20090306 rayet detresses respiratoires nr · dysphagie intense, stase salivaire, refus du biberon...

DETRESSES DETRESSES RESPIRATOIRES DU NRRESPIRATOIRES DU NR

Docteur Isabelle RAYETRéanimation Pédiatrique

RESPIRATOIRES DU NRRESPIRATOIRES DU NR

définitionsdéfinitions

►►Une dyspnée apparaît chaque fois qu’il y a Une dyspnée apparaît chaque fois qu’il y a inadéquation entre les besoins ventilatoires inadéquation entre les besoins ventilatoires et la possibilité de les assureret la possibilité de les assurer

►►DR : dyspnées aigües ou subaigües DR : dyspnées aigües ou subaigües d’origine respiratoired’origine respiratoire

PLANPLAN

►►Reconnaître la DRReconnaître la DR►► Localiser l’origine de la DRLocaliser l’origine de la DR►►Apprécier la gravité, PEC immédiateApprécier la gravité, PEC immédiate►► Les pathologies à évoquerLes pathologies à évoquer►► Les pathologies à évoquerLes pathologies à évoquer

�� Au niveau laryngéAu niveau laryngé�� Au niveau trachéalAu niveau trachéal�� bronchique et bronchiolairebronchique et bronchiolaire�� alvéoloalvéolo--interstitiellesinterstitielles�� pleuralespleurales�� neuroneuro--musculairemusculaire

Reconnaître la DRReconnaître la DR

►►Inspection:Inspection:�� rythme respiratoire et temps modifiérythme respiratoire et temps modifié�� signes de rétraction, de luttesignes de rétraction, de lutte�� toux présente ou non, sèche ou grassetoux présente ou non, sèche ou grasse�� toux présente ou non, sèche ou grassetoux présente ou non, sèche ou grasse�� bruits audibles spontanément sans bruits audibles spontanément sans

stéthoscopestéthoscope�� ballonnement abdominal fréquent chez le NRballonnement abdominal fréquent chez le NR�� colorationcoloration�� comportement généralcomportement général�� état de conscienceétat de conscience

Rythme respiratoireRythme respiratoire

►►Augmenté ou diminuéAugmenté ou diminué►►Quel temps du cycle est concerné?Quel temps du cycle est concerné?

�� Temps inspiratoire: origine laryngée probableTemps inspiratoire: origine laryngée probable�� Les 2 temps: origine trachéale probableLes 2 temps: origine trachéale probable�� Les 2 temps: origine trachéale probableLes 2 temps: origine trachéale probable�� Temps expiratoire: origine bronchique ou Temps expiratoire: origine bronchique ou

bronchiolairebronchiolaire

Reconnaître la DRReconnaître la DR

►►Inspection:Inspection:�� rythme respiratoire et temps modifiérythme respiratoire et temps modifié�� signes de rétraction, de luttesignes de rétraction, de lutte�� toux présente ou non, sèche ou grassetoux présente ou non, sèche ou grasse�� toux présente ou non, sèche ou grassetoux présente ou non, sèche ou grasse�� bruits audibles spontanément sans stéthoscopebruits audibles spontanément sans stéthoscope�� ballonnement abdominal fréquent chez le NRballonnement abdominal fréquent chez le NR�� colorationcoloration�� comportement généralcomportement général�� état de conscienceétat de conscience

►►Battement des ailes du nezBattement des ailes du nez►►tirage: sustirage: sus--claviculaire, susclaviculaire, sus--sternal, soussternal, sous--

sternal, intercostal, soussternal, intercostal, sous--costalcostal

Signe de rétraction, de lutteSigne de rétraction, de lutte

sternal, intercostal, soussternal, intercostal, sous--costalcostal►►asynchronisme thoracoasynchronisme thoraco--abdominalabdominal►►GeignementGeignement

Reconnaître la DRReconnaître la DR

►►Inspection:Inspection:�� rythme respiratoirerythme respiratoire�� signes de rétraction, de luttesignes de rétraction, de lutte�� toux présente ou non, sèche ou grassetoux présente ou non, sèche ou grasse�� toux présente ou non, sèche ou grassetoux présente ou non, sèche ou grasse�� bruits audibles spontanément sans bruits audibles spontanément sans

stéthoscope, stéthoscope, �� ballonnement abdominal fréquent chez le NRballonnement abdominal fréquent chez le NR�� colorationcoloration�� comportement généralcomportement général�� état de conscienceétat de conscience

Bruits audiblesBruits audibles

►►StridorStridor►►wheezingwheezing►►wheezingwheezing►►toux rauque, aboyante ou sèchetoux rauque, aboyante ou sèche

Reconnaître la DRReconnaître la DR

►►Inspection:Inspection:�� rythme respiratoirerythme respiratoire�� signes de rétraction, de luttesignes de rétraction, de lutte

toux présente ou non, sèche ou grassetoux présente ou non, sèche ou grasse�� toux présente ou non, sèche ou grassetoux présente ou non, sèche ou grasse�� bruits audibles spontanément sans stéthoscopebruits audibles spontanément sans stéthoscope�� ballonnement abdominal fréquent chez le NR ballonnement abdominal fréquent chez le NR �� colorationcoloration�� comportement généralcomportement général�� état de conscienceétat de conscience

Reconnaître la DRReconnaître la DR

►►Interrogatoire: outre les ATCD Interrogatoire: outre les ATCD �� Début brutal ou progressifDébut brutal ou progressif�� Depuis quand ?Depuis quand ?

