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/Annexe 6
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS/Analyse d’impact budgétaire/Étude médico-économique /Phase 1
DÉCEMBRE 2015
2
Ce document doit être cité comme suit : © Généralisation du dépistage du cancer du col de l’utérus /Analyse d’impact budgétaire /Étude médico-économique /Phase 1, appui à la décision , INCa, décembre 2015.
Ce document est publié par l’Institut national du cancer qui en détient les droits. Les informations figurant dans ce document peuvent être réutilisées dès lors que : (1) leur réutilisation entre dans le champ d’application de la loi N°78-753 du 17 juillet 1978 ; (2) ces informations ne sont pas altérées et leur sens dénaturé ; (3) leur source et la date de leur dernière mise à jour sont mentionnées.
Ce document est téléchargeable sur e-cancer.fr
L’Institut national du cancer (INCa) est l’agence d’expertise sanitaire et scientifique en cancérologie chargée de coordonner la lutte contre les cancers en France.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /ANALYSE D’IMPACT BUDGÉTAIRE /ÉTUDE MÉDICO-ÉCONOMIQUE /PHASE 1
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE ORGANISÉ DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS/étude médico-économique / phase 1
Publié dans la collection « Appui à la décision » de l’INCa, le rapport de fin de phase 1 fait la synthèse de l’ensemble des données collectées. Il comporte en annexe les 6 rapports d’études suivants :l ANNEXE 1 Revue de la littératurel ANNEXE 2 Synthèse des entretiens qualitatifsl ANNEXE 3 Rapport sur les sites expérimentaux de dépistage organisé
du cancer du col de l’utérus (éléments d’activité 2010)
l ANNEXE 4 Analyse des données de l’échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) de l’assurance maladie
l ANNEXE 5 Enquête d’opinion auprès de 1 000 femmesl ANNEXE 6 Analyses d’impact budgétaire
Le rapport complet et ses annexes sont téléchargeables sur www.e-cancer.fr
Glossaire ............................................................................................................ 3 Participants .......................................................................................................... 5
| 1.1 L’équipe ................................................................................................. 5 | 1.2 Le Comité de pilotage .............................................................................. 5
Introduction .......................................................................................................... 7 | 1. Objectifs et méthodologie de conception du modèle............................................ 10
| 1.1 Objectifs du modèle ................................................................................ 10 | 1.2 Fonctionnement du modèle ........................................................................12
| 1.2.1 Hypothèses structurantes du modèle ......................................................12 | 1.2.2 Impact attendu à 3 ans .....................................................................12
| 1.3 Population ciblées et stratégies/modalités évaluées .........................................13
| 1.3.1 Population ciblées ..............................................................................13 | 1.3.2 Stratégies évaluées ............................................................................14
| 1.4 Données utilisées ....................................................................................21
| 1.4.1 Epidémiologie ....................................................................................21 | 1.4.2 Dépistage organisé ........................................................................... 25 | 1.4.3 Coûts et taux de remboursement ......................................................... 25 | 1.4.4 Stratégies de dépistage organisé ......................................................... 28
| 2. Synthèse des résultats des scénarios d’analyse d’impact budgétaire ...................... 30
| 2.1 Scénarios de référence et variantes ............................................................31 | 2.2 Scénarios de ciblage supplémentaire par sous-populations .............................. 35 | 2.3 Stratégies spécifiques .............................................................................. 39 | 2.4 Scénarios de rationalisation des pratiques et des moyens .............................. 40
| 2.4.1 Rationalisation des pratiques de dépistage individuel ................................ 40 | 2.4.2 Rationalisation des moyens via une organisation régionale du DO...............41
| 2.5 Analyses de sensibilité ............................................................................ 43 | 2.6 Conclusion de l’analyse d’impact budgétaire ................................................ 43
| 3. Résultats détaillés des scénarios d’analyse d’impact budgétaire ............................ 46
