accidentaldescoperite accidentaln momentul transplantului (la caren momentul transplantului (la careindicaindicaia de Tx a fost determinatia de Tx a fost determinat de evolude evoluia cirozeiia cirozei i nu dei nu detumortumor))
11 DurandDurand F & Belghiti J -F & Belghiti J - Hepatogastroenterology, 2002Hepatogastroenterology, 2002, 49, 47, 49, 47
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
34/91
Chimioterapia
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
35/91
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
36/91
Metode de distructie in situ
Alcoolizarea percutanat
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
37/91
Alcoolizarea percutanat
Avantaje: aplicatii repetatecost sczut
anestezie local
Rata recidivelor: aproximativ 60%
Supravietuirea la 5 ani: cca. 39%1
CriochirurgiaConst n distrugerea prin nghetare la temperaturi foarte joase atumorilor
Morbiditate apreciabil: hipotermie, aritmii, fistule biliare, sngerare,trombocitopenie, fractura transei hepatice, riscul diseminrii celulelortumorale
Mortalitatea: 0 - 4% (prin coagulopatii severe, MSOF)1 Shiina S, Teratani T, Obi S et al: Oncology 62 Suppl 1:64-68, 2002.1 Shiina S, Teratani T, Obi S et al: Oncology 62 Suppl 1:64-68, 2002.
2 Barnett CC, Jr., Curley SA: Ablative techniques for hepatocellular carcinoma. Semin Oncol 28:487-496, 2001
i i i hi i
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
38/91
Distructia prin hipertermieDistructia prin hipertermieSe pot utiliza: microunde
radiofrecvent
laser
Cele mai bune rezultate sunt obCele mai bune rezultate sunt obinute cinute cnd este practicatnd este practicatintraoperatorintraoperator11, cu controlul direct al ficatului, cu controlul direct al ficatului i posibilitateai posibilitateaecografiei intraoperatoriiecografiei intraoperatorii
Manevra Pringle (scade procentul de cManevra Pringle (scade procentul de cldurldur furatfurat de fluxul de fluxulsanguin de la nivelul tumorii )sanguin de la nivelul tumorii )
RF se poate aplicaRF se poate aplica percutanpercutan
mai pumai puine efecte secundareine efecte secundare
eficieneficien redusredus
1.1. MahviMahvi DM et al. Ann SurgDM et al. Ann Surg 19991999, 230, 9, 230, 9
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
39/91
Alte forme de terapie
Iradierea cu lipiodol marcat cu I-131Iradierea cu mrgele de sticl marcate cu itriu
Iradierea cu anticorpi antiferitin marcati cu I-1311
1. Sitzman JV, Abrams RA: Radiation and chemotherapy for hepatocellular cancer. Dig Surg 12:73-78, 1995.1. Sitzman JV, Abrams RA: Radiation and chemotherapy for hepatocellular cancer. Dig Surg 12:73-78, 1995.
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
40/91
CHC este considerat unul dintre cancerele cu potential letalextrem de ridicat
Supravietuirea globala la 5 ani: 40-50%1
Supravietuirea la 5 ani fr recidiv tumoral: 30%2
1 Makuuchi M. Hepatogastroenterology 49:36-40, 2002
2 Franco D, Usatoff V Hepatogastroenterology 48:33-36, 2001
Prognosticul CHCPrognosticul CHC
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
41/91
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
42/91
EpidemiologieEpidemiologie
Originea n epiteliul ductelor biliare mici din interiorul ficatuluiOriginea n epiteliul ductelor biliare mici din interiorul ficatului
Reprezint 6-13% din totalul tumorilor maligne de origine biliarReprezint 6-13% din totalul tumorilor maligne de origine biliar
SUA: incidenta a crescut semnificativ n ultimii 30 de aniSUA: incidenta a crescut semnificativ n ultimii 30 de animortalitatea a crescut semnificativ: 0,14mortalitatea a crescut semnificativ: 0,1400//00000000 0,650,6500//00000000 locuitorilocuitori11
Anglia: mortalitatea prin CC intrahepatic s-a dublat n ultimii 30 deAnglia: mortalitatea prin CC intrahepatic s-a dublat n ultimii 30 deaniani22