Voix normale ou nonVoix normale ou non�� Voix normale ou nonVoix normale ou non�� toux ?toux ?�� Fièvre ?Fièvre ?�� Alimentation conservée?Alimentation conservée?�� Douleur…Douleur…

Identifier les étiologieIdentifier les étiologie

Synthèse dSynthèse d ’un ensemble d’un ensemble d ’arguments’arguments►► interrogatoireinterrogatoire►► examen cliniqueexamen clinique

�� Inspection +++Inspection +++�� Inspection +++Inspection +++�� auscultationauscultation�� palpation : emphysème souspalpation : emphysème sous--cutané (cou, thorax)cutané (cou, thorax)�� examen généralexamen général

►► examen radiologique parfoisexamen radiologique parfois►► examens biologiques parfoisexamens biologiques parfois

L’origine de la DRL’origine de la DR

►►DR laryngéesDR laryngées►►DR par obstacle trachéalDR par obstacle trachéal►►DR par obstacle bronchiolaireDR par obstacle bronchiolaire►►DR par lésion alvéoloDR par lésion alvéolo--interstitielleinterstitielle►►DR par lésion alvéoloDR par lésion alvéolo--interstitielleinterstitielle►►DR par Épanchement pleural DR par Épanchement pleural ►►DR par faiblesse musculaireDR par faiblesse musculaire

DR laryngéesDR laryngées

►►StridorStridor►►voie +/voie +/-- modifiéemodifiée►►tirage sustirage sus--costal et suscostal et sus--sternal sternal ►►tirage sustirage sus--costal et suscostal et sus--sternal sternal

prédominantprédominant►►toux rauque associéetoux rauque associée►►la dyspnée est inspiratoirela dyspnée est inspiratoire

DR par obstacle trachéalDR par obstacle trachéal

►►la dyspnée est aux 2 temps avec la la dyspnée est aux 2 temps avec la composante inspiratoire prédominantecomposante inspiratoire prédominanteTirage susTirage sus--sternal prédominantsternal prédominant►►Tirage susTirage sus--sternal prédominantsternal prédominant

►►wheezing aux 2 tempswheezing aux 2 temps►►toux aboyantetoux aboyante

Dyspnée par obstacle Dyspnée par obstacle bronchiolairebronchiolaire

►►Syndrome obstructif expiratoire (SOE)Syndrome obstructif expiratoire (SOE)�� bradypnée expiratoire, mais chez le petit NR ce bradypnée expiratoire, mais chez le petit NR ce

peut être une polypnéepeut être une polypnée�� respiration «respiration « pousséepoussée »»�� wheezing expiratoire parfoiswheezing expiratoire parfois�� râles expiratoires: sibilants, piaulants, parfois râles expiratoires: sibilants, piaulants, parfois

bulleuxbulleux�� distension thoraciquedistension thoracique

Dyspnée par atteinte Dyspnée par atteinte alvéoloalvéolo--interstitielleinterstitielle

►►Dyspnée inspiratoire avec tirage prédominant au Dyspnée inspiratoire avec tirage prédominant au thoraxthorax

►► polypnéepolypnée►► râles crépitants plus ou moins humidesrâles crépitants plus ou moins humides►► râles crépitants plus ou moins humidesrâles crépitants plus ou moins humides►► dans les atteintes interstitielles pures:dans les atteintes interstitielles pures:

�� polypnée superficielle sans tiragepolypnée superficielle sans tirage�� auscultation normaleauscultation normale

►► cyanose précoce aggravée par le moindre effort cyanose précoce aggravée par le moindre effort

évident si épanchement liquidien abondantévident si épanchement liquidien abondant�� bombement thoracique, bombement thoracique, �� ampliations thoraciquesampliations thoraciques�� abolitions des vibrations localesabolitions des vibrations locales�� matité à la percussionmatité à la percussion

DR par épanchement pleuralDR par épanchement pleural

�� auscultation: abolition du murmure vésiculaire, auscultation: abolition du murmure vésiculaire, souffle pleural doux lointain et expiratoire à la limite souffle pleural doux lointain et expiratoire à la limite de lde l ’épanchement’épanchement

�� signes en rapport avec un foyer pulmonaire soussignes en rapport avec un foyer pulmonaire sous--jacentjacent

Si épanchement aérien: PNOSi épanchement aérien: PNO�� Hypersonore à la percussionHypersonore à la percussion

DR par faiblesse musculaireDR par faiblesse musculaire

►►Installation progressiveInstallation progressive►►Peut se révéler brutalement par une Peut se révéler brutalement par une

complication parenchymateuse aigüecomplication parenchymateuse aigüecomplication parenchymateuse aigüecomplication parenchymateuse aigüe►►Piège si mode de révélation du problème Piège si mode de révélation du problème

neuroneuro--musculairemusculaire

Mise en condition du maladeMise en condition du malade

►►Installer dans la position de meilleur Installer dans la position de meilleur confortconfort

►►assurer liberté des VASassurer liberté des VASvidanger lvidanger l ’estomac si distension ’estomac si distension ►►vidanger lvidanger l ’estomac si distension ’estomac si distension abdominaleabdominale

►►réduire les agressions au strict nécessaireréduire les agressions au strict nécessaire►►monitoring avec la Sp02monitoring avec la Sp02►►Oxygène si Sp02 < 90%Oxygène si Sp02 < 90%

oxygénothérapieoxygénothérapie

►►Mélange Air + O2: Sac ou Hood pour mesurer la Mélange Air + O2: Sac ou Hood pour mesurer la FiO2 nécessaire pour avoir SpO2 > 90%, facteur FiO2 nécessaire pour avoir SpO2 > 90%, facteur dd ’appréciation de la gravité’appréciation de la gravité

►► lunettes mieux tolérées parfois (faible débit)lunettes mieux tolérées parfois (faible débit)►► lunettes mieux tolérées parfois (faible débit)lunettes mieux tolérées parfois (faible débit)►► dans les 2 cas humidifier (réchauffer) le gazdans les 2 cas humidifier (réchauffer) le gaz

L ’oxygène ne traite que l ’hypoxie, n ’a pas d ’action sur la détresse respiratoirepas d ’oxygène si pas de désaturation

0,1 l/mn

débimètre à faible débithumidification

Et la gazométrie ?Et la gazométrie ?