| 3.1.1 Résultats du scénario de référence et variantes ...................................... 46 | 3.1.2 Résultats des scénarios de ciblage supplémentaire par sous-populations .......61 | 3.1.3 Résultats pour actions et populations spécifiques ..................................... 76
| 3.2 Annexe 1: analyses de sensibilité ............................................................. 79
| 3.2.1 Analyses ......................................................................................... 79 | 3.2.2 Paramètres ..................................................................................... 80 | 3.2.3 Résultats ........................................................................................ 80
| 3.1 Annexe 2 : Indicateurs ROSP .................................................................. 93
Sommaire
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 2
Glossaire ACP Anatomocytopathologie / Anatomocytopathologiste
AIB Analyse d’impact budgétaire
ALD Affection de longue durée
AME Aide médicale d’Etat
ARS Agence régionale de santé
ASC-H Atypical Squamous Cells-cannot exclude HSIL
ASC-US Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance
CASO Centres d'accueil de soins et d'orientations
CCAM Classification commune des actes médicaux
CCU Cancer du col de l’utérus
CHU Centre hospitalier universitaire
CHRU Centre hospitalier régional universitaire
CIM Classification internationale des maladies
CMU Couverture maladie universelle
CMU-c Couverture maladie universelle complémentaire
CNAMTS Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés
COPIL Comité de pilotage
DGS Direction générale de la santé
DI Dépistage individuel
DO Dépistage organisé
EGB Échantillon généraliste des bénéficiaires
ETP Équivalent temps plein
FCU Frottis cervico-utérin
HAS Haute autorité de santé
HPV Human Papilloma Virus
HSIL High Grade Squamous Intraepithelial Lesion
INCa Institut national du Cancer
INSEE Institut national de la statistique et des études économiques
InVS Institut national de veille sanitaire
IRIS Îlots regroupés pour l’information statistique
IST Infection sexuellement transmissible
LABM/LBM Laboratoire de biologie médicale
MG Médecin généraliste
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 3
MST Maladie sexuellement transmissible
OCDE Organisation de Coopération et de Développement Économiques
OR Odd ratio
ORS Observatoire régional de la santé
P4P Payment for Performance (paiement à la performance)
ROSP Rémunération sur objectifs de santé publique
SF Sages-femmes
SG Structure de gestion
VIH Virus de l’immunodéficience humaine
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 4
Participants
| 1.1 L’équipe Ce travail a été coordonné par Stéphanie Barré, département Dépistage du Pôle Santé
Publique et Soins de l’INCa, sous la direction de Frédéric de Bels et en collaboration avec
Valérie Ertel-Pau, département Dépistage, Julie Gaillot, département Prévention et Hélène
Vandewalle, de la mission Inégalités de l’INCa.
L’ensemble des travaux de recueil et d’analyse des données ont été réalisés par les Dr
Martin Blachier, Henri Leleu, Marc Massetti et par Océane Durvil, Nathan Jouteux, Bertrand
de Neuville et Thomas Richard, des sociétés Public Health Expertise et OpusLine.
La recherche et la gestion documentaire ont été réalisées avec l’aide de Philippe Jordan, du
département Observation, Veille, Évaluation de l’INCa.
L’analyse EGB a été réalisée par Christine Le Bihan, du département Observation, Veille,
Évaluation de l’INCa, en lien avec les prestataires.
| 1.2 Le Comité de pilotage Un comité de pilotage (COPIL) scientifique a été constitué en tant que groupe d’appui
scientifique pour l’INCa dans son pilotage du projet et afin d’apporter des avis sur les choix
méthodologiques, la mise en œuvre et les résultats de l’analyse et de l’évaluation médico-
économique.
Ce COPIL est un groupe pluridisciplinaire regroupant les professionnels suivants :
- professionnels de santé (gynécologue, médecin généraliste, sage-femme) ;
- acteurs de terrain (ARS, ORS, structures de gestion) ;
- experts de santé publique, épidémiologie, modélisation et économie de la santé ;
- représentants d’usagers du système de santé ou de patients ;
- représentants des institutions concernées (DGS, Cnamts, HAS, InVS) ;
- collaborateurs INCa du pôle Santé publique et soins.
Les membres du COPIL ont communiqué leurs déclarations d’intérêts à l’INCa qui les a
analysées conformément à sa procédure de prévention et de gestion des conflits d’intérêts
dans le cadre des recours à l’expertise externe. Les déclarations d’intérêts des membres du
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 5
COPIL ont été mises en ligne sur le site Internet de l’INCa (http://www.e-
cancer.fr/deontologie-et-declarations-publiques-dinterets/declarations-publiques-
dinterets/tous-les-experts).
