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Alcool et troubles cognitifs: état des lieux, repérage, impact sur les
soins et bénéfice de la remédiation
cognitive
Journée de la Société de Psychiatrie de l’Est, 29/11/2014
A L Pitel, L Ritz, C Lannuzel, C Boudehent, S Segobin, AP Le Berre,
F Vabret, F Eustache, H Beaunieux
Sommaire
Etat des lieux Neuroimagerie
Neuropsychologie
Prise en compte des troubles neuropsychologiques Repérage/dépistage
Aménagement de la prise en charge
Remédiation cognitive
ETATS DES LIEUX 1:
DONNÉES DE NEUROIMAGERIE
IRM
TEP
EEG
Volume de substance grise/blanche
Connectivité structurale
Métabolisme cérébral
Activité cérébrale
Les outils de neuroimagerie in vivo
Atteintes structurales dans l’AD
Rosenbloom et Pfefferbaum, 2008
Control
Alcoholic tissue shrinkage
ventricular expansion
callosal thinning
Atteintes de la substance grise dans AD
Pitel et al., 2012
AD<SC
p<0.05 FDR corrected
Sullivan et al., 2003 Sullivan et al., 2005
2 réseaux atteints
Mémoire épisodique
THALAMUS Hippocampus
Mammillary
bodies
Cingulate
cortex
Frontal cortex
Pons
Cerebellum
Circuit de Papez Circuit fronto-cérébelleux
Zahr et al. 2010
Pitel et al. 2014
Boucle motrice
Boucle exécutive
Avec l’accord de Edith V. Sullivan et Adolf Pfefferbaum
Contrôle de 63 ans
Patient AD
de 59 ans
Patient Korsakoff
de 63 ans
CO
NT
INU
UM
Continuité des atteintes structurales
Récupération des atteintes structurales (1)
Pfefferbaum et Sullivan, 2009
Récupération des atteintes structurales (2)
Segobin et al., 2009
Résumé
Atteinte de la SG et de la SB dans AD
Circuit de Papez
Circuit fronto-cérébelleux
Continuité des atteintes entre l’AD et le SK
Réversibilité des atteintes cérébrales avec
l’abstinence ou une réduction drastique de la
consommation
ETATS DES LIEUX 2:
DONNÉES NEUROPSYCHOLOGIQUES
Neuropsychologie ?
Sous discipline de la psychologie
Liens entre atteintes cérébrales et troubles du comportement
Neuropsychologie de l’alcoolo-dépendance?
1) Nombre important de rechutes après prise en charge Explication multifactorielle
Troubles cognitifs
2) Tenir compte des déficits cognitifs des patients pour la prise en charge Moment
Durée
Modalité
Mémoire épisodique
Mémoire des événements personnellement vécus
Contexte spatio-temporel
Sentiment de reviviscence (conscience élevée)
Mémoire épisodique dans AD
Pitel et al., 2007b
Epreuves Composantes de la mémoire
épisodique Variables
Sujets
contrôles
(N=55)
Patients
alcooliques
(N=40)
FCSRT Capacités d’apprentissage Somme des 3 RL 33.43 ± 4.88 27.95 ± 7.43*
Rétention Taux d’oubli 0.01± 0.20 -0.02 ± 0.23
Spondee
test Processus d’encodage et de
récupération
Score d’encodage 84.32% ± 13.39 76.25% ± 15.77*
Score de recuperation 53.64% ± 17.50 40.47% ± 17.73*
ECMT
Mémoire contextuelle
Reconnaissance factuelle 99.09% ± 3.82 97.50% ± 8.05
Reconnaissance
temporelle
92.12% ± 11.93 77.92% ± 19.38*
Reconnaissance spatiale 88.48% ± 16.31 80.00% ± 20.04*
Reconnaissance totale 83.03% ± 20.41 62.08% ± 26.14*
Etat de conscience
R answers 2.25 ± 0.62 1.92 ± 0.82*
K answers 0.45 ± 0.40 0.47 ± 0.50
G answers 0.29 ± 0.40 0.57 ± 0.61*
*: différence significative entre les deux groupes; p<0.05
Fonctions exécutives
Adaptation à des situations nouvelles