1 Patel T.Hepatology 33:1353-1357, 2001.2 Taylor-Robinson SD, Toledano MB, Arora S et al:. Gut 48:816-820, 2001.
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
43/91
Anatomie patologic
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
44/91
Anatomie patologic
Macroscopic tumori voluminoase zone de necroz cu noduli sateliti uneori aspect chistic-papilar
Subtipuri macroscopice
CC intrahepatic CC dezvoltat strict periferic CC cu invazie secundar
hilar
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
45/91
Microscopic: adenocarcinom slab
diferentiat originea la nivelul ductelor
biliare micinconjurat de o strom
fibroas dens secretie de mucin
Subtipuri microscopiceform proliferativ (mass-forming)form periductal-infiltrativform proliferativ si periductal-infiltrativform intraductal sau papilar
Identificarea acestor subtipuri este impus de observarea unor
diferente n ceea ce priveste supravietuirea ntre diferite forme de
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
46/91
SimptomatologiaSimptomatologia
Simptomatologia esteSimptomatologia este nespecificnespecific
Simptomele ntlnite n mod curent sunt:Simptomele ntlnite n mod curent sunt: durerea abdominaldurerea abdominal
hepatomegaliahepatomegaliagreatagreatavarsaturilevarsaturilescaderea ponderalascaderea ponderalaicterul - 12% din pacientiicterul - 12% din pacienti1,21,2
1. Lesurtel M, Regimbeau JM, Farges O et al: Eur J Gastroenterol Hepatol 14:1025-1027, 20021. Lesurtel M, Regimbeau JM, Farges O et al: Eur J Gastroenterol Hepatol 14:1025-1027, 20022. Madariaga JR, Iwatsuki S, Todo S et al: Ann Surg 227:70-79, 19982. Madariaga JR, Iwatsuki S, Todo S et al: Ann Surg 227:70-79, 1998
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
47/91
Explorari paraclinice
Markerii tumorali:CA 19-9 adeseori normal
CEA - de obicei normal1
CA19-9 + (CEA x 40) - acuratete diagnostica86% (n colangiocarcinomul dezvoltat pe
colangit sclerozant)2
Reactivitatea sczut la keratina 903 indic un prognosticfavorabil3
rrison LE, Fong Y, Klimstra DS et al: Br J Surg 85:1068-1070, 1998.rrison LE, Fong Y, Klimstra DS et al: Br J Surg 85:1068-1070, 1998.mage JK, Donaghy A, Farrant JM et al: Gastroenterology 108:865-869, 1995.mage JK, Donaghy A, Farrant JM et al: Gastroenterology 108:865-869, 1995.
shima S, Asayama Y, Taguchi K et al: Mod Pathol 15:1181-1190, 2002shima S, Asayama Y, Taguchi K et al: Mod Pathol 15:1181-1190, 2002
Explorari paraclinice
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
48/91
Explorari paraclinice
Ecografie
Ecografia endovascular intracav: in tumorile cu evolutieposterioar, pentru a aprecia gradul de invazie al VCI
CT: mas intrahepatic omogen hipodens asociat uneoricu dilatarea cilor biliare intrahepatice
aspectul nu este tipic pentru colangiocarcinoame (poate fi ntlnit n alte tipuri de tumori maligne hepatice primaresau secundare)
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
49/91
Diagnostic diferential
Metastaze de adenocarcinom cu punct de plecare digestiv
Uneori este aproape imposibil de diferentiat chiar sipe baza examenului microscopic si a testelorimunohistochimice1,2,3
Unii autori l definesc ca adenocarcinom intrahepaticfr tumor primar extrahepatic detectabil2
In asemenea cazuri diagosticul final este stabilit dupexcluderea unei tumori primare
extrahepatice1,4
1. Popescu I, Ciurea S, Herlea V et al: Rom J Gastroenterol 8:15-23, 1999.
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
50/91
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
51/91
Tratament
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
52/91
1. Rezectia hepatic
Principala metoda terapeutica
Singura care si-a dovedit eficienta
Rata de rezecabilitate oscileaza ntre 40% si 74%
Cauze de inoperabilitate:invazia structurilor adiacente ficatului
adenopatia masiv n ganglionii hilari1
1. Cherqui D, Tantawi B, Alon R et al: Arch Surg 130:1073-1078, 1995.1. Cherqui D, Tantawi B, Alon R et al: Arch Surg 130:1073-1078, 1995.