Dans le cadre de la phase 1, le COPIL s’est réuni les 27 janvier 2015, 30 mars 2015 et
23 juin 2015.
La composition du COPIL de l'étude était la suivante :
Jean Jacques Baldauf (CHRU Strasbourg,
structure de gestion Alsace),
Anne Sophie (structure de gestion du
Maine et Loire),
Stéphanie Barré (INCa),
Nathalie Beltzer (InVS),
Mohamed-Béchir Ben Hadj Yahia (CHRU
Lille),
Julia Bonastre (Institut Gustave Roussy),
Frédéric de Bels (INCa),
Véronique Dalstein (CHU Reims),
Nicolas Duport (InVS),
Valérie Ertel-Pau (INCa),
Marie Flori (médecin généraliste),
Julie Gaillot (INCa),
Chrystelle Gastaldi-Ménager (Cnamts),
Ken Haguenoer (structure de gestion
d’Indre et Loire),
Philippe Jordan (INCa)
Guy Launoy (CHU Caen, Inserm),
Christine Le Bihan (INCa),
Patricia Lucidarme (sage-femme),
Emmanuel Ricard (Ligue nationale contre
le cancer),
Jean-Paul Romarin (ARS Languedoc-
Roussillon),
Catherine Rumeau Pichon (HAS),
Emmanuelle Salines (Direction générale
de la santé),
Nadia Thomas (structure de gestion
Guyane),
Alain Trugeon (ORS Picardie),
Hélène Vandewalle (INCa),
Anne Sophie Woronoff Banaszuk (CHRU
Besançon, Registre du Doubs),
Laura Zanetti (HAS).
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 6
Introduction Le cancer du col de l’utérus est lié à l’infection persistante par certains papillomavirus humains
(HPV) dits oncogènes. Le dépistage repose sur le frottis cervico-utérin (FCU) qui permet
d’identifier la présence de lésions précancéreuses.
Au niveau mondial, le cancer du col de l’utérus est le second cancer touchant la population
féminine mais il est le premier cancer en termes de mortalité [1]. Les pays développés ont
réussi à réduire le risque que représente le cancer du col de l’utérus : en France, la pratique
individuelle du dépistage par FCU depuis une soixantaine d’années a permis de reléguer le
cancer du col de l’utérus en 10e place des cancers affectant les femmes et en 12e place en
termes de mortalité par cancer. Toutefois, en France, ce dépistage est marqué par
d'importantes inégalités de recours et il constitue l’un des seuls pour lesquels le pronostic se
dégrade, avec un taux de survie à 5 ans après le diagnostic en diminution (de 68 % en
1989/1991 à 64 % en 2001/2004), avec un impact démontré du niveau socio-économique sur
la mortalité [4].
Compte tenu, notamment, de son évolution lente et de l’existence de nombreuses lésions
précancéreuses spontanément régressives ou curables, ainsi que de tests de dépistage et de
diagnostic acceptables par la population et de stratégies de traitement disponibles, le cancer
du col de l’utérus est un candidat idéal au dépistage.
En France, le dépistage du cancer du col de l’utérus est avant tout un dépistage individuel (ou
spontané) fondé sur une conférence de consensus de 1990 et sur les recommandations de
l’Anaes de 2002 et 2004 et de la HAS de 2010 : un dépistage par FCU chez les femmes de 25
à 65 ans selon un rythme triennal, après 2 FCU normaux réalisés à 1 an d’intervalle [1]. La
pratique du FCU est encore aujourd’hui très largement le fait des médecins gynécologues et
seulement 10 % des prélèvements seraient réalisés par des médecins généralistes ou autres
effecteurs [1].
