ACCOMPLISH : Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with...

ACCOMPLISH :Avoiding Cardiovascular Events through

COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension

Première étude de morbi-mortalité comparant deux stratégies antihypertensives à base de combinaisons fixes en première

intention chez des patients hypertendus à haut risque

Pr Jacques AMARService de médecine interne - HTA

CHU RangueilToulouse

Les hypothèses de l’étude ACCOMPLISH

L'étude ACCOMPLISH a testé une nouvelle approche thérapeutique dans le traitement de l'hypertension artérielle — c'est la première étude évaluant l'effet sur la morbi-mortalité de deux stratégies thérapeutiques débutant d'emblée par une association fixe antihypertensive.

L'hypothèse de départ était que la combinaison bénazépril/amlodipine réduirait de 15 % la morbi-mortalité cardiovasculaire chez des patients hypertendus à haut risque, comparativement à la combinaison bénazépril/hydrochlorothiazide.

Critères d’inclusion de l’étude ACCOMPLISH

Homme ou femme ≥ 55 ans

PAS ≥ 160 mm Hg ou patient sous traitement

antihypertenseur

Patient ayant une pathologie cardiovasculaire, rénale ou

une atteinte d’au moins un organe cible

Caractéristiques à l’inclusion de la population d’ACCOMPLISH

50 % des patients étaient obèses

60 % des patients étaient diabétiques

97 % des patients étaient traités pour leur hypertension

74 % des patients étaient traités par ≥ 2 traitements antihypertenseurs

Seulement 37,5 % des patients étaient contrôlés avec une PA < 140/90 mm Hg

Critère primaire de jugement

Critère composite de morbidité et mortalité CV, comprenant :

• la mortalité CV,

• l’infarctus du myocarde non fatals,

• les AVC non fatals,

• les hospitalisations pour angor instable,

• la revascularisations coronaires par angioplastie ou pontage,

• les morts subites ressuscitées.

Jamerson KA et coll. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A.

Jamerson KA et coll. Am J Hypertens. 2004;17:793–801.

*Bêtabloquants, alphabloquants, clonidine, diurétiques de l’anse

14 jours J 1 1 mois 2 mois 5 ans

Screening

Amlodipine 5 mg +bénazépril 20 mg

Ran

dom

isati

on

Bénazépril 40 mg + HCTZ 12,5 mg

Bénazépril 40 mg + HCTZ 25 mg

Adjonction libre d’agents antihypertenseurs*

3 mois

Adjonction libre d’agents antihypertenseurs*

Amlodipine 5 mg + bénazépril 40 mg

Amlodipine 10 mg + bénazépril 40 mg

Bénazépril 20 mg + HCTZ 12,5 mg

Titré pour obtenir un contrôle de la PA <140/90 mm Hg; <130/80 mm Hg chez les diabétiques ou les insuffisants rénaux

Dessin de l’étude ACCOMPLISH

IEC / HCTZn = 5741 (%)

IC / IECn = 5721 (%)

Sexe Homme Femme

3509 (61,1)2226 (38,8)

3436 (60,0)2283 (39,9)

Race Caucasien Noir Asiatique Autre

4789 (83,4)699 (12,2)27 (0,5)220 (3,8)

4814 (84,1)675 (11,8)

22 (0,4)208 (3,6)

Age Moyenne (ans) < 70 ≥ 70

68,33407 (59,3)2328 (40,6)

68,43367 (58,9)2351 (41,1)

Région Europe du Nord* Etats-Unis

1676 (29,2)4059 (70,7)

1677 (29,3)4042 (70,7)

*Danemark, Finlande, Norvège ou Suède

Caractéristiques de la population à l’inclusion

125

130

135

140

145

150

0 6 12 18 24 30 36 42

*Valeurs moyennes déterminées à 30 mois de suivi

Mois

mm

Hg

Différence de 0,7 mm Hg p < 0,05*

PAD : 72,8PAD : 71,1

Evolution de la PA systolique au cours de l’étude

N=5723

N=5713

n = 5733

n = 5713

IEC / HCTZ

IC / IEC

La stratégie des combinaisons fixes prescrites précocément a permis un contrôle tensionnel remarquable chez une majorité de patients

Evolution du taux de contrôle de la PA*

• Le taux de contrôle de la PA est défini comme la proportion de patients ayant une PAS/PAD < 140/90 mm Hg.