►►La gravité dLa gravité d ’une DR est appréciée par ’une DR est appréciée par ll ’examen clinique:’examen clinique:�� tachycardie, HTA, tachycardie, HTA, �� tachycardie, HTA, tachycardie, HTA, �� sueurs, pâleur, troubles de consciencesueurs, pâleur, troubles de conscience�� Bradypnées, pauses Bradypnées, pauses

►►ll ’hypoxie est confirmée par la SpO2’hypoxie est confirmée par la SpO2►►la gazométrie sert essentiellement à la gazométrie sert essentiellement à

adapter une ventilation artificielleadapter une ventilation artificielle

PATHOLOGIE DES VOIES PATHOLOGIE DES VOIES PATHOLOGIE DES VOIES PATHOLOGIE DES VOIES AERIENNES SUPÉRIEURES: AERIENNES SUPÉRIEURES: larynx, trachéelarynx, trachée

Dyspnées laryngées

voies respiratoires

épiglottevestibule

glotte

Sous-glotte

trachée

plan glottique

épiglotte

orifice glottiqueentre les 2 CV

base de la langue

replis ary-épiglottiques

aryténoïdes

étroitesse de la filière laryngée

avant 1 an, un œdème de 1mm réduit la lumière de 50%

Larynx NR Larynx adulte

reconnaître l ’origine laryngée

• bradypnée inspiratoire• tirage sus-sternal, sus-claviculaire et thoracique• tirage sus-sternal, sus-claviculaire et thoracique• bruit laryngé inspiratoire = STRIDOR• modification de la voix et de la toux inconstante

la séméiologie varie avec l ’âge

les étiologies

• enfants > 6 mois:

Elles varient avec l ’âge

• enfants > 6 mois: laryngite sous-glottiqueépiglottite

• enfants < 6mois:malformations

laryngite aiguë souslaryngite aiguë sous--glottiqueglottique

La sousLa sous--glotte est la région juste sous les CVglotte est la région juste sous les CV

la laryngite est due à une infection viralela laryngite est due à une infection viralela laryngite est due à une infection viralela laryngite est due à une infection viraleresponsable dresponsable d ’un œdème de cette région’un œdème de cette région

cet œdème va engendrer une gène respiratoirecet œdème va engendrer une gène respiratoire

laryngite aiguë sous-glottique

début progressif, souvent nocturneau décours d ’une infection ORL

fièvre modéréefièvre modéréetirage, stridor, toux rauquele plus souvent bien toléré, mais une vraie DR peutexister

traitement

les formes mineures sans véritables gène respiratoireévoluent spontanément favorablement en quelques heures

il est conseillé d ’humidifier la pièce où se trouvel ’enfant

on parle de laryngite striduleuse

traitement

dans les formes avec DRdans les formes avec DRles aérosols d ’adrénaline permettent uneamélioration spectaculaire en quelques minutesau prix d ’une tachycardie modérée transitoirebien tolérée

ADRENALINE: soluté injectable 1mg/mlnébuliser 5 ml (soit 5 mg)

des corticoïdes doivent être administrés justeaprès la nébulisation pour éviter la récidive de l ’œdème

SOLUPRED 2 mg/kg per os

traitement

SOLUPRED 2 mg/kg per osà poursuivre 48 h à domicile

surveillance 2 heures, � retour à domicile, si pas de récidive de la dyspnée� Hospitalisation si récidive ou pas d’amélioration

l ’épiglottite

l ’épiglottite

infection microbienne à hemophilus influenzae formant des micro-abcès dans l ’épiglotte

responsable d ’un œdème sus-glottique majeurresponsable d ’un œdème sus-glottique majeurcréant un obstacle au passage de l ’air majoréen position déclive

infection en voie de disparition car prévenuepar le vaccin anti-hémophilus

l ’épiglottite

début brutal, fièvre élevée à 39°dysphagie intense, stase salivaire, refus du biberonprotrusion de la languedyspnée laryngée, voie étouffée mais toux clairedyspnée laryngée, voie étouffée mais toux clairepréfère la position assise

le diagnostic est évoqué, l ’enfant est installé enréanimation pour intubation qui permettra de confirmerce diagnostic et d ’éliminer une autre cause(trachéite bactérienne, CE…)

traitement

intubation naso ou oro-trachéalepar un opérateur entraîné, au calmeextubation possible en 2 à 3 jours

antibiotiquesC3G pendant 8 jours

chez le NR de moins de 6 mois

• Une « laryngite » est tout à fait inhabituelle dans cette tranche d ’age• on peut toujours faire le traitement habituel, mais envisager dès que possible une endoscopie• l ’endoscopie qui peut se faire par fibroscopie (tube de 2 mm) sous simple anesthésie locale

angiome sous-glottique

Kystes laryngés

le stridor congénital

laryngomalacie

collapsus plus ou moins complet des structures sus-glottique à l ’inspirationsus-glottique à l ’inspiration

fermeture du vestibule

le vestibule laryngéle vestibule laryngé

�� épliglotte en avantépliglotte en avant�� les aryténoïdes en arrièreles aryténoïdes en arrière�� les replis aryles replis ary--épiglottiquesépiglottiques�� les replis aryles replis ary--épiglottiquesépiglottiques