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
53/91
Se pare c limfadenectomia efectuat de principiu nuinfluenteaz supravietuirea si nici rata recidivelor (majoritatea
recidivelor survin intrahepatic)
Exist autori care recomanda un abord chirurgical maiagresiv:
rezectii complexe, extinse la: vena cavinferioar1 organeleadiacente2
1 Nakagohri T, Konishi M, Inoue K et al J Hepatobiliary Pancreat Surg 7:599-602, 2000.2 Hui AM, Kawasaki S, Hashikura Y et al:. Hepatogastroenterology 44:813-816, 1997
R ti h ti CC l i
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
54/91
Rezectia hepatic n CC voluminoase
Este indicat rezectia in doi timpi1:
I timp: embolizarea/ligatura portal n teritoriul hepatic tu
al IIlea timp: rezectia hepatica
1. Popescu I, Ionescu M, Srbu-Boeti P et al: Chirurgia (Bucur) 97:459-470, 2002.1. Popescu I, Ionescu M, Srbu-Boeti P et al: Chirurgia (Bucur) 97:459-470, 2002.
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
55/91
Recidiva dup rezectia chirurgical
Recidiva survine la 46-61% dintre pacientii rezecati1,2
Mai frecvent in: forma proliferativtumori mai mari de 3 cm2
Au fost comunicate rezectii iterative2
O alternativ propus n tratamentul recidivelor este ablatia curadiofrecvent3
1. Weber SM, Jarnagin WR, Klimstra D et al: J Am Coll Surg 193:384-391, 2001.1. Weber SM, Jarnagin WR, Klimstra D et al: J Am Coll Surg 193:384-391, 2001.
2. Yamamoto M, Takasaki K, Otsubo T et al: J Hepatobiliary Pancreat Surg 8:154-157, 2001.2. Yamamoto M, Takasaki K, Otsubo T et al: J Hepatobiliary Pancreat Surg 8:154-157, 2001.3. Slakey DP: Am Surg 68:395-397, 2002.3. Slakey DP: Am Surg 68:395-397, 2002.
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
56/91
2. Transplantul hepatic
Indicatiile sunt controversate: tumori nerezecabile cu evolutielent
asocierea cirozei
asocierea bolii Caroli 1,2
Transplantul de la donator in viata constituie o solutie n cazuriselectionate1
1. Takatsuki M, Uemoto S, Inomata Y et al: J Hepatobiliary Pancreat Surg 8:284-286, 2001.1. Takatsuki M, Uemoto S, Inomata Y et al: J Hepatobiliary Pancreat Surg 8:284-286, 2001.
2. Goldstein RM, Stone M, Tillery GW et al: Am J Surg 166:768-772, 19932. Goldstein RM, Stone M, Tillery GW et al: Am J Surg 166:768-772, 1993
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
57/91
3. Radioterapia postoperatorie
Rezultatele sunt, n general, nesatisfctoare1,2
4. Chimioterapia
Eficient redus3,4
1. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA et al: Ann Surg 224:463-475, 1996.1. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA et al: Ann Surg 224:463-475, 1996.
2. Jan YY, Jeng LB, Hwang TL et al: Hepatogastroenterology 43:614-619, 1996.2. Jan YY, Jeng LB, Hwang TL et al: Hepatogastroenterology 43:614-619, 1996.
3. Carr BI, Flickinger JC, Lotze MT: Cholangiocarcinoma. n Principles & Practice of Oncology. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds.). Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia. 1997,3. Carr BI, Flickinger JC, Lotze MT: Cholangiocarcinoma. n Principles & Practice of Oncology. DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds.). Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia. 1997,
cap. 32 (Cancers of the Gastrointestinal tract -- Section 5: Hepatobiliary Cancers), 1119-1126.cap. 32 (Cancers of the Gastrointestinal tract -- Section 5: Hepatobiliary Cancers), 1119-1126.
4. Shimada M, Takenaka K, Kawahara N et al: Hepatogastroenterology 43:1159-1164, 1996.4. Shimada M, Takenaka K, Kawahara N et al: Hepatogastroenterology 43:1159-1164, 1996.
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
58/91
5. Alte modalitati terapeutice
Sunt in curs de evaluare1,2 :
Chimioterapia molecular (conversia genetic a
precursorilor unor substante activeterapeutic)
Terapia fotodinamic
Tamoxifenul (datorit actiunii sale de inhibitie a
cresterii tumorale via receptoriipentru estrogen)3
1. Wong Kee Song LM, Wang KK, Zinsmeister AR: Cancer 82:421-427, 1998.1. Wong Kee Song LM, Wang KK, Zinsmeister AR: Cancer 82:421-427, 1998.
