Aide à la prescription d’examens courants de Biologie · •de pratiquer l’examen adéquat...

à l’hôpital Lariboisière-

Fernand-Widal

Aide à la prescriptiond’examens courantsde Biologie

Ce�livret�des�“Examens�de�Biologie”�a�été�conçu�pour�aiderles�nouveaux�Cliniciens�de�l’hôpital�Lariboisière-Fernand-Widal,�lors�des�demandes�d’examens�complémentairesde�biologie.�

Ce�livret�a�pour�vocation• de� réduire� les� demandes� d’examens� peu� ou� noninformatifs,�les�redondances�et�les�répétitions�inutileset

• de� pratiquer� l’examen� adéquat� pour� affirmer� lediagnostic.�

Il�ne�s’agit�pas�d’un�dictionnaire�complet�des�examens�debiologie.�Il�tient�compte�des�spécificités�de�notre�hôpital,précisant�la�liste�des�examens�faits�en�garde,�les�horairesdes�laboratoires,�les�“non-conformités”�pré-analytiques�quialtèrent�la�fiabilité�des�résultats,�des�explorations�initialeset�additionnelles,�des�algorithmes�d’analyses,�la�personneà�contacter�pour�chaque�type�d’examens�et�enfin�le�coûten�B�de�tests�onéreux�(en�2016,�1B�=�0,27�€).�Vous�retrouverez�ce�livret�sur�le�site�Intranet�de�l’hôpital,accompagné� de� compléments� bibliographiques,�d’une� iconographie�et�de�diverses� recommandations(HAS,� collégiales,� sociétés� savantes� nationales� ouinternationales).�Des� informations� complémentairessont�présentes�dans� le�manuel�des�prélèvements�del’hôpital.�http://portail-cms.aphp.fr/lrb

Comité de rédaction

Emmanuelle�Cambau,�Stéphane�Mouly,�Pénélope�Troude

Comité de relecture

Collègues�des�Hôpitaux�Lariboisière�-�Fernand�Widal

Base documentaire

Groupe�de�JPB�de�l’AP-HP�-�http://portail-cms.aphp.fr/jpbio

Horaires�d’activité�des�laboratoires �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.2Examens�de�Garde �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.3

Gaz�du�sang,�co-oxymétrie,�lactate�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.4Marqueurs�cardiaques �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.6Électrophorèses�des�protéines �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.9Exploration�rénale�initiale �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.13Explorations�hépatiques�de�base �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.15Glycémie�et�diabète�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.16

Anémies �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.17Déficit�en�Fer �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.19Prescription�d’une�ponction�médullaire �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.20Prescription�d’un�immunophénotypage�des�lynphocytes�sanguins �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.21Examens�d’hémostase �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.22Maniement�/�surveillance�de�traitements�anticoagulants��.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.26

Examens�d’anatomie�pathologique �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.38Hémocultures �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.40Examen�cyto-bactériologique�des�urines�(ECBU)�.�.�.41Examen�bactériologique�des�selles �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.42Dépistage�sérologique�rapide�de�l’infection�VIH �.�.43Hépatites�virales �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.44Paludisme �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.45

Protéine�C�réactive�(CRP) �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.46Procalcitonine�(PCT)�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.47Inflammation�et�infection �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.48Auto-anticorps�selon�les�tableaux�cliniques�.�.�.�.�.�.�.49Exploration�thyroïdienne �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.51Bon�usage�des�marqueurs�tumoraux�sériques �.�.�.52

Dosage�des�médicaments �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.54Examens�de�biologie�médicale�dans�le�cadre�des�intoxications�graves �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.55

S o m m a i r e

1

HorAireS d’ouverture deS LABorAtoireS SpéciALiSéS

LABorAtoire muLtidiScipLinAire de gArdeIl�prend�le�relais�des�laboratoires�du�soir�au�matin.�Il assure uniquement les examens urgents inscrits dans la liste des examens “de garde”.

Biologiste�de�garde� �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.55364Biochimie��.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�. poste�56424��

Hématologie •�hémostase �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�. poste�56400�•�hématologie�cellulaire �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�. poste�56406��

Toxicologie� �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�. poste�56928

Microbiologie� �.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�.�. poste�56400�

Semaine Samedi Dimanche�etJours�fériés

Biochimie 7h45�-�19h 7h45�-�18h30 7h45�-�18h30

Hématologie 7h30�-�18h30 7h30�-�18h30 7h30�-�18h30

Bactériologie 7h30�-�18h30 7h30�-�18h30 7h30�-�18h30

Pathologie 8h�-17h30 8h -�16h Fermé

Toxicologie 8h�-18h

Anatomie��pathologique

8h�-17h30 8�h�-�16�h Fermé

Hormonologie 8h -17h30 Fermé Fermé

Virologie 8h�-18h 9h�-�16h30 Fermé

Biologie�Cellulaire

8h�-16h30 Fermé Fermé

Immunologie 8h30 -�17h Fermé Fermé

Parasitologie 8h -18h Fermé Fermé

2

Site du GH :��■ Lariboisière���■ Saint-Louis

uniquement�les�examens�de�la�liste�de�garde

LiSte deS eXAmenS de gArde

Microbiologie

Examen microscopique etmise en culture : LCR,�Liquidegastrique�du�nouveau-néMise en culture (examenmicroscopique fait surdemande justifiée) : Liquidesde�séreuses�(ascite,�pleural,articulaire,�péricardique…),prélèvements�respiratoiresprotégés�(LBA,�PDP),�ECBU�Sérologie HIV “rapide”Diagnostic de paludisme(frottis�sanguin,�antigènesanguin)Recherche de cryptocoquesdans le LCR (encre�de�chine)

Biochimie

Sang, urine, liquide deponction : glucose,�urée,créatinine,�K+,�Na+,�Cl-,bicarbonates,�protéines�totalesDosage sanguin de : calcium,�phosphore,magnésium,�ASAT,�ALAT,�PAL,�GT,�bilirubine,�CPK�MB,�LDH,lipase,�CRP,�haptoglobine,albumine,�gaz�du�sang�etlactates,�troponine,�BNP,�hCG,PCT,�ammoniémie�

Hématologie

Cytologie : numération�formulesanguine,�réticulocytes,schizocytes. Frottis�sanguin�avec�accord�du�biologisteHémostase : TP/INR,�TCA,�TCK,Fibrinogène,�Facteurs�II,�V,�VII�+

X,�D-Dimères�plasmatiques,activité�anti-Xa�de�l’HNF,�HBPM,fondaparinux,�Orgaran,apixaban,�rivaroxaban,�activitéanti-IIa�du�dabigatran,�temps�dethrombine.�Après�accord�dubiologiste�:�FVIII,�FIX,�FXI,�facteurWillebrand,�test�de�détectiondes�Ac�anti-PF4-héparine.

Toxicologie

Sang : Alcools�toxiques(méthanol,�isopropanol,propanol),�amikacine�(pic,résiduel,�autre),�barbituriques(pentobarbital,�thiopental,phénobarbital),�caféine,carbamazépine,�cétone(acétone),�Cholinestérasesplasmatiques,�digitoxine,digoxine,�éthanol,�Gentamycine(pic,�résiduel,�autre),�glycols(ethylène�glycol,�propylèneglycol),�lithium,�paracétamol,phénytoïne,�rechercheantidépresseurs�tricycliques,recherche�benzodiazépines,salicylés,�valproate,�vancomycine(pic,�résiduel,�IVSE,�autre),screening�toxicologiqued’urgence�(>500�moléculesdétectables�dont�60�enestimation�semi-quantitative)Urines : Éthanol,�rechercheamphétamines,�recherchecannabis,�recherche�cocaïne,recherche�de�barbituriques,recherche�de�benzodiazépines,recherche�dextropropoxyphène,recherche�MDMA�et�analogues,recherche�méthadone,�rechercheopiacés�naturels.�

3

Contact : Elisabeth�MASSON,�Jean-Louis�LAPLANCHE poste�56434�/�56437

LeS “gAZ du SAng”(gAZométrie, co-oXymétrie, LActAte)

Prescription

-�Trouble�respiratoire�grave.-�Défaillance�cardio-vasculaire,�état�de�choc.-�Suspicion�d’intoxication�par�le�monoxyde�de�carbone,

L’oxymétrie de pouls remplace�souvent�les�“gaz�du�sang”�en�cas�de�crised'asthme,�d’acidocétose�diabétique…�Elle�ne�les�remplace�cependant�paspour� les�mesures�de�pCO2,�du�pH�et�des�paramètres�oxymétriques(saturation�“fractionnelle”,�HbCO,�MetHb).

Lactate Son�dosage�peut�être�fait�sur�le�prélèvement�des�“gaz�du�sang”.�Son�élévation�est�un�indice�de�gravité.�Ce�dosage�est�utilisé�pour�la�sur-veillance�d’états�de�choc�ou�d’acidose�métabolique�(diabète,�intoxica-tion…).

Prélèvement

artériel en�général,� il�peut�être�veineux si� l’on�veut� “seulement”apprécier�le�pH et/ou�le�lactate.La�seringue�doit�être�homogénéisée�pendant�20 secondes,�mise�dansla�glace et�transférée�en�moins�de�10�minutes�au�labo.L’heure et�la�température du�patient�doivent�être�jointes�pour�correctionen�cas�d’hypo�ou�d’hyperthermie.

Les non-conformités du prélèvement altèrent les résultats :-�Caillot-�délai�excessif�entre�le�prélèvement�et�les�mesures.�Il�induit�une� de�la�pO2,�du�pH�et�une���de�la�pCO2 ;

-�Une�bulle�d’air����la�pO2 et����la�pCO2 ;

-�Volume�<�1 ml�;�absence�de�glace.

Gazométrie standard

Paramètres mesurés :pH: diagnostic�d’acidose�ou�d’alcalose.

Valeurs�usuelles :�Sang�artériel :�7,35�-�7,45.�Sang�veineux :�7,32�-�7,42.

pCO2 : =�hyperventilation�alvéolaire ;=�hypoventilation�alvéolaire.

Valeurs�usuelles :�Sang�artériel :�35�-�45 mm�Hg.Sang�veineux :�41�-�51 mm�Hg.(diminuée�pendant�la�grossesse)

fi

fi

fi

fi

fi

fi

4

pO2 :�diminue�en�cas�de�défaillance�respiratoire�ou�cardiovasculaireValeurs�usuelles :�Sang�artériel :�90�-�100 mm�Hg.

Sang�veineux :�30�-�40 mm�Hg.avec�l’âge�(pO2 ≈ 104�–�0,3�x�âge) ;

dépend�de�FiO2 (fraction�d’O2 dans�l’air�inspiré),pO2 >�5�x�FiO2.Si�la�somme�paCO2 +�paO2 est�inférieure�à�120�il�existe�un�effet�shuntou�un�shunt�vrai.

Paramètres calculés :

CO2 total et bicarbonate (HCO3-) (21�à�29�mM) :� le�bicarbonate�estcalculé�à�partir�du�pH�et�de�la�pCO2 (pH�=�6,1�+�log�([HCO3-]�/�0,03�pCO2)et� le�CO2 total�à�partir�des�bicarbonates�et�de� la�pCO2� (CO2 total�=HCO3-�+�0,03�pCO2).�Ils�varient�en�cas�de�troubles�métaboliques�ou�encas�d’adaptation�à�un�trouble�respiratoire�chronique.

Co-oxymétrie : Valeurs�usuelles

- % HbO2 : hémoglobine�oxygénée�ou�oxyhémoglobine,� fraction�del’hémoglobine�associée�à�l’oxygène.

- % d'hémoglobine désoxygénée ou� désoxyhémoglobine� ouhémoglobine�“réduite”�a�libéré�l’oxygène�et�capté�des�ions�H+�et�du�CO2

dans�les�tissus�périphériques.�Elle�est�considérée�comme�fonctionnellepuisqu'elle�est� capable�de�capter�de�nouveau� l'oxygène�dans� lespoumons.

- % de MetHb.�La�méthémoglobine�est�la�forme�oxydée�de�l’hémoglobine(fer�de� l’hème�à� l’état� ferrique�Fe3+);�elle�est�non� fonctionnelle�nepouvant�fixer�l’oxygène.