�� les bandes ventriculairesles bandes ventriculaires

stridor congénitalstridor congénital

�� hyperlaxitéhyperlaxité desdes structuresstructures dudu larynxlarynx�� affaissementaffaissement dudu vestibulevestibule àà l'intérieurl'intérieur dede lala glotteglotte

lorslors dede l'inspirationl'inspirationlorslors dede l'inspirationl'inspiration�� vibrationvibration desdes structuresstructures �� bruitbruit�� occlusionocclusion dudu vestibulevestibule �� dyspnéedyspnée�� favoriséefavorisée parpar lala briévetébriéveté desdes replisreplis

aryépiglottiquesaryépiglottiques

stridor congénital isoléstridor congénital isolé

�� fréquent : environ 1/20fréquent : environ 1/20�� révélation précoce (1ère semaine)révélation précoce (1ère semaine)�� tonalité variable ; intermittenttonalité variable ; intermittent�� tonalité variable ; intermittenttonalité variable ; intermittent�� intensifié à l'effort ou au sommeilintensifié à l'effort ou au sommeil�� Voie normale, les CV sont respectéesVoie normale, les CV sont respectées�� reflux parfois associéreflux parfois associé�� s'aggrave au cours des 4 à 5 premiers mois, s'aggrave au cours des 4 à 5 premiers mois,

disparaît avant 2 ans. disparaît avant 2 ans.

stridor congénital sévèrestridor congénital sévère

�� beaucoup plus rarebeaucoup plus rare�� dyspnée inspiratoire avec tiragedyspnée inspiratoire avec tirage�� difficultés alimentairesdifficultés alimentaires�� difficultés alimentairesdifficultés alimentaires�� troubles du sommeiltroubles du sommeil�� mauvaise prise de poidsmauvaise prise de poids�� reflux persistant malgré traitement reflux persistant malgré traitement �� hypoxie chronique nocturnehypoxie chronique nocturne

laryngomalacielaryngomalacie

EXPIRATION INSPIRATION

le traitement des formes gravesle traitement des formes graves

�� ConservateurConservateur:: antireflux,antireflux, AEAE gastrique,gastrique, OO22

�� TrachéotomieTrachéotomie�� LARYNGOPLASTIELARYNGOPLASTIE ::

proposéeproposée dèsdès 18891889 parpar VARIOTVARIOTproposéeproposée dèsdès 18891889 parpar VARIOTVARIOTréaliséeréalisée dèsdès 19281928 parpar HASSLINGERHASSLINGERcodifiéecodifiée etet pratiquéepratiquée àà traverstravers lele mondemonde depuisdepuis leslesannéesannées 8080,, actuellementactuellement réaliséeréalisée auau LaserLaser

Dyspnées Trachéales

Les signes évocateursLes signes évocateurs

►► Dyspnée aux deux tempsDyspnée aux deux temps►► Toux rauque, aboyante, caverneuse, Toux rauque, aboyante, caverneuse, voix clairevoix claire►► Intérêt de la radio de thoraxIntérêt de la radio de thorax►► Intérêt de la radio de thoraxIntérêt de la radio de thorax

�� Aspect de la trachéeAspect de la trachée�� Localisation de l’arc aortique (dte: double arc)Localisation de l’arc aortique (dte: double arc)�� ADNo médiastinaleADNo médiastinale�� Médiastin large (lymphome)Médiastin large (lymphome)

Trachéite bactérienneTrachéite bactérienne

►►Tranche d’âge large: 3 semainesTranche d’âge large: 3 semaines-- 17 ans17 ans►► Étiologie : infection bactérienne à SA, HIÉtiologie : infection bactérienne à SA, HI

Début progressif, tableau de «Début progressif, tableau de « laryngitelaryngite » durant » durant ►►Début progressif, tableau de «Début progressif, tableau de « laryngitelaryngite » durant » durant 24 à 48h24 à 48h

►►Aggravation avec Fièvre élevée, EG altéréAggravation avec Fièvre élevée, EG altéré►►Dyspnée inspiratoire puis aux 2 temps (atteinte Dyspnée inspiratoire puis aux 2 temps (atteinte

trachéale)trachéale)

Trachéite bactérienneTrachéite bactérienne

►►Tableau de «Laryngite» résistante aux TTT Tableau de «Laryngite» résistante aux TTT habituelshabituels

►►Aggravation de la dyspnée à la toux Aggravation de la dyspnée à la toux (mobilisation fausses membranes)(mobilisation fausses membranes)(mobilisation fausses membranes)(mobilisation fausses membranes)

►►Hospitalisation en USI, Hospitalisation en USI, ►►diagnostic par fibroscopiediagnostic par fibroscopie►►Intubation souvent nécessaireIntubation souvent nécessaire►►ATB: C3G + aminosideATB: C3G + aminoside

Corps étrangerCorps étranger

►► Enfant > 6 mois, 90% avant 5 ansEnfant > 6 mois, 90% avant 5 ans

►► Pic entre 12Pic entre 12--24 mois24 mois►► Pic entre 12Pic entre 12--24 mois24 mois

►► Évoqué SYSTÉMATIQUEMENT devant toute dyspnée Évoqué SYSTÉMATIQUEMENT devant toute dyspnée

aiguë brutale, chez un enfant florideaiguë brutale, chez un enfant floride

►► Syndrome de pénétrationSyndrome de pénétration: épisode asphyxique aiguë, : épisode asphyxique aiguë,

accès de toux, cyanose, dyspnée laryngée, dysphonieaccès de toux, cyanose, dyspnée laryngée, dysphonie