2. Pederson LC, Buchsbaum DJ, Vickers SM et al: Cancer Res 57:4325-4332, 1997.2. Pederson LC, Buchsbaum DJ, Vickers SM et al: Cancer Res 57:4325-4332, 1997.
3. Sampson LK, Vickers SM, Ying W et al: Cancer Res 57:1743-1749, 1997.3. Sampson LK, Vickers SM, Ying W et al: Cancer Res 57:1743-1749, 1997.
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
59/91
Supravietuire
n mod obisnuit supravietuirea este relativ scurt
La bolnavii netratati supravietuirea nu depseste 4 luni
Durata medie a supravietuirii este de 15-28luni1,2
Tumorile descoperite ntmpltor (precoce) pot beneficia desupravietuire mai ndelungat3
1. Madariaga JR, Iwatsuki S, Todo S et al: Ann Surg 227:70-79, 1998.1. Madariaga JR, Iwatsuki S, Todo S et al: Ann Surg 227:70-79, 1998.
2. Kawarada Y, Yamagiwa K, Das BC: Am J Surg 183:679-685, 2002.2. Kawarada Y, Yamagiwa K, Das BC: Am J Surg 183:679-685, 2002.
3. Horie Y, Akamizu H, Nishimura Y et al: Hepatogastroenterology 42:506-509, 1995.3. Horie Y, Akamizu H, Nishimura Y et al: Hepatogastroenterology 42:506-509, 1995.
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
60/91
ALTE CANCERE PRIMARE ALEALTE CANCERE PRIMARE ALEFICATULUIFICATULUI
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
61/91
SarcomulSarcomul
etiologietiologiee: expunerea la clorura de vinil, precum i: expunerea la clorura de vinil, precum iadministrarea de Thorotrast (substan de contrastadministrarea de Thorotrast (substan de contrastfolosit n radiologie).folosit n radiologie).AngiosarcomulAngiosarcomulse caracterizeaz prin durata scurt a bolii, cuse caracterizeaz prin durata scurt a bolii, cuicter iicter i evolutieevolutie rapid progresiv.rapid progresiv.
HemangioendoteliomulHemangioendoteliomulinfantilinfantilapare la copiii sub 5 ani i esteapare la copiii sub 5 ani i esteasociat cu leziuni cutanate i insuficien cardiac datoratasociat cu leziuni cutanate i insuficien cardiac datoratunturilor arteriovenoase intratumorale.unturilor arteriovenoase intratumorale.Hemangioendoteliomul epitelioidHemangioendoteliomul epitelioid
LeiomiosarcomulLeiomiosarcomul
LimfomulLimfomul
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
62/91
TUMORILETUMORILE MALIGNEMALIGNEHEPATICE SECUNDAREHEPATICE SECUNDARE
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
63/91
Reprezint tipul cel mai comun de tumori hepaticeReprezint tipul cel mai comun de tumori hepaticemalignemalignePProporia ntreroporia ntre tumorile primare i cele secundaretumorile primare i cele secundareesteeste de 1/20de 1/20..ntre 25 i 50% dintre bolnavii care decedeaz prinntre 25 i 50% dintre bolnavii care decedeaz prin
cancer au metastaze hepatice icancer au metastaze hepatice i 50% din bolnavii cu50% din bolnavii cucancere gastro-intestinalecancere gastro-intestinale au metastaze hepatice laau metastaze hepatice lanecropsie.necropsie.MetastazareaMetastazarea la nivelul ficatului se produce cel maila nivelul ficatului se produce cel mai
frecvent pe cale venoas (sistemul port), dar ifrecvent pe cale venoas (sistemul port), dar ilimfatic, arterial sau chiar prin extensie direct.limfatic, arterial sau chiar prin extensie direct.n raport cun raport cu momentul diagnosticmomentul diagnosticriirii tumoriitumorii primarprimaree,,metastazele pot apreametastazele pot aprea sincronsincron (n acelai timp) sau(n acelai timp) sau
metacronmetacron (dup rezecia tumorii primare).(dup rezecia tumorii primare).