- % HbCO.� La� carboxyhémoglobine�est�associée�au�monoxyde�decarbone ;�le�CO�prend�la�place�de�l’oxygène,�l’hémoglobine�n’est�plusfonctionnelle�tant�que�le�CO�y�est�lié.

fi

5

Sang artériel veineux

HbO2� 94-98 % 60-80 %

HbCO�(B�35�=�10 €) <�2�% <�2�%

MetHb�(B�40�=�11 €) <�1�% <�1�%

Hb�désoxygénée <�3�% 20�à�40 %

Contact : Elisabeth�MASSON,�Jean-Louis�LAPLANCHE poste�56434�/�56437

mArQueurS cArdiAQueS

Troponine Ic hs

Indication : Suspicion d’infarctus du myocarde

• Douleur angineuse avec ou sans sus-décalage du segment ST àl’ECG.NB:�si�sus-décalage�du�segment�ST�ne pas attendre le�résultat�dudosage�de�troponine�pour�prendre�en�charge�le�patient

• prélèvement pour dosage de la troponine I (cTnl) dès l’admissionle plus précocement possible après le début des douleurs.

1°) Si troponine ≥ 0,03 µg/L = NÉCROSE myocardique

• liée�à�une�sténose�et/ou�thrombose�coronaire�• liée�à�un�bas�débit�coronaire :�insuffisance�ventriculaire,�collapsus,

embolie�pulmonaire� sévère,�myocardite,� contusion,� “souffranceischémique�chronique”�chez�l’insuffisant�rénal�chronique.

2°) Si troponine NORMALE < 0,03 µg/L

• répéter�le�dosage�2-6�h�plus�tard�si�patient�vu�<�8��heures après�ledébut�des�symptômes

• répéter�le�dosage�12-24�h�après�le�début�des�signes�si�forte�suspicion(<99e percentile�population�de�référence),�et�surtout�en�cas�de�SCAST-négatif�

• n’élimine�pas�une� insuffisance�coronaire�sans� infarctus (ex.�angorinstable).

Represcription

• En�l’absence�d’événement�clinique�intercurrent,�si�la�concentration�entroponine�est�augmentée,� il�n’y�a�pas�d’indication�à� répéter� lesdosages�jusqu’à�la�normalisation.

Proscrire la�demande�de�CPK,�LDH,�ASAT,�CPL-MB�

Coût de l’examen : B�80�

6

Avis Cardio

Suspicion de SCA non STEMI (Ex clinique – ECG)

Autre Diagnostic ?

SCA bas risque ?

Alg

ori

thm

e tr

op

on

ine

HS

Début douleur

> 6 h

Refaire TnI HS (et ECG) à H3

TnI HS

< 34 ng/L(homme)

< 16 ng/L(femme)

TnI HS

> 34 ng/L(homme)

> 16 ng/L(femme)

Δ > 50 %ET

> 34 ng/L(homme)

> 16 ng/L(femme)

Δ < 50 %ET

< 34 ng/L(homme)

< 16 ng/L(femme)

TnI HS < 100 ng/L

Début douleur

< 6 h

TnI ≥ 100 ng/L

ConsultationVille

NON

Suspicion SCA

Score GRACE > 140 / diabète / Insuff rénale / ATCD

revascularisation artérielle / dysfonction VG

Réa�Cardio�:�poste�55150 * TnI 0,05 µg/L = TnI HS 50ng/L

7

Facteurs natriurétiques(BNP ou NT-proBNP)

Indication : Exploration d’une dyspnée aiguë

• Lors�de�l’admission�du�patient�à�l’hôpital• En�cours�d’hospitalisation

Circonstances pour lesquelles cet examen est à recommander car�apporte�une�informationpertinente

• Diagnostic d’exclusion d’une insuffisance cardiaque aiguë�ou�chroniquesi BNP<100 ng/l ou NT-proBNP<300 ng/l, valeur prédictive négative > 95%

• Marqueur pronostique si�l’insuffisance�cardiaque�est�confirmée�etle�traitement�optimisé.

Circonstances pour lesquelles cet examen n’est pas recommandé (examen inutile)

• Pour� la� confirmation�du�diagnostic�d’insuffisance�cardiaque�si� lessignes�cliniques�sont�évidents�ou�le�diagnostic�déjà�porté.

• Pour� le�dépistage�de� l’insuffisance�cardiaque�dans� la�populationgénérale

Represcription

Il n’y a pas d’indication à répéter les dosages de BNP au cours del’hospitalisation sauf�cas�particuliers�(OAP�flash,�choc�cardiogénique)�

Coût de l’examen : B�100��

8

Contact : Elisabeth�MASSON,�Jean-Louis�LAPLANCHE poste�56434�/�56437

éLectropHorÈSeS et cArActériSAtion deS protéineS

Électrophorèse des protéines du sérum(EP)

Diagnostic

Cet�examen�d’orientation�est�préalable�aux�autres�explorations�desprotéines�du�sérum.

Suivi : d’une�gammapathie�monoclonale

Prélèvement

L’examen�ne�peut�être�fait�que�sur�sérum�(absence�de�fibrinogène),�passur� le�1er tube�de�prélèvement�et�en� l’absence�d’hémolyse� (absenced’hémoglobine).

Represcription

• >�21�jours�pour�le�suivi�thérapeutique�(sauf�pour�des�cas�particuliers) ;

• >�6�mois�pour�le�suivi�d’une�Ig�monoclonale�de�significationindéterminée�(MGUS).

Remarque

Le�suivi�du�patient�devrait�être�effectué�dans�le�même�laboratoire,�enraison�de�l’hétérogénéité�des�techniques.

Coût�de�l’examen :�B�55�

Contact : Elisabeth�MASSON�

elisabeth.masson@aphp.fr

9

Immunofixation des protéines du sérum

Règle de prescription/Indications

Une� immunofixation� (IF)� ne� peut� être� réalisée� qu’après� uneélectrophorèse�standard�des�protéines�du�sérum.

Indications

• Confirmation�de�la�clonalité�et�caractérisation�d’une�bande�étroite�miseen�évidence�par�électrophorèse�des�protéines�sériques ;

• Exploration�d’une�hypogammaglobulinémie�inexpliquée ;

• Électrophorèse�normale�avec�suspicion�de�syndrome�lymphoprolifératif,d’amylose�et�dans�certaines�situations�cliniques�particulières�(à�justifier).

Represcription

Non� justifiée� en� dehors� d’une� modification� qualitative� du� tracéélectrophorétique�ou�pour�valider�la�rémission�complète�d’une�pathologiemonoclonale.

Remarques

• L’immunofixation�ne�doit�pas�être�systématiquement�complétée�parun�dosage�pondéral�d’Ig.

• Une�hypergammaglobulinémie�polyclonale�ou�un�aspect�oligoclonalne�justifie�pas�en�soi�une�immunofixation.

• La�détection�d’immunoglobulines�oligoclonales�par�des�techniquesplus�sensibles�n’est�pas�justifiée�en�routine.

• D’autres�tests�peuvent�être�pratiqués�en�complément�sur�décision�dubiologiste�(recherche�d’une�IgD�ou�IgE�monoclonale�ou�d’une�chaînelourde�isolée�par�exemple).

Coût�de�l’examen :�B�40�

10

Contact : Elisabeth�MASSON�

elisabeth.masson@aphp.fr

11

Dosage des chaînes légères libres du sérum

Diagnostic

• Amylose�et�autres�pathologies�par�dépôt�d’Ig�ou�de�chaînes�légèresmonoclonales ;

• Myélomes�à�chaînes�légères�surtout�dans�les�formes�pauci�sécrétanteset/ou�avec�insuffisance�rénale ;

• Plasmocytomes�et�myélomes�non�sécrétants�ou�pauci-sécrétants ;

Suivi

Tous�les�mois�en�début�de�traitement,�sinon�tous�les�3�à�4�mois�

Remarques complémentaires

Sauf�cas�particulier�le�dosage�des�chaînes�légères�libres�n’est�pas�justifiédans�les�situations�suivantes :

• S’il�existe�une�Ig�monoclonale�entière�quantifiable

• Pour� le�diagnostic�et� le�suivi�des�gammapathies�monoclonales�designification� indéterminée� (MGUS)� (valeur� pronostique� sansconséquence�pratique�pour�la�prise�en�charge�du�patient).

Le dosage urinaire des chaînes légères libres par néphélémétrie outurbidimétrie n’est jamais indiqué.

Coût de l’examen : B�55

12

Protéines des urinesÉlectrophorèse - ImmunofixationImmunoélectrophorèse

Diagnostic

• Exploration d’une protéinurie

• Confirmation et caractérisation d’une�Ig�monoclonale,�d’une�chaînelibre�ou�d’une�situation�particulière.

• Le�dosage�des�chaînes�libres�dans�l’urine�n’est�pas�indiqué.

Prélèvement

Urines�fraîches�+�antiseptique,�conservées�au�froid�jusqu’à�l’analyse.

Represcription

Non�justifiée�sans�variation�importante�de�la�protéinurie.�Dans�ce�cas,refaire�une�électrophorèse�de�l’urine.

Rendu du résultat

Il�doit�comporter :

• la�protéinurie�(de�préférence�en�g/mmol�de�créatinine�urinaire�ou�àdéfaut�en�g/l�et�g/24h).

• le� tracé�électrophorétique.�Chaque� fois�que�possible� la�quantitéd’une�chaîne�légère�libre�urinaire�monoclonale�doit�être�estimée�àpartir�de�l’électrophorèse�en�pourcentage�des�protéines�totales.

Contact : Elisabeth�MASSON�

elisabeth.masson@aphp.fr

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eXpLorAtion rénALe initiALe(devAnt une SuSpicion de mALAdie rénALe)

Examens de première intention

• Créatininémie

• Urée plasmatique

• Ionogramme plasmatique Na+, K+, HCO3-

• Créatininurie

• Ionogramme urinaire Na+ K+

• Rapport créatinine Urine/Plasma

• Rapport protéinurie / créatininurie sur�échantillon�d’urine� (neplus�se�recueillir�les�urines�de�24h)

• Recherche�d’une�hématurie et d’une leucocyturie si�la�bandeletteest�positive

• Évaluation�du�débit de filtration glomérulaire.�Pour�cela,�utiliser�laclairance�calculée�de�la�créatinine�selon�la�méthode�de�Cockcroft�etGault

Cl�=�K�x�[(140-�âge)�x�poids] en�ml/mn

Créatinine�plasmatique

Où�K=1.23�chez�l’homme�et�1.04�chez�la�femme

Age�en�année,�Poids�en�kilo,�Créatinine�en�µM

Une�deuxième�formule�MDRD�semble�moins�sous�estimer�le�DFG�maisest�plus�complexe.�Des�sites�internet�sont�disponibles�pour�un�calculrapide.

Examens de deuxième intention

Quels examens faire pour caractériser une protéinurie ?Dans�l’idéal,�les�tests�les�plus�utiles�sont :• Albuminurie

• Albuminémie

• Électrophorèse des protéines urinaires.

Selon�le�contexte�clinique�ou�les�résultats�de�l’électrophorèse,�réaliserune�immunofixation à�la�recherche�d’immunoglobulines�monoclonales(p.9)

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La�présence�d’une�albuminurie�abondante�supérieure�à�3�grammespar�jour�entre�dans�le�cadre�d’un�syndrome�néphrotique�si�l’albuminémieest� inférieure�à�30 g/l.� La� fonction� rénale�et� l’étude�de� la� cytologieurinaire�permettent�de�préciser�le�caractère�pur�ou�impur�du�syndromenéphrotique.�Ces�tests�spécifiques�ne�doivent�pas�être�réalisés�de�façonautomatique�mais�doivent�être�prescrits�au�cas�par�cas.

Quels�examens�faire�chez�le�patient�insuffisant�rénal ?

Chez�ces�patients,�il�est�conseillé�de�doser :

• Calcémie et phosphorémie

• Taux d’hémoglobine

Chez�le�patient�insuffisant�rénal�chronique�et�parfois�même�rapidementchez�le�patient�atteint�d’insuffisance�rénale�aiguë�se�développent�descomplications�qu’il�faut�détecter�pour�une�meilleure�prise�en�charge.