Corps étrangers des VACorps étrangers des VA

►►88% de CE sont alimentaires88% de CE sont alimentaires►►localisation:localisation:

�� laryngolaryngo--trachéale: 10% trachéale: 10% �� DR immédiateDR immédiate�� laryngolaryngo--trachéale: 10% trachéale: 10% �� DR immédiateDR immédiate�� bronchique: 90% des cas, autant des 2 bronchique: 90% des cas, autant des 2

côtéscôtés�� risque de passer inaperçurisque de passer inaperçu

corps étrangers laryngo-trachéauxSuffocation aigue avec cyanose, parfois PC

CAT:• libérer les VAS• manœuvres de désenclavement: Heimlich ou Mofensen• manœuvres de désenclavement: Heimlich ou Mofensen• ventilation manuelle avec 02• laryngoscopie directe: ablation du CE ou intubation avec petite sonde si impossible

• ventilation percutanée par cricoïdotomie ou trachéotomie de sauvetage

• si DR tolérable transport en l ’état au bloc d ’ORL

manœuvre de Heimlich

manœuvre de Heimlich

manœuvre de Mofensen

pour le NRtape sur le dostape sur le doscontre-pression abdominaletête en bas

cricoïdotomie percutanée

45° 1 doigt entrecricoïde etsternum

corps étrangers bronchiques

le CE obstrue la bronche de façon plus ou moins complète

Insp Exp

piégeageemphysème

obstacle completatélectasie

obstacle partielhypoventilation

Insp Exp

corps étrangers bronchiques

le syndrome de pénétration est connu :75% des casle diagnostic est facilesymptômes variables: toux constante, � murmure, râles

le syndrome de pénétration passe inaperçu :25% des casle diagnostic ne pourra être évoqué qu’ a posteriorisur des manifestations de surinfection parfois trompeusesil faut y penser devant toute pneumopathie traînante ou récidivante

CE de la BSG

inspiration expiration

Corps étrangerCorps étranger►► Urgence dans tous les casUrgence dans tous les cas►► Fibroscopie souple pour diagnostic de certitude et Fibroscopie souple pour diagnostic de certitude et

localisationlocalisation►► Bronchoscopie rigide pour extractionBronchoscopie rigide pour extraction

CE végétaux: CE végétaux: réaction inflammatoire +++ réaction inflammatoire +++ ►► CE végétaux: CE végétaux: réaction inflammatoire +++ réaction inflammatoire +++ CE destructeur (DDB)CE destructeur (DDB)

►►AntibiothérapieAntibiothérapie►►CorticothérapieCorticothérapie►►Extraction urgenteExtraction urgente

►► Contrôle endoscopie et clinique à 1 moisContrôle endoscopie et clinique à 1 mois

Anomalies des arcs aortiquesAnomalies des arcs aortiques

►►Début précoceDébut précoce►►«« bronchitesbronchites » à répétition» à répétition►►«« bronchitesbronchites » à répétition» à répétition►►Accès de cyanoseAccès de cyanose►► troubles de la déglutitiontroubles de la déglutition►►Diagnostic par fibroscopie et TOGDDiagnostic par fibroscopie et TOGD

compression trachéalepar double arc aortique

Autres compressions trachéales…Autres compressions trachéales…

►►DD ’origine diverses, congénitale ou acquise’origine diverses, congénitale ou acquise►►DD ’origine diverses, congénitale ou acquise’origine diverses, congénitale ou acquise�� le kyste bronchogénique ou autres kystes le kyste bronchogénique ou autres kystes

malformatifsmalformatifs�� tumeurstumeurs

compression trachéale parkyste bronchogénique

Compression trachéale extrinsèque par une anomalie de la 4ème poche branchiale gauche

doublée d ’une opacité dense rétrocardiaque1 an; toux trainante, puis dyspnéesilhouette cardiaque normalemais...

il s’agit d ’un neuroblastome

dyskinésies trachéobronchiquesdyskinésies trachéobronchiques

►► Ou «Ou « trachéotrachéo--bronchobroncho--malaciemalacie »»►► dysfonctionnement trachéal avec collapsus plus ou dysfonctionnement trachéal avec collapsus plus ou

moins important et plus ou moins étendu de la moins important et plus ou moins étendu de la trachée et ou des bronches à ltrachée et ou des bronches à l ’expiration’expirationtrachée et ou des bronches à ltrachée et ou des bronches à l ’expiration’expiration

►► perturbe le drainage spontané des voies aériennes, perturbe le drainage spontané des voies aériennes, favorise lfavorise l ’encombrement et les infections à répétition’encombrement et les infections à répétition

►► Rarement primitiveRarement primitive

►► Souvent secondaire : sténose trachéale, atrésie de Souvent secondaire : sténose trachéale, atrésie de l’œsophage, fistule Tl’œsophage, fistule T--O, anomalie des Arc Ao, O, anomalie des Arc Ao,

séquelle deséquelle de trachéotrachéo……

►► Premiers signes avant 3 mois dans 60% des cas et Premiers signes avant 3 mois dans 60% des cas et toujours avant 1 antoujours avant 1 an

►► stridor, wheezing, toux chronique souvent très stridor, wheezing, toux chronique souvent très bruyante, rauquebruyante, rauque

dyskinésies trachéobronchiquesdyskinésies trachéobronchiques

bruyante, rauquebruyante, rauque►► bronchites à répétitionbronchites à répétition►► parfois accès de cyanoseparfois accès de cyanose►► Aggravation lorsAggravation lors