S li iSemne clinice
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
64/91
Semne cliniceSemne clinice
Simptomele comune:Simptomele comune:durerea, ascita, icterul, anorexiadurerea, ascita, icterul, anorexiai pierderea ponderal.i pierderea ponderal.
EExamenul obiectiv:xamenul obiectiv:hepatomegalie; icterul, ascita ihepatomegalie; icterul, ascita isemnele de hipertensiune portal se ntilnesc lasemnele de hipertensiune portal se ntilnesc la 25 33%25 33%din cazuri.din cazuri.
SSindromul endocrinindromul endocrin(flush cutanat, hipertensiune(flush cutanat, hipertensiunearterial, crampe abdominale i diaree)arterial, crampe abdominale i diaree) -- iin metastazele den metastazele detumoritumori carcinoidecarcinoide..
E amene paracliniceExamene paraclinice
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
65/91
Examene paracliniceExamene paraclinice
Fosfataza alcalinFosfataza alcalincrescut n majoritatea cazurilorcrescut n majoritatea cazurilor TransaminazeleTransaminazelepot fipot fi crescutecrescute
Alfa-fetoproteinaAlfa-fetoproteinaeste de obicei negativeste de obicei negativ
AAntigenul carcino-embrionarntigenul carcino-embrionar
un marker util pentru diagnosticun marker util pentru diagnostic
uutiltiln monitorizarea bolnavilor cu neoplasm de colon rezecatn monitorizarea bolnavilor cu neoplasm de colon rezecat
Ecografia abdominalaEcografia abdominala
uutiltiln monitorizarea bolnavilor neoplan monitorizarea bolnavilor neoplazicizici operatioperatiTomografia computerizat i rezonana magnetic nuclearTomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear
Relaii despre numrul i localizarea metastazelor, despreRelaii despre numrul i localizarea metastazelor, despreraporturile cu elementele bilio-vasculareraporturile cu elementele bilio-vasculare
TratamentTratament
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
66/91
TratamentTratamentRezectia chirurgicalaRezectia chirurgicala== ssingurul tratament care poateingurul tratament care poate crestecrestesemnificativ supravieuirea bolnavului.semnificativ supravieuirea bolnavului.
Rezultatele cele mai bune au fost obinute nRezultatele cele mai bune au fost obinute n metastazele demetastazele decancer colo-rectalcancer colo-rectal i dei de tumori endocrinetumori endocrine (carcinoid, gastrinom,(carcinoid, gastrinom,insulinom).insulinom).
Criteriile de operabilitateCriteriile de operabilitate sunt urmtoarele:sunt urmtoarele:
controlul leziunii primarecontrolul leziunii primareabsena altor determinri sistemice sau intraabdominaleabsena altor determinri sistemice sau intraabdominaleo stare general acceptabil a pacientuluio stare general acceptabil a pacientuluitopografia leziunilor permite o rezecie parial a ficatului (leziuniletopografia leziunilor permite o rezecie parial a ficatului (leziunilediseminate n tot ficatul fac imposibil orice tentativ de rezecie).diseminate n tot ficatul fac imposibil orice tentativ de rezecie).In metastazele hepaticeIn metastazele hepatice recidivaterecidivatese pot practica hepatectomiise pot practica hepatectomiiiterativeiterativecu supravieuire semnificativ mai bun dectcu supravieuire semnificativ mai bun dect in absentain absentatratamentului chirurgicaltratamentului chirurgical..
ChimioterapiaChimioterapia
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
67/91
METASTAZELE HEPATICEMETASTAZELE HEPATICE
ALE CANCERULUIALE CANCERULUICOLORECTALCOLORECTAL
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
68/91
EpidemiologieEpidemiologie
Cancerul colorectal locul patru ntreCancerul colorectal locul patru ntrecancerele adultuluicancerele adultului
A doua cauz de deces prin cancerA doua cauz de deces prin cancer1,21,2
50-66% dezvolt MHCR50-66% dezvolt MHCR33
16-25% MHCR sincrone16-25% MHCR sincrone4,54,5
30-40% MHCR metacrone30-40% MHCR metacrone66
mal A, Ward E, Hao Y, Thun M. in JAMA 2005; 294(10):1255-1259mal A, Murray T, Ward E et al. in CA Cancer J Clin 2005; 55(1):10-30Loughlin JM, Jensen EH, Malafa M. in Cancer Control 2006; 13(1):32-41ngtsson G, Carlsson G, Hafstrom L, Jonsson PE. in Am J Surg 1981; 141(5):586-589ngmark S, Hafstrom L. in Cancer 1969; 23(1):198-202
Millan DC, McArdle CS. in Surg Oncol 2007; 16(1):3-5
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
69/91
DiagnosticDiagnostic
Ecografie abdominalEcografie abdominal StandardStandard Cu contrast i.v.Cu contrast i.v.