Planification
Stratégies
Inhibition
Prise de décision Flexibilité mentale
Fonctions exécutives dans AD
Epreuves Fonctions exécutives
Sujets contrôles
(N=55)
Patients
alcooliques
(N=40)
Fluences verbales 0rganisation 54.42 ± 14.48 45.29 ± 14.52*
Test de Stroop Inhibition 41.75 ± 12.16 31.52 ± 10.85*
Tâche de réponses alternées Flexibilité 90.80 ± 10.85 85.15 ± 10.39*
Tâche de N-Back Mise à jour 90.20 ± 12.70 79.40 ± 15.70*
Tâche d’intégration Intégration 70.10 ± 12.70 56.00 ± 18.70*
Pitel et al., 2007b
*: différence significative entre les deux groupes; p<0.05
Evoquer les conséquences négatives des
consommations
Se rappeler des situations à risque
Anticiper les futures situations à risque: Imaginer le
contexte spatial (bar, maison…) et temporel (seul,
avec amis, le soir…)
Identifier les envies: se rappeler de la sensation de
craving
Se représenter une situation à risque
Résistance à une envie, à la tentation
Planification de stratégies d’évitement
Alternative pour faire face à l’envie
Prise de décision face à des situations à risque
Difficultés à générer des stratégies d’abstinence
efficaces
↓ Mémoire
épisodique
↓ Fonctions
exécutives
En pratique…
Apprentissage de nouvelles connaissances
sémantiques dans AD
= =
OH Dépendance
Abstinence
Pitel et al., 2007a
Apprentissage de nouvelles connaissances
procédurales dans AD
Pitel et al., 2007a
? ?
? Balance décisionnelle
Prise de risque
Prise de décision
Tâche de simulation de casino
Incapacité émotionnelle et cognitive à anticiper
les situations à risques
A et B: tas de cartes désavantageux
C et D: tas de cartes avantageux Cortex ventromédian: aspect émotionnel et social
Cortex cingulaire: aspect cognitif
Hippocampe: mémoire et apprentissage
Risque de rechute ++
Comportements à risque
Prise de décision dans AD
Le Berre et al., 2014
Précomtemplation « Consommateur
heureux »
Contemplation « Envisage de
changer»
Action
« Essaye de changer »
Prise de conscience
Balance décisionnelle
Motivation à changer de comportement:
liens avec la neuropsychologie
Le Berre et al., 2012
Mémoire
épisodique
(R2=21%)
Fonctions
exécutives
(R2=48%)
Prise de décision
(R2=19%)
Motivation à changer de comportement:
liens avec la neuroimagerie
(p<0.005 FDR; k>150)
Groupe ‘Action’ versus Contrôles Groupe ‘préAction’ versus Contrôles
Le Berre et al., 2013
Coût cognitif de l’abstinence
Mémoire épisodique
Fonctions exécutives
Prise de décision
Apprentissage de
nouvelles
connaissances
sémantiques
Planification et
automatisation de
nouveaux scripts
Inhibition de scripts
surappris
Flexibilité mentale
Planification
Prise de décision
Motivation au
changement
Psycho-
éducation
Maintien de
l’abstinence
Résumé
Troubles de la mémoire épisodique
Troubles des fonctions exécutives
Altération des capacités de nouveaux apprentissages
Difficultés de prise de décision
Incapacité cérébrale et cognitive à être motivé
Nécessité de dépister/repérer ces troubles
Nécessité de tenir compte de ces troubles
Pas tous les malades!!!!
Aménagement de la
prise en charge
Remédiation cognitive
Continuité des atteintes neuropsychologiques avec le SK:
troubles cognitifs liés à l’alcool
PRISE EN COMPTE DES TROUBLES
NEUROPSYCHOLOGIQUES (1):
REPÉRAGE/DEPISTAGE
Repérage: Qui? Quoi? Quand?