�� des virosesdes viroses

�� des épisodes d’agitationdes épisodes d’agitation

►► amélioration progressive spontanée vers 2 ansamélioration progressive spontanée vers 2 ans

Endoscopietrachée normaleaspect en « fer à cheval »

Endoscopietrachéomalacie diffuseobstruction aérienne > 50%

Dyskinésies trachéobronchiquesDyskinésies trachéobronchiques

►► Traiter un RGO souvent associé (50%)Traiter un RGO souvent associé (50%)►► Traiter une bronchopathie sous jacente +++Traiter une bronchopathie sous jacente +++►► Accès aiguë: calmer voire sédation, ventilation invasive Accès aiguë: calmer voire sédation, ventilation invasive

ou non, mais n’évite pas forcément les accèsou non, mais n’évite pas forcément les accèsou non, mais n’évite pas forcément les accèsou non, mais n’évite pas forcément les accès►► Évolution le plus souvent favorable à long termeÉvolution le plus souvent favorable à long terme►► Parfois nécessité de CPAPParfois nécessité de CPAP►► A distance de l’épisode aiguë: indication de fibroscopie A distance de l’épisode aiguë: indication de fibroscopie

pour apprécier degré collapsus trachéal et pour apprécier degré collapsus trachéal et inflammation muqueuse bronchiqueinflammation muqueuse bronchique

►► Rarement aortopexieRarement aortopexie

Sténose trachéaleSténose trachéale

►► Malformation congénitale ou post traumatique (sous Malformation congénitale ou post traumatique (sous glottique: intubation)glottique: intubation)

►► Symptomatologie variable selon le degré d’obstruction Symptomatologie variable selon le degré d’obstruction ►► Peuvent se révéler sur un mode aiguë, au cours Peuvent se révéler sur un mode aiguë, au cours ►► Peuvent se révéler sur un mode aiguë, au cours Peuvent se révéler sur un mode aiguë, au cours

d’infection virale «banale»d’infection virale «banale»►► Prise en charge: surveillance, ttt sympto (corticoPrise en charge: surveillance, ttt sympto (corticoππ), ),

trachéotomie, chirurgie (trachéoplastie): lourd.trachéotomie, chirurgie (trachéoplastie): lourd.

PATHOLOGIE PATHOLOGIE VOIES AERIENNES INFÉRIEURES: VOIES AERIENNES INFÉRIEURES: VOIES AERIENNES INFÉRIEURES: VOIES AERIENNES INFÉRIEURES:

bronches, bronchiolesbronches, bronchioles

LA BRONCHIOLITE LA BRONCHIOLITE DU NOURRISSONDU NOURRISSON

définitiondéfinition

� la bronchiolite est une infection respiratoire basse du nourrisson (inférieur à deux ans) caractérisée par:• anatomiquement, une obstruction bronchiolaire • anatomiquement, une obstruction bronchiolaire prédominante.• cliniquement, des crépitants et/ou sibilances

� elle touche le nourrisson avant 2 ans

� le principal agent infectieux responsable est le VRS (virus respiratoire syncitial).

les manifestations cliniquesles manifestations cliniquesla forme classiquela forme classique

• invasion: rhinite durant 2 à 3 jours• état: toux, polypnée, dyspnée

difficultés alimentairesfièvre modérée, inconstante

à l ’examen, on recherche:• wheezing, crépitants• signes de gravité:cyanosesignes de lutteapathierefus du biberon, perte de poids

les manifestations cliniquesles manifestations cliniquesformes particulièresformes particulières

• formes du NN et NR < 3 mois• invasion parfois silencieuse et rapide• état: pas de signe de lutte

pas de signe auscultatoirepas de signe auscultatoireAPNEES +++rarement ARDS, très grave

• enfants fragilisés• cardiopathies congénitales• prématuré, avec ou sans bronchodysplasie• trisomie 21

bronchiolite: distension

traitementtraitementce qui fait le consensusce qui fait le consensus

� le « nursing »• maintenir une bonne hydratation (perf ou gavage)

ϕ• maintenir une bonne hydratation (perf ou gavage)• désobstruction des VAS, (sérum ϕ)• position proclive dorsale à 30°• oxygénothérapie si hypoxie (surveillance SaO2)

Proclive dorsal à 30Proclive dorsal à 30°°légère hyperextension de la têtelégère hyperextension de la tête

30°

traitementtraitementce qui fait le consensusce qui fait le consensus

� kinésithérapie• en cas d ’encombrement• utile dans la 2ème phase de la maladie• utile dans la 2ème phase de la maladie• mal tolérée dans les formes graves à la phase initiale

• rôle de surveillance, à domicile�ventilation mécanique si apnées�VNI: BiPap ou CPap en cours d’évaluation

traitementtraitementce qui ne fait pas le consensusce qui ne fait pas le consensus

►les bronchodilatateurs:à tester si dyspnée; à poursuivre si efficaces (<50%)►les antibiotiques: (60% des enfants en reçoivent)ne sont pas indiqués en général, seulement si• otite associée• fièvre persistante > 3 jours• anomalies radio• CRP > 40 mg/l• pathologie sous-jacente: muco, BDP, cardiopathie

traitementtraitementce qui ne fait pas le consensusce qui ne fait pas le consensus

►les antiviraux:la Ribavirine n ’est pas indiquée

►les corticoïdes: (60% des enfants en reçoivent)ne sont pas indiqués en généralles corticoïdes ne réduisent pas la gravitéde la maladie ni sa durée; ils ne modifient pas l ’évolution à moyen ou long terme discutés si troubles de ventilation, par voie générale

«« le seul vrai traitement est le seul vrai traitement est préventifpréventif »»