Prise�en�charge�d’un�patient�hypertendu

Les�examens�systématiques�recommandés�par�l’HAS�lors�de�prise�en

charge�de�ces�patients�sont :

• Glycémie plasmatique le matin à jeun (tube gris)

• Cholestérolémie totale, HDL-cholestérol et triglycérides le�matin�à�juin

• Créatininémie

• Kaliémie (sans garrot)

• Bandelette urinaire (protéinurie, hématurie)

• Électrocardiogramme

En cas d’insuffisance rénale, de protéinurie ou d’hématurie en l’absence d’infection,

appeler pour conseils en médecine interne :

☎ DECT 55225

Contact : Stéphane�MOULY

stephane.mouly@aphp.fr

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eXpLorAtionS HépAtiQueS

Les dosages de l’ALAT et de la gGT sont suffisants dans lamajorité des cas

• Suivant�le�contexte,�la�constatation�d’anomalies�franches�peut�justifierla� réalisation�d’explorations�biologiques�complémentaires�et�uneéchographie�hépatique.

• Surveillance� des� patients� traités� avec� des� médicamentspotentiellement�hépatotoxiques.

• Surveillance�des�patients�atteints�d’hépatite�virale�chronique.

• La� gGT�peut�être�élevée�de� façon� isolée�au�cours�de� l’alcoolismechronique�et�dans�toutes�les�maladies�hépatobiliaires

Le dosage de l’ASAT est�justifié�en�cas�d’augmentation�de�l’ALAT

• Une�élévation�prédominante�de� l’ASAT�oriente�vers�une�hépatitealcoolique,�une�nécrose�ischémique�aiguë,�une�cirrhose�ou�la�prisede�certains�médicaments.

• Une� élévation� transitoire� des� transaminases� chez� un� patientprésentant�une�pancréatite�aiguë�renforce�l’hypothèse�d’une�migrationlithiasique.

Exploration hépatique plus complète (ASAT, ALAT, gGT, bilirubine, phosphatase alcaline) si

• Suspicion�d’ictère

• Pathologie�hépatique�aiguë

• Suspicion�de�complication�d’une�lithiase�biliaire�(colique�hépatique,lithiase�de�la�voie�biliaire�principale,�angiocholite,�pancréatite�aiguë)�

• L’augmentation�des�phosphatases�alcalines�et�de�la�gGT�sans�élévationde�la�bilirubinémie�correspond�à�une�cholestase�anictérique.

En cas de Bilirubine totale élevée,� le� laboratoire� effectueautomatiquement� le�dosage�de� la�bilirubine non conjuguée,�pourdépister une�éventuelle�hémolyse�ou�un�déficit�de�conjugaison.

Contact : Elisabeth�MASSON,�Jean-Louis�LAPLANCHE poste�56434�/�56437

gLycémie et diABÈte

Diagnostic du diabète

Glycémie dosée au laboratoire

Prélèvement fait le matin, après 8 heures de jeûne, dans un tube

fluoré (gris) pour bloquer la glycolyse.

Une hyperglycémie capillaire “casuelle” (≥�11�mmol/L)�doit�faire�doserla�glycémie�à�jeun�au�laboratoire.

Surveillance Biologique du diabète

HbA1c : l’hémoglobine glyquée reflète� la�glycémie�moyenne�des�3derniers�mois�(en�l’absence�d’anémie�ou�d’hémolyse�compensée).

Objectif�thérapeutique�optimal :�

HbA1c�<�6,5%�de�l’Hb�totale

L’examen�est�à�pratiquer�tous�les�3�mois

(coût�HbA1c :�B60�=�16�€)

Examens à pratiquer une fois par an

• Glycémie à jeun prélevée au laboratoire.

• Bilan lipidique (CT, HDL-C, Calcul LDL-C, TG).

• Créatinine (calcul de la clairance)

• Microalbuminurie

Le diabète est défini par une glycémie à jeun (fait au laboratoire)

≥ 7 mmol/L ou ≥ 1, 26 g/Là deux reprises.

Un�état pré-diabétique correspond�à�une�glycémie�comprise�entre�5,6�et�6,9�mmol/L

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Contact : Elisabeth�MASSON,�Jean-Louis�LAPLANCHE poste�56434�/�56437

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Anémie ArégénérAtive

Références�conseillées�http://www.2bib.ch/hemato/hemato-fra.pdf�(2015)

Anémie régénérAtive

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Contact : Biologistes�Hématologie�cellulaire� DECT�55217caren.brumpt@aphp.fr�

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déFicit en Fer

DÉFICIT EN FER DE RÉSERVE

Une ANÉMIE MICROCYTAIRE,

NON RÉGÉNÉRATIVE (réticulocytes < 50 x 109/L)

DOIT FAIRE DOSER la FERRITINE et la CRP

• Ferritine <12 mg/L = épuisement des réserves de fer.En�pratique,�la�ferritine�<�20 �g/L est�en�faveur�d’un�déficit�martial.

• Ferritine et CRP normales = pas de déficit en fer. Une�autre�cause�d’anémie�microcytaire�doit�être�recherchée.�

• CRP :�l’importance�de�l’anémie est�à�prendre�en�considérationpour�déterminer�le�seuil de�la�ferritine�(augmenté�en�casd’inflammation)�établissant�le�déficit�en�fer�de�réserve :�

Ferritine < 50 �g/L si�le�déficit�d’Hb�est�de 2 g/dL.

Ferritine <100 �g/L si�le�déficit�d’Hb�est�de 4 g/dL

Intérêt�du�dosage�du�récepteur�soluble�de�la�sidérophiline�quin’est�pas�affecté�par�le�syndrome�inflammatoire�

Dosages�à�faire�avant�toute�transfusion�

DÉFICIT DU RECYCLAGE DU FER = INFLAMMATION

• Le�renouvellement�du�fer�sérique,�très�rapide�en�1�à�2�heures,�estinhibé�par�l’inflammation.�Il�en�résulte�une�diminution�du�fersérique�et�de�la�saturation�de�la�transferrine�par�le�fer.

• L’anémie “inflammatoire” est souvent modérée etnormocytaire. Cependant�elle�peut�être�profonde�et�microcytairesi�l’inflammation�est�prolongée.�

fi

preScription d’une ponction méduLLAire

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INDICATIONS

Le myélogramme est� un� examen� nécessaire� au� diagnostic� denombreuses� hémopathies� mais� son� utilité� dépasse� le� cadre� del’hématologie.�On�peut�citer�comme�indications�principales�et�de�façonnon�exhaustive�les�affections�suivantes :• Anémies�non régénératives et non microcytaires• Thrombopénies�et�neutropénies�isolées• Pancytopénies�et�suspicion�d’hémopathies�malignes• Certaines�infections�à�germes�intra-macrophagiques�(leishmaniose

viscérale,�tuberculose,�mycoses�systémiques…)• Maladies�constitutionnelles�de�surcharge• Suspicion�de�syndrome�d’activation�macrophagique

Il est préférable de réaliser une biopsie ostéo-médullaire pour�lesbilans�d’extension�de�lymphome,�suspicion�de�métastase�médullaire,suspicion�de�myélofibrose�primitive,�de�polyglobulie�de�Vaquez�ou�dethrombocytémie�essentielle.

PROCÉDURE à SUIVRE (cf�manuel�de�prélèvement)

• Prévoir�une�NFS�+�frottis�sanguin,�le�même�jour,�indispensable�pourpouvoir�examiner�le�sang�et�la�moelle�de�manière�concomitante�etun�bilan�d’hémostase�pour�les�BOM�et�les�myélogrammes�réalisés�encrête�iliaque�postérieure.

• Avis et rendez-vous au 55217 (de�préférence� la� veille),�préciser�s’il�y�a�des�prélèvements�associés�(cytogénétique,�biologie�moléculaire,immunophénotypage,�autre…)�et� remplir� les� feuilles�de�demandeadéquates.

• Poser� un� patch� d’EMLA� en� regard� dumanubrium� sternal� une� heure� avant� laponction�(cf�schéma�manuel�de�prélèvement).

• En� cas� d’antécédents� d’irradiationthoracique�ou�de�sternotomie,�la�ponctionsera�réalisée�en�crête� iliaque�postérieure(poser�le�patch�d’EMLA�sur�les�deux�épinesiliaques�postéro�supérieures).Prévoir�TP�TCA�fibrinogène.

PRESCRIPTION D’UN ADÉNOGRAMME

• En cas d’adénopathie suspecte prendre rendez-vous au 55217(Biologiste d’Hématologie cellulaire). Poser un patch d’Emla 1h avant.

Références�conseillées�conseillées�http://www.2bib.ch/hemato/hemato-fra.pdf�(2015)

Emla®

Fourchettesternale

Angle de Louis

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preScription d’unimmunopHénotypAge deSLympHocyteS SAnguinS

INDICATIONS

L’immunophénotypage des lymphocytes sanguins est� réalisé�parcytométrie�en�flux�multicouleur.�Cet�examen�permet :

• le�suivi�des�patients�VIH�(quantification�avec�valeur�absolue�des�lymphocytes�T�CD3+,�CD4+,�CD8+),

• la�répartition�des�lymphocytes�T,�NK�et�B�(panel�d’orientation)�avec�recherche�d’d’une�population�monotypique�B�circulante(anomalie�de�répartition�des�chaînes�légères�d’immunoglobulinesà�la�surface�des�lymphocytes�B�circulants),

• Diagnostic�d’hémopathies�lymphoïdes�chroniques�B�ou�T�ou�NKsuspectées�cliniquement�ou�biologiquement�(sur�le�frottissanguin),

• Recherche�d’hémoglobinurie�paroxystique�nocturne

PROCÉDURE à SUIVRE

• Prescrire�NFS�+�frottis�sanguin,�remplir�la�feuille�de�prescriptionavec�les�renseignements�cliniques.�La�NFS�est�indispensable�audiagnostic�biologique�(formule�leucocytaire�et�frottis�sanguinvérifié�au�microscope).�

• Un�tube�EDTA�suffit�pour�la�NFS�et�l’immunophénotypage.�

• Prendre�RDV�au�56209 pour�les�suspicions�d’hémopathieslymphoïdes

Contact : Biologistes�Hématologie�cellulaire� DECT�55217caren.brumpt@aphp.fr�

eXAmenS d’HémoStASe

EXAMENS USUELS (cf�guide�des�analyses)�:�

bilan pré-op., bilan hépatique, suivi de pathologies hémorragiques…

• Tests globaux : TP, TCK (plus�sensible�que�le�TCA�pour�évaluer�le�risque�hémorragique),�ou TCA (plus�sensible�que�le�TCK�à�la�présence�d’anticorps�antiphospholipides�et�à�l’héparine)

• Activité coagulante des facteurs : I (fibrinogène), II, V, VII+X (VII�et�X�séparés�si�justification)�(voie�du�facteur�tissulaire),�VIII, IX, XI, XII (voie�des�facteurs�contacts).

Intervalles�de� référence� indiqués�sur� les� comptes-rendus.�En�casd’anomalie� inexpliquée�chez�un�patient� inconnu�ou�de�modificationpar�rapport�aux�résultats�antérieurs,�des�tests�complémentaires�sonteffectués�d’emblée�par�les�biologistes.�Pour toute demande d’ajout d’examens, appeler au 56400.

DIFFÉRENTES SITUATIONS CLINIQUES

• Exclusion d’un épisode aigu de la maladie thrombo-emboliqueveineuse (MTEV) – thrombose veineuse profonde (TVP),embolie pulmonaire (EP) :

-�Évaluer�la�probabilité�clinique�en�calculant�le�score�de�Wells�(TVP)ou�le�score�de�Genève�révisé�(EP).�Si probabilité intermédiaire oufaible, dosage�des�D-Dimères plasmatiques.Interprétation�: en l’absence de tout traitement anticoagulant, untaux�de�D-Dimères�<�seuil�permet�d’exclure�un�épisode�aigu�de�TVPou�EP.

-�si�<�50�ans,�le�seuil�est�de�500 ng/mL

-�si�≥�50�ans,�le seuil est adapté à l’âge selon�la�formule�:�seuil�=�âge�x�10exemple�:�patient�de�83�ans,�seuil�=�83�x�10,�soit�830�ng/mL

• Suspicion de CIVD : TP, fibrinogène, D-Dimères (produits�dedégradation�spécifiques�de�la�fibrine),�numération plaquettaire

Pour toute demande d’examen d’hémostase, renseigner

précisément les traitements antithrombotiques ou hémostatiques

(concentré de facteur,…) : médicament(s), posologie(s), heure(s)

d’administration, heure(s) de prélèvement.