Pourquoi? Comment? QUI?
Evaluation neuropsychologique doit être faite par un neuropsychologue
Dépistage de troubles cognitifs peut être fait par un non-psychologue
QUOI?
Outil court, simple, sensible, spécifique et prédictif
Outil adapté au profil neuropsychologique des patients AD
QUAND?
Sortie de sevrage: profil cognitif en adéquation par une prise en charge classique?
Plus à distance: récupération cognitive?
POURQUOI? Pour avoir un risque probable de troubles
NE REMPLACE PAS UNE EVALUATION NEUROPSYCHOLOGIQUE
COMMENT? MMSE, BREF, MOCA, BEARNI
Le MMSE (Mini Mental State Examination, 1975)
Objectif: dépistage de la maladie d’Alzheimer (indicateur stade de démence)
Pas adapté au profil de troubles des patients AD
Pas d’évaluation de la sphère exécutive
Pas d’évaluation de l’ataxie
Défaut de sensibilité pour les troubles cognitifs légers à modérés
Non spécifique à la population AD
La BREF (Batterie Rapide
d’Efficience Frontale, 2000)
Objectif: dépister un syndrome dysexécutif
Effet du niveau socio culturel (non pris en compte)
Peu sensible aux troubles légers à modérés
Uniquement les fonctions exécutives
Nécessite connaissance neuropsychologique
La MOCA (Montreal Cognitive Assessment, 2005)
Objectif: évaluation des troubles cognitifs dans le cadre de pathologies dégénératives
Effet du niveau socio culturel
pondération du score si scolarité est ≤ à 12 ans
Pas adapté au profil de troubles des patients AD
Subtests non pertinents (déno, langage)
Peu sensible pour AD (étude en cours)
Brief Evaluation of Alcohol-Related Neuropsychological Impairment:
BEARNI
Batterie neuropsychologique
complète BEARNI
Sujets sains Patients AD
Effectif total BEARNI 254 79
Effectif BEARNI + batterie Npsy 58 73
Court
Simple
Sensible
Spécifique
Prédictif
Avec 2 cut-off: troubles légers; troubles sévères à modérés
Ritz et al. Soumis sous peu…
Le dépistage n’est pas une évaluation mais la mesure d’un risque
probable de troubles
PRISE EN COMPTE DES TROUBLES
NEUROPSYCHOLOGIQUES (2):
AMÉNAGEMENT DE LA PRISE EN
CHARGE
Troubles cognitifs liés à l’alcool
(TCLA)
Parcours de soin
PRISE EN COMPTE DES TROUBLES
NEUROPSYCHOLOGIQUES (3):
REMEDIATION COGNITIVE
« self-evident »… mais pas de lien direct entre déficits post-sevrage
et résultats du traitement
… pas si simple ou en tous cas pas direct…
=>Adaptation cognitive, cérébrale et comportementale
Effet de médiation
Effet de modération
Troubles
neuropsychologiques Résultats de la PEC
Sentiment d’efficacité personnelle
Entourage, contexte
Troubles
neuropsychologiques
Résultats de la PEC
Motivation
Apprentissage pdt
TCC
Attention
Déni
Remédiation et traitement de la dépendance
Bates et al., 2013
3 orientations
Restauration d’une fonction altérée: utiliser plus efficacement les
capacités cognitives résiduelles afin de restaurer un mode de
fonctionnement antérieur
Utilisation des capacités préservées: mise en place de méthodes
d’apprentissage alternatives
Aménagement de l’environnement: utilisation d’aides palliatives de
type prothèse mentale (carnet mémoire), fléchage au sol,…
Restauration Capacités
préservées Aménagement
de
l’environnement
Chronologie Objectif
Troubles légers à modérés oui non Non Juste après le
sevrage Récupération
Troubles modérés à sévères non oui Oui Á distance du
sevrage Autonomie
Réduire le handicap
Très peu de travaux dans AD… surtout dans une perspective de restauration…
Restauration d’une fonction altérée
Difficile de comparer les études
Entrainement intensif à une tâche de flexibilité ou visuo-perceptive
Généralisation de l’effet?