• pour l ’instant toujours pas de vaccin

• isolement et précautions d ’hygiène• éviter la mise en collectivité précoce (automne)• éviter contact des NR avec enfants ou adultes • éviter contact des NR avec enfants ou adultes

infectés (rhinite, trachéite, bronchite…)

• lavage des mains: crèche, hôpital, maison• immunothérapie passive: PALIVIZUMAB

réservé aux grands prématurés et NR fragilisésréduit de 55% les hospitalisations

La crise La crise d’Asthme d’Asthme

Isabelle Rayet CHU de Saint EtienneIsabelle Rayet CHU de Saint Etienne

d’Asthme d’Asthme

Crise de dyspnée essentiellement expiratoire accompagnée de sifflements et de toux sifflements et de toux Réversible sous bronchodilatateurs+ ou - corticoïdes par voie générale

PNEUMOPATHIES PNEUMOPATHIES ALVÉOLOALVÉOLO--INTERSTITIELLESINTERSTITIELLES

Signes cliniquesSignes cliniques

►►Polypnée, rétraction intercostalePolypnée, rétraction intercostale►►Toux sècheToux sèche►►Auscultation normale ou crépitantsAuscultation normale ou crépitants►►difficultés alimentaires, difficultés alimentaires, ►►CyanoseCyanose►►Formes aigües graves: tableau d’ARDSFormes aigües graves: tableau d’ARDS

radioradio

►►Opacités alvéoloOpacités alvéolo--interstitiellesinterstitielles►►À l’extrême : poumons blancsÀ l’extrême : poumons blancs►►À l’extrême : poumons blancsÀ l’extrême : poumons blancs

étiologiesétiologies

►►Recherchées par un LBARecherchées par un LBA►►Le plus souvent infectieuse:Le plus souvent infectieuse:

�� Infection à chlamydiae trachomatis: infection Infection à chlamydiae trachomatis: infection maternomaterno--fœtale à révélation secondaire vers 3 fœtale à révélation secondaire vers 3 maternomaterno--fœtale à révélation secondaire vers 3 fœtale à révélation secondaire vers 3 mm

�� PneumocoqueluchePneumocoqueluche�� Divers virus: adéno, VRSDivers virus: adéno, VRS�� Immunodéprimés: pneumocystis, CMV, levuresImmunodéprimés: pneumocystis, CMV, levures

Épanchement pleural Épanchement pleural liquidienliquidien

interrogatoireinterrogatoire

►►dyspnée et toux variablesdyspnée et toux variables►►signes généraux: fièvres, fatigue…signes généraux: fièvres, fatigue…►►installation rapide ou insidieuseinstallation rapide ou insidieuse►►installation rapide ou insidieuseinstallation rapide ou insidieuse

Examen cliniqueExamen clinique

Signes évidents si abondantSignes évidents si abondant�� bombement thoracique, bombement thoracique, �� ampliations thoraciquesampliations thoraciques�� abolitions des vibrations localesabolitions des vibrations locales�� matité à la percussionmatité à la percussion�� auscultation: abolition du murmure vésiculaire, auscultation: abolition du murmure vésiculaire,

souffle pleural doux lointain et expiratoire à la limite souffle pleural doux lointain et expiratoire à la limite de lde l ’épanchement’épanchement

signes en rapport avec un foyer pulmonaire soussignes en rapport avec un foyer pulmonaire sous--jacentjacent

Imagerie +++Imagerie +++

►►Radio de thoraxRadio de thorax�� face et profilface et profil�� face et profilface et profil�� cliché en décubitus latéral, RX horizontalcliché en décubitus latéral, RX horizontal

►►échographie:+++échographie:+++►►tomodensitométrietomodensitométrie

Limite sup floue, dégradée, ligne de Damoiseau

concave en haute en en dedans

Effacement de la coupole diaphragmatique

échographieéchographie

►► Indispensable si peu de liquide pour guider la Indispensable si peu de liquide pour guider la ponctionponction

►► le liquide clair est anéchogène (noir), si liquide le liquide clair est anéchogène (noir), si liquide purulent caractère échogènepurulent caractère échogènepurulent caractère échogènepurulent caractère échogène

►► permet de visualiser les cloisonnements, la permet de visualiser les cloisonnements, la présence de fibrineprésence de fibrine

►► le poumon aéré habituellement fait écran aux US; le poumon aéré habituellement fait écran aux US; le poumon condensé devient échogène le poumon condensé devient échogène

Scanner thoraciqueScanner thoracique

►►Avec injectionAvec injection►►Montre lMontre l ’épanchement, son volume’épanchement, son volume►► ll ’aspect de la plèvre, les poches pleurales’aspect de la plèvre, les poches pleurales►► ll ’état du parenchyme sous’état du parenchyme sous--jacentjacent►► surtout utile dans les formes dsurtout utile dans les formes d ’évolution traînante ’évolution traînante

ou compliquée (image à préciser, position des ou compliquée (image à préciser, position des drains)drains)

scannerscanner

LL ’injection’injection permet de différencier le permet de différencier le liquide du parenchyme condensé ou de la liquide du parenchyme condensé ou de la plèvre épaissieplèvre épaissieplèvre épaissieplèvre épaissie

La ponction pleurale: indicationLa ponction pleurale: indication

►► Est indispensable dans la majorité des cas Est indispensable dans la majorité des cas (épaisseur épanchement > 1cm)(épaisseur épanchement > 1cm)non indispensable si pleurésie infectieuse peu non indispensable si pleurésie infectieuse peu ►► non indispensable si pleurésie infectieuse peu non indispensable si pleurésie infectieuse peu abondante et germe connu (hémoc +)abondante et germe connu (hémoc +)