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• Suspicion de maladie de Willebrand : interrogatoire�sur�ATCDhémorragiques,�TCA, temps d’occlusion plaquettaire (PFA),activité cofacteur de la ristocétine du facteur Willebrand(VWF:RCo), VWF antigène (VWF:Ag), FVIII, numérationplaquettaire, fibrinogène

Patient�avec�notion�de�maladie�de�Willebrand�:�s’adresser�aumédecin�du�Centre de Référence de la Maladie de Willebrand(Dr�N.�ITZHAR,�Poste�56400)

• Recherche / titrage d’un anticorps anti-facteur : rare�-syndrome�hémorragique�inexpliqué�associé�à�un�taux�de�facteureffondré.�Contacter�obligatoirement�un�biologiste.

• Exploration d’une thrombopathie : temps d’occlusionplaquettaire (PFA), tests d’agrégation plaquettaire en�présencede�différents�agonistes�(ADP,�acide�arachidonique,�collagène,…)

Prendre�RV�au�Poste�56399,�renseignements�cliniques�obligatoires.L’exploration�d’une�thrombopathie�est�en�général�effectuée�dansun�contexte�de�consultation�spécialisée�d’hémostase.

• Recherche d’anticorps anti-phospholipides (seulement�dans�uncontexte�thrombotique,�de�pathologie�auto-immune�ou�depathologies�vasculaires�placentaires)�:�

-�Recherche d’anticoagulant circulant de type lupique : TCA aveccéphaline sensibilisé et temps de venin de vipère Russell dilué(dRVVT)

-�Anticorps anticardiolipine IgG, IgM et anti-bêta2-GPI (ELISA)

En�cas�de�positivité�de�l’un�des�tests,�contrôle�à�12�semaines�d’intervalle.

• Exploration des facteurs biologiques de risque de thrombose :

➤ Pour�quels�patients� ?�Se� conformer�aux� recommandations�duGroupe�Français�d’Hémostase�et�de�la�Thrombose�(GFHT)�/�SociétéNationale�de�Médecine�Vasculaire�:�www.geht.org

➤ Examens de première intention : • NFS, TP, TCA, Fibrinogène• Recherche d’anticorps anti-phospholipides (cf supra)•�Recherche�de�déficits�en�inhibiteurs�physiologiques�de�la�coagulation:activité de l’antithrombine, de la protéine C, de la protéine S

Pour tout syndrome hémorragique inexpliqué, ou pour la prise en

charge d’un patient avec une maladie hémorragique connue,

contacter le Dr N. ITZHAR (Poste 55456 ou 56412).

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• Recherche de la mutation F5 G1691A (facteur V Leiden) et de lamutation F2 G20210A (gène du facteur II) :� le�prescripteur�doitremplir� la� feuille de demande spécifique “HEMA2” avecrenseignements�cliniques. Joindre obligatoirement le consentementsigné par le prescripteur et le patient (cf�Manuel�de�prélèvements).

➤ Examens de deuxième intention et selon le contexte : FVIII,dosage plasmatique de l’homocystéine et recherche de lamutation de la MTHFR C677T en�cas�d’hyperhomocystéinémie,recherche�de� la�mutation� JAK2� (SLS),� recherche�d’un�clone�HPN(hémoglobinurie�parox.�nocturne)

• Suspicion d’une microangiopathie thrombotique (MAT) :exploration�de�la�protéase�ADAMTS13

➤ Examen de première intention : -�Dosage�de�l’activité d’ADAMTS13

Pour�toute�demande,�remplir�le�formulaire�de�demande�d’explorationd’ADAMTS13,�disponible�sur�le�site�du�CNR-MAT�:�http://www.cnr-mat.fr

➤ Examens de deuxième intention et selon le contexte : • Titrage des IgG anti-ADAMTS13 (ELISA) : analyse�complémentaireeffectuée�d’emblée�si�l’activité�d’ADAMTS13�est�<�10%• Séquençage du gène ADAMTS13 : dans�un�contexte�de�diagnosticde�syndrome�d’Upshaw-Schulman�(PTT�héréditaire),�en�concertationavec�les�biologistes.

• Suspicion de thrombopénie induite par l’héparine :

➤ Calculer le score des 4T (probabilité�pré-test�:�Gruel�et al,�Rev�MedInterne,�2014)�:�contacter un biologiste (56400)

➤ Si�probabilité�intermédiaire�ou�forte,�recherche d’anticorps anti-PF4-héparine.

Contact : Dr�V.�SIGURET� Poste�55458

Dr�A.�STEPANIAN Poste�55457

Contact : Laboratoire�ADAMTS13� 55459Dr�A.�STEPANIAN� 55457Pr�A.�VEYRADIER� 56411

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TRAITEMENTS ANTIPLAQUETTAIRES

• Suspicion d’une résistance biologique aux antiplaquettaires :tests d’agrégation plaquettaire sur�plasma�riche�en�plaquettes�enprésence� de� différents� agonistes� (ADP,� acide� arachidonique,collagène,…)�et�calcul de l’index VASP (cytométrie�en�flux)

Prendre�RV�au�Poste�56399,�renseignements�cliniques�et�thérapeutiquesobligatoires.�Prélèvement�à�réaliser�avant�la�prise�d’anti-plaquettaire�lematin.�

Pour tout dossier complexe concernant les pathologies

thrombotiques, vous pouvez contacter la RCP “Thrombose” de

Lariboisière (Dr JG Dillinger), poste 55237.

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mAniement / SurveiLLAncedeS trAitementS AnticoAguLAntS

TRAITEMENT PAR HÉPARINE NON FRACTIONNÉE (HNF) à DOSE CURATIVE

Héparine�sodique�→ voie�IV�en�continu�(seringue�électrique)�(SE)Héparine�calcique�(Calciparine®)�→ SC

• Schémas posologiques initiaux :

→ Bolus initial�de�50 à 80 UI/kg par voie IV pour�atteinte�rapide�d’uneanticoagulation�à�visée�curative�(sans�dépasser�5000�UI)

→ Puis�:-�soit�voie IV SE 18 UI/kg/h,c’est-à-dire�environ�400-500�UI/kg/j-�soit�voie�SC en 2 (ou�3) inj./j : 500 UI/kg/jNe�pas�dépasser�0,8�mL/inj.

• Surveillance biologique :

➤ Test utilisé�:�activité anti-Xa de l’HNF (“héparinémie”�HNF)�

➤ Objectif des traitements curatifs en�respectant�horaires�deprélèvements�/�administration�(cf infra)

Anti-Xa = 0,3 à 0,7 UI/mL

➤ Ajuster les posologies si nécessaire

➤ Fréquence des contrôles : au moins quotidiennement

Si HNF IV continue

1er contrôle : prélever au bras opposé 4 à 6h après le bolus. Puis�àn’importe�quel�moment�(4�à�6h�après�changement�posologique)Si passage de HNF IV à Calciparine® SC, augmenter la posologie de 20%.

Si Calciparine® SC

Prélever à mi-distance entre 2 injections :➤ si�inj.�toutes�les�12h�(2�injections�par�jour),�prélever�6h après inj.➤ si�inj.�toutes�les�8h�(3�injections�par�jour),�prélever�4h après inj.

Paliers�usuels�d’adaptation�posologique�:�20%

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Surveillance obligatoire des plaquettes avant traitement puis aumoins 2 fois par semaine pour�dépister�une�thrombopénie�induite�parl’héparine�(TIH).

Attitude possible en cas de surdosage : arrêt�provisoire�de�l’héparine(demi-vie�∼ 90�min�en� IV).� L’HNF�est�neutralisable�par� le� sulfate�deprotamine�(1�mg�de�protamine�neutralise�100�UI�d’HNF.�cf Vidal).

TRAITEMENT PAR HÉPARINE DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE

Médicaments disponibles dans�le�GH�:• Lovenox® (enoxaparine)�→ SC• Innohep® (tinzaparine)��→ SC

Schémas posologiques :

➤ A visée préventive : -�en milieu chirurgical si�risque�thrombotique�élevé-�en milieu médical (affection�médicale�aiguë)→ Lovenox® :1 inj./j de 4000 UI

-�en milieu chirurgical : si�risque�thrombotique faible→ Lovenox®:�1 inj./j de 2000 UI

Pas de surveillance de l’activité anti-Xa.

➤ A visée curative : • Lovenox® → 100 UI/kg/12h (2 inj./j)• Innohep® → 175 UI/kg/j (1 inj./j)

Contre-indication en curatif en cas d’insuffisance rénale sévère(Cl.�créat.�<�30�mL/min)�(formule�de�Cockcroft)

Pas de surveillance de l’anti-Xa des HBPM en routine sauf chez lespatients suivants pour dépister un surdosage:→ insuffisance�rénale�modérée�

(clairance�30-60�mL/min�évaluée�par�Cockcroft)�particulièrement�ceux�patients�âgés�>�75�ans

→ poids�<�40�kg�ou�>�120�kg→ hémorragie

Test utilisé : activité anti-Xa de l’HBPMObjectif : dépister un surdosage

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* ne sont pas des objectifs thérapeutiques

Contrôles ultérieurs (si�nécessaire)�tous�les�2�à�3�jours�en�respectantles�horaires�

Surveillance des plaquettes pour les HBPM (ANSM 2011) :

• avant traitement�(ou�dans�les�24�premières�heures)

• systématique au�moins�2�fois�par�semaine�pendant�1�mois,�puis�1fois�par�semaine�dans les cas suivants : contexte chirurgical oupost-traumatique, ou si exposition à l’HNF ou HBPM dans les 6derniers mois, ou si comorbidité importante, ceci quelle quesoit la dose.

• non�systématique�dans�les�autres�cas

Horaires de prélèvement, interprétation :

TRAITEMENT PAR FONDAPARINUX (ARIXTRA®)

Contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère (Cockcroft)�:-�préventif�si�Cl�créat�<�20�mL/min�-�curatif�si�Cl�créat.��<�30�mL/min�

Schémas posologiques :

➤ A visée préventive :- En chirurgie orthopédique majeure- En chirurgie abdominale- Si affection médicale aiguë : → 1�inj.�de�2,5�mg/j�

➤ A visée curative : - Traitement de la maladie thromboembolique veineuse :

- 1�inj.�de�7,5�mg�si�poids�compris�entre�50�et�100�kg- 1�inj.�de�5�mg)�si�poids�<�50�kg- 1�inj.�de�10�mg�si�poids�>�100�kg

HBPM 1er contrôle Anti-Xa�(UI/mL)�au�pic4h après l’inj. (selon�RCP)

moyennes�±�DS)*�

Lovenox® Après 1,2�(±�0,17)100�UI/kg/12h la�3e inj. > 1,4 → surdosage

Innohep® Après 0,87�(±�0,15)175�UI/kg/j la�2e inj. > 1,5 → surdosage

29

- Traitement des syndromes coronariens aigus :1�inj.�de�2,5�mg�j

Respecter les durées de traitement. Précaution chez l’insuffisant rénal modéré

• Surveillance biologique : non systématiquePatients concernés : ceux�à�risque�de�surdosage�/�accumulation�

- patients�âgés- patients�avec�insuffisance�rénale�modérée�(clairance�30-60�mL/min�évaluée�par�Cockcroft)

Test utilisé : activité anti-Xa de l’Arixtra®

Horaires de prélèvement : au pic 2h après l’injInterprétation (données�disponibles)�:

Arixtra® Anti-Xa�(µg/mL)Posologie�/�j moyenne�(5es -�95es percentiles)��

2,5 mg PTH�(pic)�0,14-0,50

7,5 mg Cmax�(au�pic)�0,97-1,92Cmin�(résiduelle)�0,24-0,95

TRAITEMENT PAR DANAPAROÏDE (ORGARAN®)

Indiqué�dans�le�contexte�de�TIH.�

Contacter�impérativement�le�biologiste�en�cas�de�surveillance�de�l’activitéanti-Xa�de�l’Orgaran�(heures�de�prélèvement,�objectifs�thérapeutiques).