Depuis le début des années 1990, trois sites1 correspondant à quatre départements (Bas-
Rhin, Haut-Rhin, Isère et Martinique) ont mis en place des programmes pilotes de dépistage
organisé (DO) des cancers du col utérin par FCU. En 2010, 6 nouveaux sites expérimentaux
correspondant à 9 départements (Allier, Cantal, Haute-Loire, Puy-de-Dôme, Cher, Indre-et-
Loire, Maine-et-Loire, la Réunion, Val-de-Marne) se sont inscrits dans une approche intégrée
1 Un programme de DO avait été mis en place dans le Doubs en 1993 mais a été suspendu en 2004.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 7
de lutte contre le CCU et ont mis en place un DO du cancer du col de l’utérus, ainsi que des
actions innovantes en direction des femmes non suivies, des actions de prévention et/ou des
actions d’éducation à la santé (information des jeunes filles, travail avec des groupes de
femmes précaires...). En marge de ces programmes départementaux, des expérimentations
ponctuelles et ciblées ont également eu lieu à Marseille, à Lyon et dans la Meuse, ainsi que
dans les Ardennes.
Le Plan cancer 2014-2019 s’est donné pour objectif de « permettre à chaque femme de 25 à
65 ans l’accès à un dépistage régulier du cancer du col utérin via un programme national de
dépistage organisé » (action 1.1.) [4]. Il précise qu’il s’agit d’un programme de santé publique
dont l’objectif est de lutter contre les inégalités d’accès et de recours au dépistage du CCU et
prévoit et de réduire l’incidence et le nombre de décès CCU de 30 % à 10 ans. Il indique
également que « grâce à la généralisation à l’échelle nationale, l’objectif est que le taux de
couverture du dépistage dans la population cible passe de 50-60 % à 80 %, et qu’il soit plus
facilement accessible aux populations vulnérables ou les plus éloignées du système de
santé ». Enfin, le Plan cancer prévoit d’encadrer le dispositif de dépistage organisé du CCU en
définissant un cahier des charges qui prendra en compte les enseignements tirés des
expérimentations en ciblant les femmes ne réalisant pas de dépistage et les populations les
plus vulnérables.
Conformément à sa mission d’observation, de coordination et d’évaluation des actions de lutte
contre le cancer en France, l’INCa évalue l’efficience des dépistages et celle de leurs
modalités d’organisation/d’évolution. Dans ce cadre, il a confié au groupement PHE/OpusLine
une étude évaluant au plan médico-économique la généralisation du dépistage du cancer du
col de l’utérus. Cette étude était scindée en deux phases :
- une analyse permettant de caractériser les femmes ne réalisant pas de dépistage et les
populations les plus vulnérables, couplée à une analyse d’impact budgétaire permettant
d’identifier différentes options de dépistage du CCU susceptibles d’être mises en œuvre à
court terme (phase 1) ;
- une étude médico‐économique fondée sur une modélisation permettant d’évaluer
l’efficience de différentes stratégies de dépistage organisé à moyen terme et tenant
compte, notamment, des évolutions technologiques, de la démographie médicale et de
l’organisation du dispositif de dépistage (phase 2).
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 8
La phase 1 vise à caractériser de façon fine les populations ciblées par l’action 1.1 du Plan
cancer 2014-2019 et à évaluer au plan budgétaire l’impact à court terme de la mise en place
du programme national de dépistage organisé dans le cadre fixé par cette action.
La phase 2 de l’étude doit permettre d’anticiper les évolutions attendues du contexte de ce
dépistage, de façon à en intégrer ou prévoir d’en intégrer les conséquences potentielles dès la
mise en place du programme national de dépistage organisé.
Le présent document constitue l’annexe 6 du rapport de phase 1.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 9
| 1. Objectifs et méthodologie de conception du modèle
| 1.1 Objectifs du modèle Objectif affiché du Plan Cancer 2014-2019 [4], la généralisation du dépistage organisé (DO)
s’insère dans la perspective d’une amélioration du taux de couverture du dépistage,
actuellement situé entre 50 à 60%, avec un objectif de 80% pour, in fine :
• Faire reculer les inégalités face au cancer du col utérin : les « lésions précancéreuses
sont identifiées chez plus de 31 000 femmes chaque année, mais beaucoup
échappent actuellement à tout dépistage, principalement dans les populations les plus
vulnérables. Le Baromètre cancer 2010 montre en effet que le niveau d’études, de
revenu et la catégorie socioprofessionnelle sont étroitement liés à la réalisation d’un
dépistage. » [4]2
• « Réduire l’incidence et le nombre de décès par cancer du col de l’utérus de 30 % à 10
ans » [4]3
Le modèle d’impact budgétaire a évalué les coûts de mise en place d’un dispositif de DO du cancer du col de l’utérus en France :
• La population d’analyse regroupe toutes les femmes non-participantes au dépistage
individuel du cancer du col, i.e. population cible du DO.