►► à éviter si:à éviter si:�� épanchement minimeépanchement minime�� insuffisance cardiaque, hypoalbuminémie, diagnostic insuffisance cardiaque, hypoalbuminémie, diagnostic

évident et analyse du liquide sans intérêtévident et analyse du liquide sans intérêt

Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologique

Les principales causes chez Les principales causes chez ll ’enfant’enfant

►► Pneumonies……………………………. 50 à 70%Pneumonies……………………………. 50 à 70%►►maladies rénales ………………………………9%maladies rénales ………………………………9%►► trauma………………………………………..….7%trauma………………………………………..….7%►► trauma………………………………………..….7%trauma………………………………………..….7%►►maladies virales…………………………………7%maladies virales…………………………………7%►► tumeurs malignes……………………..….5 à 10%tumeurs malignes……………………..….5 à 10%►► cardiopathies……………………………….5 à 10%cardiopathies……………………………….5 à 10%►► autres …………………………………………..3%autres …………………………………………..3%

PNEUMOTHORAXPNEUMOTHORAX

Contexte étiologiqueContexte étiologique

►►Spontané: rare chez le nourrissonSpontané: rare chez le nourrisson►►Au cours d’un crise d’asthme sévèreAu cours d’un crise d’asthme sévère►►Traumatisme thoraciqueTraumatisme thoracique

Si traumatisme thoraxSi traumatisme thorax

►►2 causes :2 causes :�� Plaie transfixiante de la paroi: facile à voirPlaie transfixiante de la paroi: facile à voir�� Plaie transfixiante de la paroi: facile à voirPlaie transfixiante de la paroi: facile à voir�� Rupture trachéobronchique: plus difficileRupture trachéobronchique: plus difficile

Plaie trachéobronchiquePlaie trachéobronchique

►►À suspecter devant tout PNO sur traumaÀ suspecter devant tout PNO sur trauma►►Se méfier d’une aggravation si ventilation et Se méfier d’une aggravation si ventilation et ►►Se méfier d’une aggravation si ventilation et Se méfier d’une aggravation si ventilation et

drainer rapidementdrainer rapidement►►Diagnostic de la plaie par endoscopieDiagnostic de la plaie par endoscopie►►Indication chirurgicale fonction du niveauIndication chirurgicale fonction du niveau

ATTEINTES ATTEINTES NEUROMUSCULAIRESNEUROMUSCULAIRESNEUROMUSCULAIRESNEUROMUSCULAIRES

cliniqueclinique

►► La décompensation respiratoire peut être La décompensation respiratoire peut être révélatricerévélatrice

►►Dysfonctionnement des muscles respiratoiresDysfonctionnement des muscles respiratoires�� Paralysie phrénique uni ou bilatérale:Paralysie phrénique uni ou bilatérale:�� Paralysie phrénique uni ou bilatérale:Paralysie phrénique uni ou bilatérale:Pas de respiration abdominalePas de respiration abdominale�� Cri faible, toux inefficace Cri faible, toux inefficace

►► Signes associés:Signes associés:�� Faiblesse musculaireFaiblesse musculaire�� Retard d’acquisition du tonusRetard d’acquisition du tonus�� Reflexes?Reflexes?

PaoloPaolo

►►Hospitalisé 48h en pédiatrie pour bilan de Hospitalisé 48h en pédiatrie pour bilan de retard d’acquisitionretard d’acquisition

►►Revient le lendemain de sa sortie en DRRevient le lendemain de sa sortie en DR►►Revient le lendemain de sa sortie en DRRevient le lendemain de sa sortie en DR►►Asymétrie auscultatoire, murmure diminué à Asymétrie auscultatoire, murmure diminué à

DroiteDroite

diagnosticdiagnostic

►►Amyotrophie spinale infantileAmyotrophie spinale infantile►►Décision de sevrer de la VM dès que Décision de sevrer de la VM dès que ►►Décision de sevrer de la VM dès que Décision de sevrer de la VM dès que

possible et remplacer par VNIpossible et remplacer par VNI

DYSPNEES AUTRESDYSPNEES AUTRESDYSPNEES AUTRESDYSPNEES AUTRES= Diagnostic différentiel= Diagnostic différentiel

Le cas de Nicolas, 18 moisLe cas de Nicolas, 18 mois

►►Période automnoPériode automno--hivernalehivernale►►Dyspnée subaigüe depuis quelques joursDyspnée subaigüe depuis quelques jours►►Dyspnée subaigüe depuis quelques joursDyspnée subaigüe depuis quelques jours►►Le MDT a parlé d’asthme du NRLe MDT a parlé d’asthme du NR►►Vu à l’AMC pour aggravationVu à l’AMC pour aggravation

nicolasnicolas

►►PolypnéePolypnée►►Pâleur, cyanosePâleur, cyanose►►Crise d’asthme, Bricanyl en aérosolCrise d’asthme, Bricanyl en aérosol

4 heures après pas d’amélioration4 heures après pas d’amélioration►►4 heures après pas d’amélioration4 heures après pas d’amélioration►►RP non faiteRP non faite►►Hospitalisation en RéaHospitalisation en Réa

Myocardiopathie aigüe dilatée

Outre les Dyspnées d’origineOutre les Dyspnées d’origine►►NeurologiqueNeurologique►►Métabolique: acidose métaboliqueMétabolique: acidose métabolique

C’est surtout la C’est surtout la défaillance cardiaquedéfaillance cardiaquequ’il faut ne pas «qu’il faut ne pas « louperlouper »»

FINFINFINFIN