Intraoperator cea mai mare sensibilitateIntraoperator cea mai mare sensibilitate
(95%)(95%)
i specificitatei specificitate11
Tomografie computerizatTomografie computerizat Cu contrast i.v. sensibilitate 80-90%Cu contrast i.v. sensibilitate 80-90%22
Angio-TC sensibilitate superioarAngio-TC sensibilitate superioar VolumetrieVolumetrie Controlul eficienei metodelor ablativeControlul eficienei metodelor ablative
erl J, Scheuba C, Imhof M et al. in World J Surg 2002; 26(5):550-554
idt J, Strotzer M, Fraunhofer S et al. in. World J Surg 2000; 24(1):43-47.
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
70/91
Rezonan magneticRezonan magnetic11 Cu contrast i.v. sensibilitate 90%Cu contrast i.v. sensibilitate 90% Decelarea metastazelor extrahepaticeDecelarea metastazelor extrahepatice
Sensibilitate superioar TCSensibilitate superioar TC
FDG-PET/CTFDG-PET/CT Pentru MHCR, sensibilitate 94%Pentru MHCR, sensibilitate 94%22
Metastazele extrahepaticeMetastazele extrahepatice
Cea mai mare sensibilitateCea mai mare sensibilitate Risc deRisc de suprastadializaresuprastadializare
(rezultate FALS-POZITIVE!!!)(rezultate FALS-POZITIVE!!!)
T1
T2
1. Kamel IR, Bluemke DA. in Radiol Clin North Am 2003; 41(1):51-65.
2. Arulampalam TH, Francis DL, Visvikis D et al. in Eur J Surg Oncol 2004;-
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
71/91
Tratament - MULTIMODALTratament - MULTIMODAL
RezecRezecia hepaticia hepatic Terapiile ablativeTerapiile ablative
LaparotomieLaparotomie LaparoscopieLaparoscopie
PercutanatPercutanat Agenii chimioterapiciAgenii chimioterapici (Oxaliplatin(Oxaliplatin,, Irinotecan)Irinotecan) Anticorpii monoclonaliAnticorpii monoclonali (Bevacizumab(Bevacizumab,, Cetuximab)Cetuximab) Radioterapie radioembolizareRadioterapie radioembolizare
Radiologia intervenionalRadiologia intervenional ((embolizarea portalembolizarea portal))
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
72/91
Rezecia hepaticRezecia hepatic
Tratamentul de elecie al MHCRTratamentul de elecie al MHCR
Supravieuirea la 5 aniSupravieuirea la 5 ani: > 25%: > 25%
Rata rezecabilitRata rezecabilitii sczutii sczut (15-(15-
24%)24%)
Definiia rezecabilitiiDefiniia rezecabilitii
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
73/91
Definiia rezecabilitiiDefiniia rezecabilitii n trecutn trecut:: rezecabilitatearezecabilitatea ce se ndeprteazce se ndeprteaz
Indicatii:Indicatii:
Mai puin deMai puin de 4 metasta4 metastazeze Diametrul maxim mai mic deDiametrul maxim mai mic de 5 cm5 cm Absena metastazelor extrahepaticeAbsena metastazelor extrahepatice
n prezentn prezent:: rezecabilitatearezecabilitatea
ce rmnece rmne
Indicatie trebuie prezervatIndicatie trebuie prezervat
cel putin 25-30% din volumul hepaticcel putin 25-30% din volumul hepatic
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
74/91
88
12
77
23
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1989* 2004**
Rezecabile
Nerezecabile
Pot fi
amelioraterezultatele?
Pot devenirezecabile?