• p < 0,001 à 30 mois de suivi

36 moisInclusion

IC / IECn=5713

IEC / HCTZn=5733

Tau

x d

e c

on

trôle

(%

)

37,2 37,9

78,581,7

30

40

50

60

70

80

90

Inclut les patients sous bêtabloquants, alphabloquants, clonidine et diurétiques de l’anse

A 30 mois de suivi

Combien de comprimés par patient dans ACCOMPLISH ?Le nombre est globalement faible

51 49,6

16,5 14,4

15,0 16,2

17,5 19,8

0 %

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

IC / IEC IEC / HCTZ

Arrêt des traitements

Traitement de l'étude + ≥ 2 médicaments supplémentaires

Traitement de l'étude + 1 médicament supplémentaire

Traitement de l'étude uniquement

HR (IC à 95 %) : 0,80 (0,71-0,90)

Réduction du risque de 20 %

0,00

0,02

0,04

0,06

0,08

0,10

0,12

0,14

0,16

Tau

x d

’évèn

em

en

ts c

um

ulé

(%

)

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Délai pour le 1er évènement CV de morbi-mortalité (jours)

IEC / HCTZ

IC / IEC

p = 0,0002

650

526

Résultat sur le critère primaire de jugement

Résultats intermédiaires, mars 2008.

Incidence des évènements composant le critère primaire de jugement(analyse du 24/03/2008)

Analyse en intention de traiter

Critère primaire de jugement

0,5 1.0 2,0

Total des évènements morbi-mortalité CV

Mortalité CV

IDM non fatals

AVC non fatals

Hospitalisations pour angor instable

Revascularisations coronaires

Morts subites ressuscitées

Risque relatif(95 %)

0,80 (0,72–0,90)

0,81 (0,62-1,06)

0,81 (0,63-1,05)

0,87 (0,61-1,13)

0,74 (0,49-1,11)

0,85 (0,74-0,99)

1,75 (0,73-4,17)

En faveur IC/IEC En faveur IEC/HTCZ

Résultats intermédiaires, mars 2008.

0,5 1,0 2,0

Critère primaire de jugement

Critère primaire sans les

revascularisations

Evènements CV durs (décès CV, IDM non

fatals, AVC non fatals)

Mortalité totale

Risque relatif (95%)

0,80 (0,72–0,90)

0,79 (0,68–0,92)

0,80 (0,68–0,94)

0,90 (0,75–1,08)

En faveur IC/IEC

En faveur IEC/HTCZ

Incidence des évènements composant le critère primaire de jugement(analyse du 24/03/2008)

Analyse en intention de traiter

Critère primaire de jugement

Résultats intermédiaires, mars 2008.

Hypertendus traités à haut risque• 70 % NON contrôlés1 • 50 % sont en monothérapie1

• 15 % d’intensification du traitement antihypertenseur2

Recommandations HAS 2005• Débuter par un monothérapie• Construction d’une bithérapie (Recom. HAS ; Prise en charge des

patients adultes atteints d’HTA essentielle – actualisation juil. 2005)

Association des classes thérapeutiques favorisant la baisse tensionnelle(traits pleins = effet additif sur la baisse tensionnelle)

ACCOMPLISH dans le contexte français

BêtabloquantBêtabloquant ARA IIARA II IECIEC

Diurétique thiazidiqueDiurétique thiazidique Inhibiteur calciqueInhibiteur calcique

1. Amar J et coll. Arch Mal Cœur Vaiss. 2001;94:843-5.1. Amar J et coll. Arch Mal Cœur Vaiss. 2001;94:843-5.2. Amar J et coll. J Hypertens. 2002;20(4):779-84. 2. Amar J et coll. J Hypertens. 2002;20(4):779-84.

Ce qui est remis en cause par ACCOMPLISH :• la monothérapie pour débuter chez tous les patients• la construction d’une bithérapie laissée à la discrétion du

praticien

Ce que démontre ACCOMPLISH :• Le diurétique n’est pas incontournable dans la construction

d’une combinaison d’anti-hypertenseur.

Ce que suggère ACCOMPLISH après ASCOT :• l’intérêt particulier de l’association des bloqueurs du SRA +

ICA chez l’hypertendu caucasien à haut risque

Les messages d’ACCOMPLISH