• L’analyse consiste en la mise en place d’une stratégie de DO commune à toutes les
femmes de la population cible du DO auxquelles il est possible d’adresser une
invitation de type courrier (scénario de référence et variantes), à cette analyse sont
ajoutées des stratégies dites « supplémentaires » (intervenant en complément du
scénario de référence) en direction de sous populations de femmes non participantes.
• D’autres stratégies, en direction de populations spécifiques qu’il est difficile d’atteindre
ou non pertinent de cibler, sont également évaluées.
2 Plan Cancer 2014-2019, page 18 3 Idem
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 10
Le modèle d’impact budgétaire a également permis d’estimer les économies susceptibles d’intervenir dans le cadre de la généralisation du programme organisé,
c'est à dire les impacts liés à :
• une rationalisation des pratiques de dépistage individuel (rythme du dépistage par FCU
chez les femmes participantes au dépistage) ;
• une organisation régionale du DO avec rationalisation/mutualisation des coûts
d’organisation du DO)
La figure ci-après présente de façon synthétique les stratégies, scénarios de DO et sous-
populations considérées dans le modèle d’analyse d’impact budgétaire.
Stratégies, scénarios de DO et sous-populations considérées dans le modèle d’analyse d’impact budgétaire
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 11
| 1.2 Fonctionnement du modèle | 1.2.1 Hypothèses structurantes du modèle
Afin de simuler les coûts de mise en place du dispositif de dépistage organisé, des
hypothèses ont été nécessaires pour structurer le modèle :
• Les sous populations sont mutuellement exclusives,
• Les femmes ciblées par le dispositif ne réalisent qu’un seul test par cycle de dépistage,
• Le modèle considère que les patientes sont invitées et participent au DO dans le cadre
de la stratégie de référence et que les stratégies ciblant les sous-populations agissent
sur les non-participantes de façon incrémentale par rapport à la stratégie de référence,
• L’efficacité des actions du DO au regard de la participation des femmes est supposée
incrémentale : le taux de participation obtenu après relance est appliqué aux non-
participantes à l’issue de la première mesure d’invitation,
• L’efficacité des tests de dépistage réalisés est indépendante de l’effecteur réalisant le
prélèvement,
• Les kits d’auto prélèvement sont uniquement remis par courrier dans tous les
scénarios (sauf le scénario ad hoc de remise en pharmacie) et sont retournés par
courrier dans tous les scénarios
• En l’absence de dispositifs ciblés spécifiques au suivi des patientes, le modèle
considère que le taux de celui-ci est identique quels que soient les effecteurs,
technologies de détection et type de remise des résultats utilisés.
| 1.2.2 Impact attendu à 3 ans
L’horizon du modèle est de 3 ans afin de correspondre à la durée d’un cycle de dépistage telle
que recommandée par la HAS entre deux dépistages de routine.
L’analyse fait ressortir l’évolution attendue du taux de participation, rapportée aux coûts liés à
la mise en place du DO.
Les coûts sont évalués jusqu’à la colposcopie de confirmation (ou non) du résultat des
précédents tests. Les coûts de traitements des lésions ne sont pas intégrés. Les coûts sont
détaillés selon les quatre principaux payeurs impliqués dans la mise en œuvre d’un DO :
• Coût d’organisation du DO (Etat/Assurance maladie)
• Assurance maladie
• Mutuelles
• Patientes (reste à charge)
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 12
| 1.3 Population ciblées et stratégies/modalités évaluées
| 1.3.1 Population ciblées
Le DO vise les femmes ne réalisant pas de FCU dans le cadre du dépistage individuel, c’est à
dire l’ensemble des femmes non-participantes au DI.