En�cas�de�TIH�avérée�ou�fortement�suspectée,�compléter�une�notificationde�pharmacovigilance�(Pharmacie,�poste�56462)

TRAITEMENT PAR ANTIVITAMINE K

Majorité�des�situations�cliniques�(hors�certaines�valves�et�certains�cas�de�SAPL)�:INR cible 2,5 (entre 2,0 et 3,0)

Lors�de�l’instauration de traitement chez�des�patients�avec�TPnormal,�il�est�recommandé�d’utiliser�des�algorithmes posologiquesvalidés en�respectant�scrupuleusement�:�• les doses initiales (le soir)• la date du 1er INR (matin) : dépend des algorithmes• les adaptations de dose en fonction des résultats de l’INR

selon l’algorithme suivi• la date des contrôles suivants et adaptations nécessaires

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■ warfarine (COUMADINE 5 mg®) patients�< 70 ansD’après Kovacs MJ et al, Ann Intern Med, 2003

DIFFÉRENTS ALGORITHMES D’INITIATION DES AVK

L’équilibre�ne�peut�être�atteint�avant�5-6�jours.�Il�correspond�à�2�INR�dansla�zone�thérapeutique�sans�changement�posologique�depuis�au�moins4�jours.�Espacer�ensuite�très�progressivement�les�contrôles�d’INR.�

Lors de traitement au long cours, après�une�modification�de�dose,contrôler�l’évolution�de�l’INR�toutes�les�72h�jusqu'à stabilisation. Toutemodification d’un traitement associé doit faire rapprocher lescontrôles d’INR.

Relais de l'héparinothérapie : l'héparine�doit�être�maintenue�à�doseinchangée�jusqu'à�ce�que�l'INR�soit�dans�la�zone�thérapeutique�2�joursconsécutifs�→ 2 INR à 24 h d’intervalle. Autrement�dit,�arrêterl’héparine le lendemain du 1er INR dans la zone thérapeutique.

La délivrance ou mise à jour du carnet de surveillance des AVK(disponible à la Pharmacie) est impérative.

Information et éducation des patients http://ansm.sante.fr/Dossiers/Les-Anti-vitamine-K-AVK/La-surveillance-du-traitement-par-AVK-quelques-outils/(offset)/1#Suivi�de� l’INR�des�patients�complexes�médicalement�ou�socialement�(ex� :� absence�de�médecin� traitant)�à� la� clinique�des�anticoagulantsCREATIF�–�Dossier�d’inscription�sur�Intranet�-�Contact : 58078 / fax 56397 creatif.lrb@aphp.fr

Jour INR warfarine(Coumadine 5 mg®)

J1 ND 1�cp�(5�mg)

J2 ND 1�cp�(5�mg)

J3 <1,5 2�cp�(7,5�mg)lendemain 1,5�≤�INR�<�1,9 1cp�(5�mg)de�la�2e prise 2,0�≤�INR�≤�3,0 1/2�cp�(2,5�mg)

>�3,0 arrêter

J4 <1,5 2�cp�(7,5�mg)1,5�≤�INR�<�1,9� 1�cp+1/2�cp�(7,5�mg)2,0�≤�INR�≤�3,0 1cp�(5�mg)>�3,0 arrêter

J5 <�2,0 2�cp�(10�mg)2,0�≤�INR�<�3,0 1cp�(5�mg)>�3,0 arrêter

J6 <1,5 2�cp�+�1/2�cp�(12,5�mg)1,5�≤�INR�<�1,9� 2�cp�(10�mg)2,0�≤�INR�≤�3,0 1�cp�+�1/2�cp�(7,5�mg)>�3,0 arrêter

31

■ warfarine (COUMADINE 2 mg®) algorithme�spécifique�patients âgés > 70 ansSiguret V et al, Am J Med 2005 ; Moreau C. et al, J Thromb Haemost 2011

Jour INR warfarine (soir)(matin) (Coumadine 2 mg®)

J0 ND 4�mg�(2cp)

J1 ND 4�mg�(2�cp)

J2 ND 4�mg�(2cp)

J3 <1,3 5�mg�(2cp��½�cp)lendemain� 1,3�≤�INR�<�1,5� 4�mg�(2�cp)de�la� 1,5�≤�INR�<�1,7 3�mg�(1�cp�+�½�cp)3e prise 1,7�≤�INR�<�1,9 2�mg�(1�cp)

1,9�≤�INR�<�2,5 1�mg�(½�cp)INR�≥�2,5 Arrêter�jusqu’à�l’obtention�

d’un�INR�<�2,5�(INR�tous�les�jours)puis�reprendre�à1�mg�(½�cp)

J6±1 INR�≤�1,6 Augmenter�d’1�mg1,6�<�INR�≤�2,5 Continuer�sans�modifier�la�poso2,5�<�INR�≤�3,5

-�Si�poso�≥�2�mg Diminuer�d’1mg-�Si�poso�=�1mg Maintenir�à�1�mg

3,5�≤�INR�<�5 Supprimer�prochaines�dosesjusqu’à�INR�<3INR�quotidienReprise�à�doses�réduites

Jour INR fluindione (Préviscan®)(le matin) (le soir)

J0�(1ère prise) ND 1�cp�(20�mg)

J1�(2e prise) ND 1�cp�(20�mg)

J2�(3e prise) ND 1�cp�(20�mg)

J3 <1,1 Augmenter�à�2�cp�(40�mg)(lendemain� 1,1�≤�INR�<�1,3�� Augmenter�à�1cp�+�3/4�cp�(35�mg)de�la� 1,3�≤�INR�<�1,6 Augmenter�à�1�cp�+�1/2�cp�(30�mg)3e prise) 1,6�≤�INR�<�1,8 Augmenter�à�1�cp�+�1/4�cp�(25�mg)

1,8�≤�INR�<�2,2 Maintenir�à�1�cp�(20�mg)2,2�≤�INR�<�2,7 Diminuer�à�3/4�cp�(15�mg)2,7�≤�INR�<�3,4 Diminuer�à�1/2�cp�(10�mg)3,4�≤�INR�<�5 Diminuer�à�1/4�cp�(5�mg)

■ fluindione (PREVISCAN®) TP�initial�normal�;�d’après Cazaux, Thromb Haemost, 1996

CCP = Concentré de complexe prothrombinique = PPSB (Confidex*…)

Recommandations�actualisées�de�l’HAS-GEHT�(03/09/2008)disponibles�sur�le�site�www.has-sante.fr(rubrique�recommandations�professionnelles).

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ACCIDENTS HÉMORRAGIQUES CHEz LES PATIENTSTRAITÉS PAR AVK

Prise en charge hospitalière d’une hémorragie grave(objectif : INR < 1,5)

Arrêt des AVKet mesure de l’INR

en urgence

Contrôle de l’INR à 30 mn

Si INR disponible :administration�de�CCP*�à�dose�adaptée�à�l’INR,�

selon�le�RCP

+ Vitamine K 10 mg (1 ampoule adulte ; privilégier la voie orale)

Si INR > 1,5 : nouvelle dose de CCP selon le RCPContrôle INR à 6 - 8 h

Si INR non disponible :administration�de�CCP*�

25�U/kg(soit�1�ml/kg)

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SURDOSAGES CHEz LES SUJETS ASYMPTOMATIQUES

PHARMACOGÉNÉTIQUE DES AVK

INR cible 2,5 INR cible ≥ 3,0(2 à 3) (2,5-3,5 ou 3,0-4,0)

INR�<�4,0 pas�de�saut�de�prise�pas�de�vitamine�K

4,0�≤�INR�<�6,0* saut�d’une�prise pas�de�saut�de�prisepas�de�vitamine�K pas�de�vitamine�K

6,0�≤�INR�<�10,0* arrêt�du�traitement�AVK saut�d’une�prise

1�à�2�mg�de�vitamine�K� un�avis�spécialisépar�voie�orale pour�discuter�

un�traitement�éventuel�par�1�à�2�mg�de�

vitamine�K�par�voie�orale�

INR�≥�10,0* arrêt�du�traitement� un�avis�spécialisépar�AVK sans�délai�ou�une

5�mg�de�vitamine�K� hospitalisation�par�voie�orale sont�recommandés

La�vit.K�doit�être�utilisée�avec�une�prudence�particulière�pour�les�patientsavec�valves�mécaniques�cardiaques.�Dans�tous�les�cas,�surveiller INR quotidiennement.�Contrôler�l’INR�lelendemain.�Si�l’INR�reste�supra-thérapeutique,�les�mesures�correctricesproposées�restent�valables�et�doivent�être�reconduites.

*dans les recommandations de l’ACCP, les seuils d’INR de 6,0 et de 10,0 sont

remplacés respectivement par 5,0 et 9,0.

En�cas�de�sensibilité excessive�aux�AVK�:Recherche des polymorphismes de VKORC1 (-1639 G>A), CYP2C9*2 et *3

En�cas�de�résistance aux�AVK�:Séquençage de VKORC1 (vitamine K oxydoreductase)

Le prescripteur doit remplir la feuille de demande HEMA2 et faire obligatoirement signer un consentement au patient.

Contact : Dr V. SIGURET (P 55458)

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XARELTO® rivaroxaban Anti-Xa direct

Posologieshors patients particuliers

Posologies patients particuliers

et précautions d’emploi

Testd’hémostase

• Fibrillation atriale : 20 mg/j en 1 prise

• TVP/EP 30 mg/j en 2 prises pendant 21 j

PUIS�20 mg/j en 1 prise (pas d’héparine)

• Fibrillation atriale :�15�mg/j�en�1�prise

→ si�IR�modérée�ClCr�30-50�mL/min�(Cockcroft)

• TVP/EP :�30 mg/j en 2 prises pendant 21 j

PUIS�15 mg/j en 1 prise

→ si�IR�modérée�ClCr�30-50�mL/min�(Cockcroft)

Pour toutes les indications :

→ Prudence�en�cas�d’IR�sévère,�en�casd’association�à�inhibiteur/inducteur�CYP3A4,�en�cas�de�risque�hémorragique�

→ Attention en�cas�de�relais avec�d’autresanticoagulants ou�présenced’antiplaquettaire.�

→ Prise pendant les repas

→ Interférences�analytiques�:�les�tests�usuelspeuvent�être�perturbés�(TP,�TCA…).�

→ Aucune�surveillance�biologique�spécifiquenécessaire�sauf cas particuliers : accidenthémorragique ou thrombotique, nécessitéd’un acte invasif urgent (cf infra)

→ activité anti-Xa du rivaroxaban en ng/mL(24h/24)

Indiquer�posologie,�heure�de�dernière�prise�et�de�prélèvement.�Pour dépister un surdosage, prélever de préférence en résiduel (juste avant la prise suivante).

TRAITEMENT PAR ANTICOAGULANTS ORAUX DIRECTS (AOD)

Principales indications / schémas posol. à LRB (cf�site�Pharmacie)

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ELIQUIS® apixaban Anti-Xa direct

Posologieshors patients particuliers

Posologies patients particuliers

et précautions d’emploi

Testd’hémostase

• Orthopédie (PTH, PTG)

Débuter la prophylaxie le lendemain de l’intervention

2,5 mg (1�cp)�matin et soir

Durée�:�35�jours

• Fibrillation atriale 5 mg (1 cp) matin et soir

• TVP/EP 10 mg matin et soir pendant 7 j.

PUIS�5 mg matin et soir

→ si�2�des�critères�suivants�:

- âge ≥ 80 ans

- poids corporel ≤ 60 kg

- créatinine sérique ≥ 1,5 mg/dL (133 µmol/L)

• Fibrillation atriale : 2,5 mg (1 cp) matin et soir

Pour toutes les indications :

→ Prudence�en�cas�d’IR�sévère,�en�casd’association�à�inhibiteur/inducteur�CYP3A4,�encas�de�risque�hémorragique�

→ Attention en�cas�de�relais avec�d’autresanticoagulants ou�présenced’antiplaquettaire.

→ Interférences�analytiques�:�les�tests�usuelspeuvent�être�perturbés�(TP,�TCA…).�

→ Aucune�surveillance�biologique�spécifiquenécessaire�sauf cas particuliers : accidenthémorragique ou thrombotique, nécessitéd’un acte invasif urgent

→ activité anti-Xa de l’apixaban en ng/mL (24h/24)

Indiquer�posologie,�heure�de�dernière�prise�et�de�prélèvement.�Pour dépister un surdosage, prélever en résiduel (juste avant la prise suivante).

