À bout de souffle… Cristiana Tanasie R1 2 avril 2013

À bout de souffle…

Cristiana Tanasie R12 avril 2013

3h du matin…

• l’infirmière vient de trier un homme de 55 ans qui se présente pour dyspnée

• Elle vous avise qu’elle emmène le patient directement dans la salle à choc…

• amené par sa conjointe, est actuellement traité pour une pneumonie, plus dyspnéique depuis ce matin

• SV 125/75, π 110, SaO2 80%AA, RR 25

• Aucun dossier antérieur HAL disponible

Interventions immédiates• O2• Installer un accès veineux• ECG

Appeler l’inhalo

DDx?

Pneumonie sévère

MPOC décompensé

Embolie pulmonaireSyndrome

coronarien aigu

PneumothoraxŒdème aigu du poumon

Quick look teint cyanosé, patient qui semble en détresse Alerte , orienté

Investigations

FSC

Bilan de base

Gaz artériel / veineux

TroposD-dimères?

ECG

RX pulmoniare Lactates

INR/PTT

Le patient nous raconte…

• VIH positif• Pneumonie Dx il y a 2 semaines, traitée avec

ATB depuis, ne sait pas lesquels• Ca allait bien jusqu’à ce matin• Dyspnée progressive depuis, diaphorèse,

céphalée, qq No, aucun vomissement• RDS: Ø DRS, Ø OMI, Ø dlr mollets, Ø voyage

récent, Ø immobilisation, Ø méléna, Ø rectorrhagie, Ø Sx urinaires

Examen physique• Cou sans particularitéMallampati1• ♥ RCR, B1 B2 N, Ø souffle

• Poum: tachypnée, Ø tirage, bonne entrée d’air bilatéralement, quelques crépitants aux deux bases, sibilances diffuses

• Abdomen: souple

• MI: mollets souples Ø OMI

Prochaine étape?

• A2V2?

• ATB IV – choix ATB?

• Solumedrol?

Re-évaluation

Patient demeure alerte mais dyspneique

120/75, π 115, RR 26, Ventimasque 50% SaO2 88%O2 a 100% SaO2 idem

Tº 36.5 B

Tº 38.2 R Gluco 5.0

L’infirmière arrive avec les Rx du patient: il prend Dapsone pour sa pneumonie

Bilans

• GB 6.8, Hb 140, plaq 180• pH 7.3/ pCO2 35 /pO2 300, HCO3 18• Lactates 4• Tropo en cours

• Le patient commence à être léthargique…

• le patient devient inconscient

Préparer matériel intubation

Appeler à l’aide

• Angio scan pulmonaire

Ø EP, pneumonie multifocale sévérité légère à modérée

Diagnostic ?

Quoi faire?

Méthémoglobinémie

• Anomalie de l’hémoglobine

• Contient le fer dans sa forme ferrique Fe3+ au lieu de ferreuse Fe2+

• Niveau physiologique < 1%

• 2 voies métaboliques d’élimination de la méthémoglobine

Méthémoglobine

• Ne lie pas l’oxygène • Induit un shift de la courbe de dissociation de

l’oxygène vers la gauche• Anémie fonctionnelle→ Hypoxie tissulaire• Niveaux > 30 % peuvent être mortels

Classification Méthémoglobinémie1. Congénitale

Déficit en cytochrome b5 réductase 3 type I- souvent aSx, niveaux méthémoglobine entre 10-35% cyanose

chronique mais espérance de vie N, polycythemie compensatoire rarement, cyanose chronique – Tx méthylène bleu, acide ascorbique (raisons cosmétiques)

Type II espérance de vie ↓↓, retard mental et de développement

- Hémoglobine M- variante instable de l’hémoglobine, aucun traitement disponible

- Déficit en cytochrome b5 (1-2 cas rapportes) – pt pseudo hermaphrodite

2. Acquise

Diagnostic

CO-oxymétrieDétecte la

carboxyhémoglobine et la méthémoglobine

N’est plus fiable une fois que le bleu de méthyle a été donné

Gold standard: méthode Evelyn-Malloy (absorption spectrum)

Traitement Méthémoglobinémie acquise

<20% et pt aSx – cesser l’agent causal, observation

>20 % ou pt symptomatique bleu de méthylène 1-2mg/kg donné en 5 min (ne pas donner si déficit en G6-PD); une autre dose peut être envisagée 1 h après

Méthémoglobinémie rebond ad 18h post Tx (si absorption prolonge – ex ingestion accidentelle)

Traitement Méthémoglobinémie acquise

Patient en choc/ déficit en G6-PD O2 hyperbarre, exchange transfusions

• Risque d’hemolyse si deficit G6PD• Bleu de Methylene inhibe la monoamine

oxydase – risque de syndrme serotoninergique si prise ISRS

De retour à notre patient…

• Le CO-oxymetre montre une concentration de méthémoglobine de 40%

• Administration une dose 2mg/kg bleu de methylène

• Cyanose s’amèliore, lactates ↓, pt se reveille

À retenir

Suspecter une méthémoglobinémie en présence des facteurs suivants

Cyanose saturation mesurée par le saturomètre diffère

de manière significative de la PaO2 mesuréeSang artériel de couleur brune chocolat

A retenir

• Traitement: bleu de méthylène (sauf si déficit en G6PD)

Methemoglobinemia in Critically Ill Burned Patients - Eric Wolak, Faera L. Byerly, Tim Mason and Bruce A. Cairns, 2005;14:104108 Am J Crit Care

An unusual cause of cyanosis in a patient with COPD - You-Jin Chang, Haider Ali, Adrian Draper, Felix Chua BMJ Case Rep Published online: doi:10.1136/bcr-2012-008092

Methemoglobinemia as a Rare Complication During Transesophageal Echocardiogram, Rami N. Khouzam, MD, Circulation. 2006;113:e770

Severe hypoxemia due to methaemoglobinaemia and aspiration pneumonia, Tomonori Mizutani, Masayuki Hojo, BMJ Case Reports 2011

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todays-genetic-lesson/story?id=15759819 http://shutupandloseweight.com/blog/wp-content/uploads/2010/08/

tired-man.png www.fpnotebook.com http://smurfsfanon.wikia.com/wiki/Grouchy_Smurf_%28Empath_stories

%29 www.brandianestesia.it http://joelleanthony.com/daily-writings/book-birthday-thank-yous/

Bibliographie

Merci!