* Steele G J, RavikumarT S in Ann Surg, 210: 127-38; 1989
** Adam R, Delvart V, Pascal G et al. in Ann Surg, 240: 644-58; 2004
Supravieuirea 5 ani25 50%
Supravieuirea 5 ani< 5%
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
75/91
MHCR INIIALMHCR INIIAL
REZECABILEREZECABILE
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
76/91
1.1. Factori de prognosticFactori de prognostic
2.2. Momentul rezecMomentul rezeciei hepatice iei hepatice MHCR sincroneMHCR sincrone
3.3. Rezecia MHCR recidivateRezecia MHCR recidivate
Identificarea unor factoriIdentificarea unor factori
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
77/91
de prognostic nefavorabilde prognostic nefavorabil
nu contraindica rezectianu contraindica rezectiahepaticahepaticadardar
Trebuie asociat unTrebuie asociat untratament (neo)adjuvanttratament (neo)adjuvantagresiv care saagresiv care sa ameliorameliorezeezesupravieuirea pacienilorsupravieuirea pacienilorcu factori de prognosticcu factori de prognostic
nefavorabilnefavorabil
Numrul MHCRNumrul MHCR
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
78/91
Numrul MHCRNumrul MHCR
Pacienii cu MHCR multiplePacienii cu MHCR multiple prezint unprezint unrisc crescut de metastaze oculterisc crescut de metastaze oculte i dei derecidiv postrezecie hepaticrecidiv postrezecie hepatic11,2,3,2,3
La aceti pacieni,La aceti pacieni,chimioterapiachimioterapianeoadjuvant a fost asociat cuneoadjuvant a fost asociat cu
ameliorarea supravieuiriiameliorarea supravieuirii ((i cui cuhepatectomii mai puin extinsehepatectomii mai puin extinse)),,comparativ cu cei crora li s-a efectuatcomparativ cu cei crora li s-a efectuat
hepatectomia imediathepatectomia imediat ((pp==0 039)0 039)44R. Pascal G. Castaing D. Azoulay D. Delvart V. Paule B. Levi F. Bismuth H. in Ann Surg; 240: 10521064. 2004awa M, Makuuchi M, Torzilli G et al. in Ann Surg; 231(4): 487-99, 2000
inger B, Guiguet M, Vaillant J C et al. in Cancer; 77(7): 1254-62, 1996a K. Adam R. Shimada H. Azoulay D. Levi F. Bismuth H. in Br J Surg; 90(8):963-969. 2003
Metastazele extrahepaticeMetastaze e extra epat ceii
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
79/91
ppsincronesincrone
Chirurgia trebuie luat n considerareChirurgia trebuie luat n considerarenumai atunci cnd este posibil rezecianumai atunci cnd este posibil rezecia
complet a tuturor localizrilorcomplet a tuturor localizrilor neoplaziceneoplazice
i ar trebui combinat cu chimioterapiai ar trebui combinat cu chimioterapia
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
80/91
1.1. Factori de prognosticFactori de prognostic
2.2. Momentul rezecMomentul rezeciei hepatice iei hepatice MHCR sincroneMHCR sincrone
3.3. Rezecia MHCR recidivateRezecia MHCR recidivate
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
81/91
a.a. Rezecia simultanRezecia simultan
b.b. Rezecia amnatRezecia amnat?