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PRADAXA® dabigatran etexilateAnti-IIa (thrombine)

Posologieshors patients particuliers

Posologies patients particuliers

et précautions d’emploi

Testd’hémostase

• Orthopédie (PTH, PTG)

Lovenox 40 mg 6 à 8h post-op�le�jour�del’intervention

PUIS�Pradaxa 220 mg/j en une prise le soir à partir de J1 post-op

Durée�:�35�jours

• Fibrillation atriale 300�mg/j��en�2�prises

• Orthopédie :

Lovenox 40 mg 6 à 8h post-op�le�jour�del’intervention�

PUIS�Pradaxa 150 mg/j en une prise le soir à partir de J1 post-op

Durée�:�35�jours

→ Sujet�âgé�>75�ans→ Coprescription�amiodarone,�verapamil�

ou�quinidine→ si�IR�modérée�(ClCr�30-50�mL/min)�(Cockcroft)

• Fibrillation atriale 220 mg/j en 2 prises→ si�patient�âgé�de�80�ans�ou�plus→ en�cas�de�coprescription�avec�vérapamil

Pour toutes les indications :→ Suivi�régulier�de�la�fonction�rénale�au�cours�du�traitement→ Attention si�poids�<�50�kg�ou�patients�âgés�>�80�ans�ou�risque�hémorragique→ Attention en�cas�de�relais avec�d’autresanticoagulants ou�présence�d’antiplaquettaire

→ Interférences�analytiques�:�les�tests�usuelspeuvent�être�perturbés�(TP,�TCA,TT…).�→ Aucune�surveillance�biologique�spécifiquenécessaire�sauf cas particuliers : accidenthémorragique ou thrombotique, nécessitéd’un acte invasif urgent, indicationd’idarucizumab→ activité anti-IIa du dabigatran en ng/mL(24h/24)�Indiquer�posologie,�heure�de�dernière�prise�et�de�prélèvement.�Pour dépister un surdosage, prélever enrésiduel (juste avant la prise suivante).

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COMPLICATIONS HÉMORRAGIQUES OU NÉCESSITÉ D’UN ACTE INVASIF URGENT CHEz UN PATIENT TRAITÉ PAR AOD :

propositions du Groupe d’Intérêt en Hémostase Péri-opératoire (GIHP) www.eurekapro.fr

CENTRES DE RÉFÉRENCE DE MALADIES RARES

CMR Maladie de Willebrand :

Plateforme�nationale� 55459

Médecin�référent�:�Dr�N.�ITZHAR-BAÏKIAN� 55456�ou�56411

Contacts�:� Pr�A.�VEYRADIER� 56411Dr�A.�STEPANIAN� 55457

CMR Microangiopathies thrombotiques (biologie)

Laboratoire�de�référence�ADAMTS13� 56417

Contacts�:� Pr�A.�VEYRADIER� 56411Dr�A.�STEPANIAN� 55457

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eXAmenS d’AnAtomiepAtHoLogiQue

Examens de cytopathologie

Ils�concernent�différents�types�de�prélèvements

LCR, liquide des séreuses, liquides articulaires : à�prélever�en�tubessecs�et�à�porter�immédiatement�dans�le�service.�En�dehors�des�heuresd’ouverture�du�service�ils�doivent�être�conservés�au�réfrigérateur�(+4°C)puis�acheminés�dans�les�meilleurs�délais.��

Cytoponctions (en�radiologie�ou�dans�les�services�cliniques�pour�leslésions�palpables)�:�font�l’objet�d'étalements�(frottis)�ou�d’une�étude�enmilieu�liquide,�selon�l’indication�du�médecin�préleveur�(le�milieu�liquidepermet�d’avoir�des�réserves�de�cellules�et�donc�la�mise�en�œuvre�detechniques� immunohistochimiques� ou� moléculaires� in� situ).� Lesétalements�peuvent�être� réalisés�par�un� technicien�du�service� (surrendez-vous�au�58334)

Prélèvements gynécologie : en�milieu�liquide�(remplace�les�techniquesde�frottis�traditionnel)

Examens d’histologie : biopsies et pièces opératoires

Les�pièces�opératoires�arrivent�fraîches (sans�fixateur)�dans�le�service,dans�les�meilleurs�délais,�pour�permettre�si�nécessaire�la�réalisation�deprélèvements congelés,�qui� seront� stockés�dans� la� filière� tissu�duCRB.� Les� prélèvements� sont� acheminés� par� un� agent� du� servicedemandeur.

En dehors des heures d’ouverture du Service

Les�pièces�opératoires�doivent�être�fixées�dans�le�formol�(neutre�10%)et� conservées�à� température�ambiente.�A� titre�exceptionnel,� si�unprélèvement�congelé�est�nécessaire,�elles�peuvent�être�conservées�auréfrigérateur��(+4°C)�(sans�fixateur�ni�sérum�physiologique),�dans�un�flaconbien�fermé�et�acheminées�dès�l'ouverture�du�Service.

Les biopsies parviennent� fixées�dans� le� formol,�ou� fraîches,�en�casd’indication�à�la�réalisation�de�prélèvements�congelés�et�alors�acheminéesdans�les�plus�brefs�délais,�par�un�agent�du�service�préleveur.�

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Les�techniques de biologie moléculaire pouvant�dans�un�grandnombre�de�cas�être� réalisées�à�partir�de�prélèvements� fixés,� il� estimpératif�de�privilégier� la� fixation�dans� le� formol�par� rapport�à� lacongélation� en� cas� d’impossibilité� de� réaliser� les� deux� types� detechniques.

Examens extemporanés

Pour�mémoire,�un�examen�extemporané�n’est�indiqué�que�si�la�conduitechirurgicale�dépend�du�résultat…�Il�est�acheminé�immédiatement�parun��agent�du�bloc�opératoire.

Contacts�:� Neuropathologie�:�Marc�POLIVKA 58335

ORL�:�Michel�WASSEf 58338Marion�CLASSE 58493

Gynécologie-obstétrique�:�françoise�CORNELIS 58342

Orthopédie,�rhumatologie�:�Marc�POLIVKA 58335

Gastro�entérologie�chirurgicale�:�Rachid�KACI 58329

Gastroentérologie�médicale�:�Anne�LAVERGNE-SLOVE 58340

HémocuLtureS

Indications

Suspicion de bactériémie ou fongémie primaire ou secondaire àun foyer infectieux (sepsis)

• Une�hémoculture�=�1�ponction�=�1�flacon�aérobie�+�1�flacon�anaérobie

• 10 ml de sang par flaconL’élément�clef�est�le�volume de sang total prélevé et�non�le�nombrede�ponctions

AU TOTAL, par épisode infectieux, prélever - 2 hémocultures (2 ponctions)- à 10-15 minutes d’intervalle au début de l’épisodeinfectieux et avant le début de l’antibiothérapie probabiliste- soit 2 flacons de 10 ml x 2 ponctions = 4 x 10 ml sang

Recommandations pour le prélèvement

• Antiseptie cutanée : polyvidone�iodée�alcoolique�(1�à�2�minutes�decontact)

• Commencer par le flacon Aérobie• Prélèvement sur veine périphérique (ne�prélever� sur� cathéter

qu’en�cas�de�suspicion�d’infection�sur�cathéter)• Conservation�et�transport�à�température ambiante

Represcription

• En�cas�de�suspicion�d’endocardite• Si�la�première�série�est�négative�après�24h�d’incubation�et�que�le�sepsis

persiste• Si�une�des�hémocultures�est�positive�à�un�germe�considéré�comme�un

contaminant�potentiel�(germe�de�la�peau�ou�ORL�ou�de�l’environnement)

Chez un porteur de cathéter intra-vasculaire

• Prélever le même volume de sang au même moment avec�-�une�hémoculture�prélevée�par�le�cathéter�-�une�hémoculture�prélevée�sur�une�veine�périphérique-�éliminer�la�purge�avant�le�prélèvement

Ne pas prélever systématiquement en l’absence de fièvre.

Coût de l’examen : B�85

40

Contact : Emmanuelle�CAMBAU tel�56554emmanuelle.cambau@aphp.fr

Avis�Infectieux������ poste�55237

eXAmencyto-BActérioLogiQue deS urineS (ecBu)

Indications

= Suspicion d’infection urinaireL’ECBU est une prescription médicale

Stratégie à recommander

• Faire�une bandelette urinaire dans�le�service�demandeur�pour�lestests�Leucocyte-estérase et nitrites urinaires

• Si l’un des deux tests est positif, prescrire un ECBU

• Si�les�deux�tests�sont�négatifs,�ne�pas�faire�d’ECBU�sauf�cas�particulieret�prescription�justifiée

Examens inutiles

• Matériel de sondage (extrémité�de�la�sonde�urinaire,�écouvillon�del’orifice�de�sonde..)

• Urines�de�premier�jet�avec�contamination vaginale évidente

• Urines�colorées�ou�odorantes�sans suspicion d’infection

Represcription

• ECBU�négatif� pas�de�represcription�sauf�nouvel�événement�

• ECBU�positif� re-prescription�possible

-�Si�pas�d’amélioration�clinique-�Si�présence�de�cellules�vaginales�ou�>�2�germes�(suspicion�de�contamination)

Remarques• Préciser�impérativement�si�prélèvement�fait�sur�sonde�urinaire

• Urines� transvasées� dans� tube� spécifique� avec� conservateur� àconserver�à�température�ambiante

Coût de l’examen : B�60�

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eXAmen BActérioLogiQuedeS SeLLeS

Indications : diarrhée aiguë

• Diarrhée depuis plus de 24 heures et moins de 14 jours• Au moins 3 selles par jour• Selles molles ou liquides prenant�la�forme�du�récipient�

dans�lequel�elles�se�trouvent�

Examens à prescrire

• Coproculture standard (recherche�de�Salmonella, Shigella, Campylobacter)seulement si patient hospitalisé depuis moins de 3 jours,�sauf�en�casd’épidémie�de�diarrhée�ou�de�toxi-infection�alimentaire�collective,�ou�enfonction�de�critères�cliniques�précis�(prescription�par�un�senior).

• Recherche de Clostridium difficile (toxine�ou�souche�toxinogène)systématiquement en cas de diarrhée chez patient hospitalisédepuis plus de 3 jours ou si < 3 jours mais hospitalisation outraitement antibiotique récent.

• Recherche d’autres bactéries entéropathogènes (Yersinia, E. coli

entéro-hémorragique, Vibrio, Plesiomonas, Aeromonas) seulementsi�les�résultats�de�la�coproculture�standard�sont�négatifs�et�en�cas�decontexte�spécifique�(prescription�par�un�senior).

• Examen microscopique direct avec recherche de polynucléairesseulement� si� suspicion�de�diarrhée�due�à�des�bactéries� invasives(Shigella, E. coli entérohémorragique).

Examen inutile si :

• Selles�moulées• Diarrhée�chronique• Contrôle�après� traitement� (bactéries�entéropathogènes�ou� toxi-

infection�à�Clostridium difficile)

Represcription

Si�les�résultats�du�premier�examen�sont�négatifs�et que la diarrhéepersiste.

Remarque : Ces�recommandations�ne�s’appliquent�pas�à�la�recherchede�portage�digestif�asymptomatique�(médecine�du�travail)�ou�recherchede�Bactéries�multi-résistante�(BMR).

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Contact : Hervé�JACQUIER herve.jacquier@aphp.fr DECT�56547faiza�MOUGARI faiza.mougari@aphp.fr DECT�55465Avis�Infectieux������ poste�55237

dépiStAge SéroLogiQuerApide de L’inFection À viH

Indications

Situations�où� la� connaissance�de� la� séropositivité�VIH�conditionne

l’attitude�diagnostique�ou�thérapeutique�immédiate.

Avant un traitement prophylactique d’un sujet exposé, tester :

• Patient�source�d’un�accident�d’exposition�

(sang�ou�autres�liquides�biologiques)

• Partenaires�d’un�rapport�sexuel�non�protégé

• Femme�enceinte�si�sérologie�non�faite�avant�l’accouchement.

Prise en charge d’un patient présentant une symptomatologie

compatible avec une infection opportuniste

notamment�devant�les�urgences�vitales�suivantes :

• Une�pneumopathie�sévère�hypoxémiante

• Un�coma�ou�des�signes�neurologiques�focaux

Remarques importantes

1)�un�test�rapide�négatif�n’exclut�pas�une�primo-infection�VIH�en�cours

2)�le�résultat�du�test�rapide�VIH�est�un�résultat�provisoire.�Le�résultat

définitif�est�celui�d’un�test�ELISA�pratiqué�dès�le�jour�ouvrable�suivant.