Intérêt?
Programme informatisé (Rupp et al. 2012)
Fonctions exécutives, attention et mémoire,
Amélioration de l’attention divisée, des capacités d’alerte, de mémoire de
travail et de mémoire épisodique
Amélioration sur le plan psychologique (bien-être, estime de soi) et sur le
craving
Renforcement du contrôle de
l’impulsivité
6 articles depuis 2010 équipe de RW Wiers
Entrainement à repousser (joystick) des images liés à l’alcool: Cognitive Bias
Modification (CBM)
Meilleur résultat du traitement à 1 an quand CBM
6 séances seraient suffisantes
Testé avec une utilisation sur internet
Aspects pratiques
Evaluation neuropsychologique fine
Déterminer les capacités altérées/préservées
Baseline pour comparer avant/après la prise en charge D’un point de neuropsychologique
Au quotidien
Effet retest: attention!
Groupe/individuel?
Séances hebdomadaires, avec une durée n’excédant pas 60 mn et
proposés pour une période de 3 à 6 mois avant réévaluation
Modalités vont dépendre de l’objectif
Favoriser la récupération (court/moyen terme)
Favoriser l’autonomie et réduire le handicap (long terme)
CONCLUSION
Take-home message Une partie des patients AD présentent des troubles neuropsychologiques et des
atteintes cérébrales
Il est indispensable:
De les DETECTER Développer un outil adapté (BEARNI)
De les PRENDRE EN CHARGE Adapter la prise en charge: donner du temps!!!
Nécessité de lieux d’hébergement à court terme type SSRAddicto-cognitif
Remédiation cognitive Nécessité de tester l’efficacité sur la récupération des troubles et à plus long terme
Nécessité de lieux où la mettre en place
+ Réhabilitation psycho-sociale: mesures de protections
Traitement médicamenteux Nécessité de tester l’efficacité sur la récupération des troubles
Nouvelle manière de percevoir les malades et leurs difficultés
La neuropsychologie n’explique pas tout!
François Vabret Francis Eustache Anne Lise Pitel Anne Pascale
Le Berre
Céline Cauvin Fausto Viader Ludivine Ritz Coralie Lannuzel
Hélène Beaunieux
Shailendra Segobin
Atteintes de la substance grise dans SK
Pitel et al., 2012
SK<SC
p<0.05 FDR corrected
Sullivan et al., 1999
Sullivan et Pfefferbaum, 2009
Control Korsakoff
Substance grise: comparaison AD vs SK
Pitel et al., 2012
Conjonction SK<SC et
AD<SC
p<0.05 FDR corrected
*: significant difference compared to controls
†: significant difference compared to alcoholics
* *
†
SK<AD
Mémoire épisodique: comparaison AD
vs SK (1)
-4
-3
-2
-1
0
Encodage Récupération Factuel Temporel Spatial Total R G
z scores
Patients alcooliques non Korsakoff Patients Korsakoff
*
*
*
*
*
* *
*
*: différence significative entre les deux groupes; p<0.05
Pitel et al., 2008
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
-1.65
Alcooliques sans syndrome de Korsakoff
Alcooliques avec syndrome de Korsakoff
Mémoire épisodique: comparaison AD
vs SK (2)
Pitel et al., 2008
Fonction exécutives: comparaison AD
versus SK (1)
-4
-3
-2
-1
0
Boucle
phonologique
Calepin
visuospatial
Buffer
épisodique Organisation Inhibition Flexibilité Mise à jour Intégration
z scoresPatients alcooliques non Korsakoff Patients Korsakoff
*: différence significative entre les deux groupes de patients; p<0.05
* *
Pitel et al., 2008
-1.65
-4
-3
-2
-1
0
1
Alcooliques sans syndrome de Korsakoff
Alcooliques avec syndrome de Korsakoff Pitel et al., 2008
Fonction exécutives: comparaison AD
versus SK (2)
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