MHCR sincroneMHCR sincrone
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
82/91
1. Jaeck D et al. in Ann Chir. 50: 507-16; 19962. Elias D et al. in Am J Surg. 169: 254-60; 19953. De Santibanes EJ et al. Am. Coll. Surg. 195:196-202; 2002
4. Weber J C. Bachellier P. Oussoultzoglou E. Jaeck D in Br J Surg; 90(8):956-62. 2003
le morbiditii, mortalitii i supravieobinute prin rezecia simultan sunt
re celor nregistrate prin rezecie amn
AvantajeAvantajele rezectieile rezectiei
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
83/91
AvantajeAvantajele rezectieile rezectieisimultanesimultane
Confortul pacientuluiConfortul pacientului11
Evita doua interventii chirurgicaleEvita doua interventii chirurgicale Evita doua anestezii generaleEvita doua anestezii generale
Evit progresia MHCR laEvit progresia MHCR lanerezecabilitatenerezecabilitate22
1. Weber J C. Bachellier P. Oussoultzoglou E. Jaeck D in Br J Surg; 90(8): 956-62. 20032. Elias D in Ann Chir. 44: 699-704 1990
Calea de abordCalea de abord
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
84/91
Calea de abordCalea de abord Chirurgie deschisChirurgie deschis
Tumori de colon dreptTumori de colon drept Incizie subcostal bilateralIncizie subcostal bilateral
sausau Incizie median branat subcostal dreptIncizie median branat subcostal drept
Tumori de colon stng/rectTumori de colon stng/rect Incizie median branat subcostal dreptIncizie median branat subcostal drept
Chirurgie laparoscopic/roboticChirurgie laparoscopic/robotic
Rezecia colorectal laparoscopicRezecia colorectal laparoscopic Rezecia hepatic incizie subcostal dreaptRezecia hepatic incizie subcostal dreaptsausau
Rezecia colorectal i hepatic laparoscopicRezecia colorectal i hepatic laparoscopic
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
85/91
1.1. Factori de prognosticFactori de prognostic
2.2. Momentul rezecMomentul rezeciei hepatice iei hepatice MHCR sincroneMHCR sincrone
3.3. Rezecia MHCR recidivateRezecia MHCR recidivate
Rata recidivei hepaticeRata recidivei hepatice: 60 70%: 60 70%11,,22
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
86/91
pp
Majoritatea recidivelor se produc n primii 2-3Majoritatea recidivelor se produc n primii 2-3ani dup rezecia hepaticani dup rezecia hepatic33,,44
TratamentTratament Rezecia hepatic iterativRezecia hepatic iterativ::
Singurul tratament potenial curativSingurul tratament potenial curativTehnicTehnic mai dificilmai dificilaa55
Rata rezecabilitiiRata rezecabilitii6,76,7 10 10-15-15%% Supravietuire similara celei obtinuta dupa prima rezectieSupravietuire similara celei obtinuta dupa prima rezectie
hepatica (da ceasul biologic inapoi)hepatica (da ceasul biologic inapoi)
Tratament ablativTratament ablativ cand nu poate fi efectuata cand nu poate fi efectuatarezectie R0rezectie R0
1. Taylor I. Mullee MA. Campbell MJ in Br J Surg: 77(5):499-501; 19902. Topal B. Kaufman L. Aerts R et al. in Eur J Surg Oncol: 29(3):248-253; 2003
3. Heslin MJ. Medina-Franco H. Parker M et al. in Arch Surg: 136(3):318-323;2001
5. Popescu I. Ciurea S. Brasoveanu V et al. in Chirurgia(Bucur ):
93:87-96; 19986. Zacharias T. Jaeck D et al Ann Surg; 240(5): 858-65.
1010 2004 (32004 (3 l i d i i MHCl i d i i MHC))M G, m, 62M G, m, 62 aniani
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
87/91
10.10. 2004 (32004 (3 luni dup rezecia unei MHCluni dup rezecia unei MHC))etastaz hepatic recidivat etastaz hepatic recidivat segmentsegmentulul 77
1.1. 20042004
Ablaie prinAblaie prinradiofrecvenradiofrecven
((abord percutanatabord percutanat))
2.2. 2004 2004 03.03. 20052005FOLFOX 4FOLFOX 4 44 i l ii l i
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
88/91
04.04. 20062006(21(21 de luni dup rezecia hepaticde luni dup rezecia hepatic, 18, 18 luni dupluni dup RFA)RFA)
Metastaze hepatice recidivate
egmentul 8 (2 cm)
Segmentul 4 (3,5 cm)
FOLFOX 4FOLFOX 4 44 cicluricicluri
05.05. 2006 2006 06.06. 20062006
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
89/91
ChChimioterapieimioterapie: FOLFOX 4 + Avastin: FOLFOX 4 + Avastin 4 4
cicluricicluri0606.. 20062006
Segmentul 8 (1 cm)egmentul 4 (2,5 cm)
Rspuns parial
07.07. 20062006
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
90/91
Metastazectomii segmentele 4, 7 i 8Metastazectomii segmentele 4, 7 i 8
Segmentul 4 (2,5 cm)Adenocarcinom
moderatdifereniat (G2)
Segmentul 7 (tratat prin RFA)Parenchim hepatic cu hialinizare
extensiv a spaiilor intralobulare.
Steatoz macro i microvezicularcu predominan perivenular iinfiltrat limfoplasmocitar moderat
al spaiilor portale.Segmentul 8 (1,5 cm)
Adenocarcinom moderat
difereniat (G2)
8/7/2019 10Tumori Maligne Hep
91/91
Recommended