43

Contact:�Hana�BENMANSOUR hana.benmansour@aphp.fr poste�:�56549

Gauthier�PEAN�DE�PONfILLYAvis�Infectieux������ poste�55237

44

HépAtiteS virALeS

De nombreux virus peuvent être responsables d’une cytolysehépatique voire d’un ictère• virus�des�hépatites�A,�B,�C,�Delta�et�E,• virus�du�groupe�herpès�(HSV,�CMV,�EBV,�VZV,�HHV-6)• VIH�(primo-infection),�arbovirus...

Virus de l’hépatite A :

• Diagnostic�d’une�infection récente : IgM anti-VHA• Contrôle�de�l’immunité (bilan�pré-�ou�post-vaccination) :

IgG (ou Ac totaux) anti-VHA

Virus de l’hépatite B :

• Contrôle de l’immunité (bilan�pré-�ou�post-vaccination) :Ac anti-HBs (titrage)

• Diagnostic d’une infection : Antigène HBs-�si�positif :�bilan�complémentaire�sur�2e prélèvement :ADN VHB, Ag/Ac Hbe, IgM HBc, Ac anti virus delta-�si�négatif :�selon�le�contexte,�compléter�par :Ac anti HBc totaux, Ac anti –HBs

Suivi d’un patient antigène HBs positif :- ADN VHB (2�à�4�fois�par�an�selon�contexte)- Ag HBs, Ag/Ac HBe (1�à�3/an�selon�contexte)- Ac-anti virus Delta (si�expositions�répétées)

Virus de l’hépatite C Ac anti-VHC

• si�positif :�ARN VHC sur�2e prélèvement

• si�négatif :�en�cas�d’élévation�des�ALAT�dans�un�contexte�de�suspicion�d’infection�récente,�d’immuno-dépression�oud’hémodialyse :�ARN VHC.

Autres virus :

Selon�le�contexte,�on�recherche :�• Des�marqueurs�sérologiques�d’infection�récente :�IgM�anti�–CMV,

IgM�anti-VCA�(�virus�EBV),�Sérologie�VIH,�Arbovirus,�Hépatite�E• Des�marqueurs�de�réplication�virale :�PCR�HSV,�ADN�CMV�

(si�immunodépression)

Contact:�Hana�BENMANSOUR hana.benmansour@aphp.fr poste�:�56549

Avis�Infectieux������ poste�55237

diAgnoStic de pALudiSme

SERVICE D’HÉMATOLOGIE

(Lariboisière,�lundi�au�vendredi,�7h30�-�18 h 30)

La feuille de demande DOIT préciser le nom et téléphonedu prescripteur, l’heure du prélèvement,les données de l’interrogatoire.

• Origine�du�patient�;• Pays�visités�;• La�durée�de�séjour ;• Prophylaxie�suivie�et�la�date�d’arrêt ;• Traitement�antipaludéen�instauré�(préciser�la�date)• Les�signes�cliniques�(vomissements).

Prévenir par téléphone les laboratoires concernés

• Type�de�prélèvement�:�sang�sur�tube�EDTA

• Techniques�réalisées�:�frottis,�goutte�épaisse�rapide�et�testimmunochromatographique

• La�parasitémie�n’est�mesurée�en�garde�que�pour�Plasmodiumfalciparum.

45

Contact : Biologiste�Hématologie�cellulaire� DECT�55217

LABORATOIRE de GARDE

(18 h 30�-�7h30,�week-ends,�jours�fériés)

Laboratoire�de�garde  01�49�95�64�06

Biologiste�de�garde DECT�55364

Références�bibliographique��-�http://www.cnrpalu-france.org/docs/revision�2007-�http://www.invs.sante.fr/beh/2015/reco/pdf/2015_reco.pdf

protéine réActive-c (crp)

Règles de prescription

Marqueur�d’inflammation,�de�cinétique�rapide�(12�heures).Paramètre�sensible�mais�peu�spécifique.Permet�la�documentation�d’un�syndrome�inflammatoire�chez�l’adulte�etchez�l’enfant

Circonstances pour lesquelles cet examen est àrecommander car permet une prise en charge pertinente

• Chez l’adulte :

-�en�situation�d’urgence,�les�indications�sont�limitées.�Peut�être�réalisépour� le� diagnostic� d’une� poussée� de�maladie� inflammatoirechronique� ou� pour� le� bilan� d’une� douleur� abdominale� aiguë(syndrome�appendiculaire�en�particulier) ;

-�en�dehors�de�l’urgence,�permet�d’affirmer�le�diagnostic�d’un�syndromeinflammatoire�et�les�pathologies�qui�en�découlent.

• Chez l’enfant : suspicion�d’une�infection�sévère.

Circonstances de represcription

Dans� les� syndromes� infectieux,�en�cas�de�prescription� initiale,� il� estinutile�de�represcrire�la�CRP�plus�d’une�fois�si�l’évolution�est�favorable.

Remarques complémentaires

• Si�le�début�des�symptômes�date�de�moins�de�12�heures :�marqueursouvent�peu�sensible

• Il est inutile de prescrire la VS lorsque la CRP est demandée

Coût de l’examen : B�25�

46

47

procALcitonine (pct)

Règles de prescription

Paramètre�d’urgenceMarqueur�d’infection�bactérienne�ou�parasitaire�de�cinétique�rapide�(6�heures)Un�dosage�de�procalcitonine�>�0.5�ng/ml�est�en�faveur�d’une�infectionbactérienne

Circonstances pour lesquelles cet examen est àrecommander car permet une prise en charge pertinente

• Chez l’adulte : devant�un� tableau� infectieux� (sepsis,� suspiciond’infection� respiratoire� basse)� ou� un� syndrome� inflammatoirebiologique.

• Chez l’enfant : suspicion� d’une� infection� bactérienne� sévère(méningite,�pyélonéphrite).

Circonstances de represcription

• Inutile avant la douzième heure qui�suit�le�premier�prélèvement ;�

• Pas de troisième prescription sauf�dans� le� cadre�de� l’aide�à� ladécision�de�la�durée�de�l’antibiothérapie

Remarques complémentaires

• La�précocité,�la�spécificité�et�la�valeur�pronostique�péjorative�d’unevaleur�élevée�de�la�procalcitonine�(PCT)�sont�supérieures�à�celle�dela�CRP�(Protéine�réactive-C)

• En�revanche,�la sensibilité de la procalcitonine est inférieure à lasensibilité de la CRP

• Une procalcitonine négative ne peut être utilisée pour écarterune infection ou un sepsis

Examen inutile

• Devant un tableau infectieux typique sans signe de gravité(adulte et enfant)

Coût de l’examen : B�90�

inFLAmmAtion et inFection

Diagnostic d’une infection

• Il repose sur le diagnostic microbiologique : recherche�directe�debactérie,�virus,�champignon�ou�parasite�responsable�de�l’infection�oudiagnostic�indirect�(sérologie,�réactivité�lymphocytaire)

• La recherche directe de bactéries, virus, champignon ou parasitedoit� se� faire� sur�des�prélèvements du site de l’infection :� sang,urines,�sécrétions�pulmonaires,�pus�profonds,�liquides�de�séreuseset�LCR,�…

• Les marqueurs d’inflammation (CRP,�PCT,�…)�ne�sont�ni�totalementsensibles�ni� totalement� spécifiques�d’une� infection :� La�PCT�est� lemarqueur�le�plus�spécifique�et�la�CRP�le�plus�sensible.�

Diagnostic d’un syndrome inflammatoire

• Il�repose�sur�la�mise�en�évidence�d’une�augmentation�de�protéinesde�l’inflammation.

• La�CRP est�très�sensible�notamment�dans�les�infections.�Elle�a�unedemi-vie�courte�(environ�12h).�Elle�s’élève�quelques�heures�après�ledébut�d’une� infection�aigue.�Elle�se�normalise�dans� les�48h�aprèsguérison�de�l’inflammation.

• Le�fibrinogène ou�l’haptoglobine (en�l’absence�d’hémolyse)�a�unecinétique�plus�lente�(demi-vie�de�4�à�5�jours).�Ce�dosage�est�utile�dansle�diagnostic�et� la� surveillance�des� inflammations�subaiguës�ouchroniques.

• L’augmentation de la VS n’est ni sensible ni spécifique (à�interpréteren�fonction�de�l’hématocrite�et�de�protéines�particulières�(fibrinogène,immonuglobulines).

• En pratique :

-�syndrome�inflammatoire�aigu� CRP

-�syndrome�inflammatoire�subaigu�ou�chronique� Fibrinogène ouHaptoglobine, éventuellement en association avec la CRP.

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Contact : Stéphane�MOULY stephane.mouly@aphp.fr

Emmanuelle�CAMBAU emmanuelle.cambau@aphp.fr

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LeS Auto-AnticorpS SeLon LeS tABLeAuX cLiniQueS

Ces examens nécessitent idéalement un avis spécialiséavant d’être prescrit (ou senior, référent externiste)

Recherche des principales affections auto-immunesavec atteinte spécifique d’organe

Endocrinologie• Thyroïdite�auto-immune :�anti-TPO�(thyreoperoxydase)�en�première

intention,�anti-thyroglobuline�(anti�Tg)�si�TPO�négatif) :• Maladie�de�Basedow :�anti-récepteur�TSH�(TRAC)• Diabète� type� 1 :� anti-îlots� (ICA),� anti-GAD� (glutamate� acid

decarboxylase),�anti-insuline�(enfant),�anti-IA2

Polyarthrite rhumatoïde • Latex�Waaler�Rose�(sensible),�anti-CCP�(spécifiques)�

(peptides�cycliques�citrullinés)�

Un�seul�dosage�suffit

Hématologie • Anémie�autoimmune :�test�de�Coombs�érythrocytaire�direct• Purpura�thrombopénique�auto-immun• Anémie�macrocytaire�(Biermer) :�anti�facteur�intrinsèque,�anti�cellules

pariétales�gastriques

Atteinte musculaire• Myasthénie :�anti-Récepteurs�acetylcholine• Myosite :�anti-Jo1et�autres�anti-synthétases

Foie et tube digestif• Cirrhose�biliaire�primitive:�anti-muscles�lisses,�anti-mitochondries-Mi1• Hépatites�auto-immunes :� anti-LKM1,�anti-muscles� lisses,� anti-

ribosome�P,�FAN• Maladie� coeliaque :� anti-endomysium,� anti-gliadine,� anti-

transglutaminase� (diagnostic�et� suivi�du� traitement :� efficacité,observance)

Système nerveux et neuromusculaire• Syndromes�neurologiques�paranéoplasiques :�anti-YO,�anti-HU• Neuropathies� périphériques� auto-immunes :� anti-MAG� (myelin

associated�glycoprotein),�anti-GM1�(Guillain-Barré)

Reins• Anti�membrane�basale�glomérulaire�(Good-Pasture)• ANCA�(diagnostic�et�suivi�des�vascularites�nécrosants�à�ANCA),�FAN…

Recherche d’une maladie auto-immune diffuse ou systémique

Il� s’agit,�devant�un� tableau�souvent�multiviscéral�et/ou�systémiqueinflammatoire,�d’authentifier�la�nature�auto-immune�de�la�pathologiepuis�de� typer� celle-ci.�Ces�auto-anticorps� sont� rarement� spécifiquesd’une�pathologie�précise.

Facteurs anti-nucléaires• FAN�(IF�directe),�Si�positifs :

-�Anti-DNA�natif,�-�Anti-antigènes�solubles�nucléaires� (histones,�SSA,�SSB,�RNP,�Sm)(lupus,�Goujerot-Sjogren…)

Anticorps anti-phospholipides (laboratoire d'hématologie) • anticoagulant� lupique� (TCA�sensibilisé� -� temps�de�venin�de�vipère

Russell�dilué�-�dRVVT)• anticorps�anticardiolipine�IgG,�IgM,�anti-bêta2GPI�(ELISA)

ANCA• surtout�utilisés�pour� le�diagnostic�de�vascularites.� Leur�positivité

n’est�pas�spécifique�en�dehors�des�anti-PR3�et�la�granulomatose�deWegener

Coombs direct

Cryoglobulinémie En�cas�de�purpura�vasculaire,�VHC,�ulcères�cutanésLe�prélèvement�et�l’analyse�se�font�à�37°C��

Facteur Rhumatoïde, anti-PCC

Dosage du complément sérique : CH50, C3, C4

Coût�selon�le�test :�B�70�à�B�200

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Contact : Stéphane�MOULY

stephane.mouly@aphp.fr

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eXpLorAtion tHyroÏdienne

• Dépistage d’une hypo ou d’une hyperthyroïdie ;

• Suivi d’un traitement à risque thyroïdien (Amodiarone, Lithium, Interferon….) ;

• Surveillance d’une hypothyroïdie traitée.

Diagnostic

• Dosage de la TSH

Si� la�TSH�est�ANORMALE,� l’exploration�complémentaire� se�poursuitpar�T4L pour�préciser�le�diagnostic�et�une recherche d’auto-anticorps

Surveillance d’une hyperthyroïdie traitée

• Par�les�antithyroïdiens�de�synthèse�(ATS)

Contrôler�le�T4L après�4�à�6�semaines�selon�la�sévérité�de�la�maladie,puis�à�une�fréquence�qui�dépend�des�données�cliniques,�et�ce�jusqu’àobtention�de�l’euthyroïdie.�Après�l’obtention�de�l’euthyroïdie�

-�Si�ATS�seul :�dosages répétés de T4L (ou T3L)

-�Si�ATS�+�hormones�thyroïdiennes :�dosage de TSH + T4L (ou T3L)tous�les�3-4�mois�durant�tout�le�traitement ;

Puis�surveillance annuelle TSH + T4L (T3L) après�arrêt�du�traitement(2-3�ans).

• Par l’iode radioactif

Contrôler T4L (ou T3L) toutes�les�4-6�semaines�durant�les�3�premiersmois�de�traitement,�puis�TSH + T4L (ou T3L) tous�les�3-6�mois�jusqu’à1�an�après�le�traitement,�puis�dosage de TSH tous les ans chez�lessujets�euthyroïdiens�ou�stabilisés�sous�hormonothérapie.

• Par chirurgie

En�fonction�de�la�nature�de�l’hyperthyroïdie�et�de�l’étendue�du�gestechirurgical :�TSH + T4L dès�le�premier�mois,�puis�TSH +T4L tous les3 mois pendant�1�an,�puis�TSH tous les ans.

Contact : Corinne�COLLETcorinne.collet@aphp.fr

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Bon uSAge deS mArQueurStumorAuX SériQueS

Dp: Dépistage, Dg: Diagnostic, P: Pronostic, T: Thérapeutique S: Suivi

Marqueur Localisation Dp Dg P T S

ACE Côlon�rectum 1

Sein 2 1�et�2

CMT 3 3 3

Poumon�CBPNPC

Ovaire�(mucineux) 8 1�et�8

Estomac 12

AFP Foie 4 6 1

Testicule 5 5 5

Ovaire�(germinal) 6 1

ß2�micro Myélome

CA�125 Ovaire 1

Endomètre 7 7 1�et�7

CA�15-3 Sein 16 16 1

CA�19-9 Pancréas 12

Ovaire�(mucineux) 1

Côlon�rectum 9 9 1�et�9

Calcitonine CMT 10 3 3 3

Cyfra�21-1 Poumon�(NPC) 1

ßhCG Placenta 11 15

Testicule 5 5 5 5

ßhCG�libre Placenta 11 15

Testicule

Ig�monocl. Myélome

LDH Lymphome

Testicule 5 5 5 5

NSE Poumon :�CBPPC 12

CgA Tumeurs�endocrines

PSA Prostate 14

SCC Utérus�(col) 13

Œsophage 12

ORL 12

Tg Thyroïde�(df)

Légende : ACE : antigène�carcino-embryonnaire.�AFP :� alpha-faetoproteine.�ß2micro :�ß2�microglobine.�CA :�Cancer�Antigen.�CBPNPC :�cancer�broncho-pulmonairenon�à�petites�cellules.�CBPPC :�cancer�broncho-pulmonaire�à�petites�cellules.�CDT :cancer�thyroïdien�différencié.�CMT :�cancer�médullaire�de�la�thyroïde.�hCG :�hormonechorionique�gonadotrope.� Ig :� immunoglobuline.�LDH :� lactate�déshydrogénase.NSE :�Neuron�Spécific�Enolase.�PSA :�Antigène�Spécifique�de�Prostate.�SCC :�SquamousCel�Carcinoma.�Tg :�Thyroglobuline.

■ Utile��� ■ Inutile�(sauf�cas�particulier)��� ■ Inutile

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1 Toutes histologies hors tumeurs germinales testiculaires,choriocarcinomes, cancers thyroïdiens médullaire et différencié.En�l’absence�d’études�randomisées�démontrant�son�efficacité�entermes�d’amélioration�de�survie,� l’utilisation�du�marqueur�ensurveillance�après�traitement�n’est�pas�formellement�recommandée.

2� Cancer du sein: ne�pas�prescrire�sauf�si�le�cancer�du�sein�n’exprimepas�le�CA�15-3.

3 Cancer médullaire de la thyroïde : l’ACE�doit�être�associé�audosage�de�calcitonine� (valeur�basale�ou�sous�stimulation�par� lapentagastrine).

4 Cancer hépatocellulaire : sur�population�à� risque :�maladescirrhotiques�(sauf�Child�C�où�il�n’y�a�pas�de�traitement),�porteurschroniques�actifs�VHB�ou�VHC.

5 Tumeur du testicule : associer�AFP,��hCG�et�LDH.

6 Pronostic : la� concentration� initiale�du�marqueur�a�une�valeurpronostique.�Cette�valeur�pronostique�n’est�pas�indépendante�dustade�ou�de�la�masse�tumorale.

7 Cancer de l’endomètre : à�utiliser�une�fois�le�type�histologique�ducancer�connu.�Inutile�dans�le�choriocarcinome�et�dans�le�cancerépidermoide�du�col.

8 Cancer ovarien mucineux : ne�pas�prescrire� sauf� si� le� cancern’exprime�pas�le�CA�19-9.

9 Cancer colorectal : ne�pas�prescrire�sauf�si�le�cancer�n’exprime�pasl’ACE.

10 Cancer médullaire de la thyroïde: sur�population�à�risque�(formesfamiliales)�et�en�association�avec�le�test�à�la�pentagastrine.

11 Choriocarcinome : population�à�risque�(avort.�molaire).

12 Cancer du poumon, du pancréas, de l’œsophage, de l’estomac,ORL : apparaissent�depuis�peu�des�chimiothérapies�efficaces�et�ledosage�du�marqueur�permet�de�limiter�le�recours�à�l’imagerie.

13 Cancer du col de l’utérus: le�suivi�est�réalisé�par�d’autres�méthodes.

14 Cancer de la prostate : dépistage�>�50�ans�(ou�45�ans�si�facteur�derisque).� A�ne�prescrire�qu’après� avoir� informé� le�patient�desconséquences�de� la�découverte�d’un�PSA�élevé.�A�proscrire� siespérance�de�vie�≤ 10�ans.

15 Tumeurs placentaires : ßhCG�libre�en�parallèle�avec�celui�de�l’hCGfacilite�le�diagnostic�différentiel�entre�une�grossesse�normale,�unemôle�et�un�choriocarcinome.�La�ßhCG�est�de�0,5 %�à�1 %�en�cas�degrossesse�normale,�1�à�5 %�en�cas�de�môle�et�>�à�5 %�en�cas�dechoriocarcinome

16 Cancer du sein : intérêt�du�couplage�15,3�avec�TEP.

doSAge deS médicAmentS

Dosage des Aminosides

(recommandation�de�l’AFSSAPS�–�Mars�2011)

Modalités d’administration des aminosides : en�dehors�de�cas

particuliers,�utilisation�d’une�dose�unique� journalière� (DUJ)�par� IV

(perfusion�de�30�minutes)

Posologie chez�l’adulte�

• gentamicine�:�3�à�8�mg/kg/j

• amikacine�:�15�à�30�mg/kg/j

Indications et modalités des dosages

• si�traitement�par�aminoside��>�3�jours

• dosage�du�pic�plasmatique�conseillé� chez� les�patients� sévères�àeffectuer�30�mn�après�la�fin�de�perfusion

• dosage�de�la�concentration�résiduelle�à�effectuer�après�48�heures�detraitement�ou�en�cas�d’insuffisance�rénale.�Dosage�à�répéter�2�fois�parsemaine�associé�à�une�surveillance�de�la�fonction�rénale

Adaptation�du�schéma�d’administration�selon�résultats�des�dosages

54

55

eXAmenS de BioLogiemédicALe dAnS Le cAdredeS intoXicAtionS grAveS

Ann Biol clin 2012 ; 70 (4) : 431-50

Intoxication par les métaux

Bilan nutritionnel (cuivre, zinc, sélénium) et suivi de nutrition parentérale (Cu-zn-Se +/- manganèse +/- aluminium)En�première� intention:�dosage�dans� le� sérum�ou� le�plasma� (tubeVacutainer® oligoélements,�bouchon�bleu�marine).�Les�autres�milieuxbiologiques�n’ont�pas�d’intérêt,�notamment�les�cheveux.

Diagnostic de la maladie de Wilson

• Recommandations�de�l’HAS�:�http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/pnds_wilson_web_revu_afssaps.pdf

• et�actualisation�:�http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/lap_wilson_web_revue_afssaps.pdf

Examens�biologiques�pratiqués�en�première�intention�:�

• Dosage du cuivre sérique et urinaire (urines de 24 h depréférence), céruloplasmine

puis�selon�les�résultats�et�la�clinique�:

• Diagnostic génétique (Biochimie,�Dr�C.�Collet)

• Cuivre échangeable (contacter�les�responsables�du�secteur�Métaux)

• Cuivre hépatique (tissus�frais,�congelé�ou�inclus�en�paraffine)

Contact : Centre�national�de�référence�Wilson

(Dr�f.�WOIMANT,�Dr�J.-M.�TROCELLO,�Neurologie)

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Suspicion d’intoxication par métaux ou métalloïdes• Dosage ciblé sanguin (sur�anticoagulant)�et�urinaire (sur�miction)ou• Screening de tous les éléments (sang�et�urine).

• Si� intoxication�ancienne,�possibilité�de�dosage�dans� les� cheveux(éventuellement�avec�analyse� séquentielle)�ou� les�ongles.�Permetd’objectiver�une�exposition�quand�les�concentrations�sanguines�eturinaires�sont�redevenues�normales.�Remarque�:�les�cheveux�poussantd’1�cm�par�mois�en�moyenne,�la�longueur�des�cheveux�doit�être�aumoins�égale�au�temps�écoulé�depuis�l’arrêt�de�l’exposition.

Diagnostic du saturnisme (exposition au plomb)• En�priorité� :�dosage du plomb sanguin (plombémie)� sur� tube

hépariné�ou�EDTA� (impératif).� Le�dosage�du�plomb�dans� l’urinespontanée�n’a�aucun�intérêt�car�il�est�faiblement�excrété�par�cette�voie.

• Selon� le� résultat,� il� faudra�envisager�éventuellement�un�test deplomburie provoquée. (Voir�Dr�R.�Garnier�ou�Dr�A.�Villa,�Consultationde�pathologie�professionnelle�et�CAP,�Fernand�Widal).

• Identification�d’une�source�potentielle�d’intoxication�au�plomb�:�étudeisotopique�comparée�du�plomb�sanguin�et�de�la�source�(peinture,�eau,cosmétiques...).

Surveillance des implants métalliquesSelon�la�composition�de�l’implant,�dosage�de�:�chrome,�cobalt,�nickel,titane...

Dosage effectué sur sérum,�de�préférence�sur�systèmes�de�prélèvementspéciaux�(fournis�par�le�laboratoire�de�toxicologie)�(contaminations�parles�aiguilles�métalliques).�A�défaut,�prélever�2� tubes�pour�élémentstrace�(tube�Vacutainer® oligoélements,�bouchon�bleu�marine)�numérotésdans�l’ordre�de�prélèvement.

Contacts : Dr�Joël�POUPON 56600joel.poupon@aphp.fr

Dr�Souleiman�EL�BALKHI 56562souleiman.el-balkhi@aphp.fr

57

noteS

noteS

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59

noteS

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61

Hôpital Lariboisière

2,�rue�Ambroise-Paré75010�Paris

Téléphone�01�49�95�65�65

Hôpital Fernand-Widal

200�rue�du�Faubourg�Saint-Denis75010�Paris�

Téléphone�01�40�05�45�45

Réalisa

tion:F.�Lab

arthe�Com

mun

ication�Visu

elle�-�octobre�20

16