La revue de littérature, les entretiens qualitatifs, l’analyse des données de l’Assurance maladie
ainsi que l'avis des membres du comité de pilotage de l’étude, ont permis d’identifier des
sous-populations ou catégories de femmes non participantes au dépistage et/ou en situation
de vulnérabilité et/ou éloignées du système de santé. Ces sous-populations de femmes non
participantes sont les suivantes :
• Femmes de plus de 50 ans
• Femmes dans une situation sociale défavorable :
- Bénéficiaires CMU-C
• Femmes en « mauvais état de santé » ou en situation de handicap
- femmes en ALD avec sur-risque d’infection HPV et/ou de cancer du col de
l’utérus (VIH)
- femmes avec des comorbidités, et pour celles-ci 2 cas de figure :
ALD Cancer
Autres ALD
- Femmes en situation de handicap et hébergées en institution
• Les cas particuliers :
- femmes enceintes
- femmes en situation irrégulière en France / AME
- femmes Roms
- femmes en situation de prostitution
- femmes homosexuelles
- femmes détenues
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 13
| 1.3.2 Stratégies évaluées
| 1.3.2.a Scénario de référence
Dans son rapport de 2010 sur l’état des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer
du col de l’utérus en France [1], la HAS mettait en avant les bons résultats obtenus dans le
cadre des expérimentations de DO mis en œuvre dans 13 départements.
Le Plan Cancer 2014-2019 [4] insiste également sur le succès du dispositif (Action 1.1, page
19).
Aussi, le scénario de référence envisagé dans le cadre de la présente analyse s’appuie sur les
modalités expérimentées ces dernières années, en particulier celles des sites expérimentaux
de stratégie de lutte intégrée contre le cancer du col de l'utérus et son cahier des charges.
Le cadre de la généralisation du dépistage organisé repose ainsi sur une invitation par courrier
postal des femmes non-dépistées dans le cadre du dépistage individuel à réaliser un frottis
auprès d’un professionnel de santé. Les femmes qui n’ont pas participé suite à la première
invitation sont ensuite de nouveau invitées à se faire dépister par un courrier de relance. Ce
scénario concerne l’ensemble des femmes non participantes au DI et correspond aux
modalités du cahier des charges des sites expérimentaux de DO.
| 1.3.2.b Variantes du scénario de référence
Ces scénarios sont proches du scénario de référence. Ils s’adressent également à l’ensemble
des femmes non participantes au DI et se fondent sur l’envoi d’un courrier d’invitation et d’une
relance. Ils diffèrent du scénario de référence soit du fait du test de dépistage utilisé, soit des
effecteurs de frottis considérés ou des incitations économiques en direction des
professionnels de santé ou modalités de prise en charge du dépistage pour les femmes :
- HPV en dépistage primaire : le scénario est le même que le scénario de référence
(envoi d’un courrier puis, le cas échéant d’une relance) mais le dépistage se fonde sur
le test HPV (suivi d’un frottis en cas de test positif),
- Envoi d’un kit d’auto prélèvement HPV à la relance : un courrier d’invitation est adressé
à toutes les femmes non participantes au DI. Pour celles qui ne réalisent pas de FCU
de dépistage, un kit d’auto prélèvement à HPV leur est adressé au moment de la
relance (suivi d’un frottis en cas d’auto prélèvement HPV positif),
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 14
- Prise en charge à 100% du FCU et consultations sans dépassement d’honoraire : les
modalités d’invitation, le test de dépistage et les effecteurs du FCU sont les mêmes
que dans le scénario de référence. Seule varie ici les modalités de remboursement par
l’assurance maladie de la lecture du FCU (y compris absence de franchise médicale
pour les femmes) et l’engagement des professionnels de santé à ne pas facturer de
dépassement pour les consultations réalisée dans le cadre du DO (cf. modalités du DO
du Cancer du sein),
- Diversification des préleveurs (LABM, IDE) : les modalités d’invitation, le test de
dépistage et les conditions de prise en charge sont les mêmes que dans le scénario de
référence. Ce scénario estime l’impact budgétaire d’une diversification des
professionnels effectuant le prélèvement, conformément aux recommandations de la
HAS de 20104.
- Incitations économiques en direction des professionnels de santé : Il s’agit d’évaluer ici
l’impact budgétaire d’incitations pour les médecins traitants à orienter leurs patientes
vers un dépistage par frottis par le biais d’une rémunération spécifique. Les modalités
d’invitations, de dépistage de prise en charge ainsi que les préleveurs sont les mêmes
que dans le scénario de référence.
4 En 2010, la HAS indiquait que « Compte tenu de la situation française au regard de la démographie médicale, une augmentation de l’offre qui s’appuie sur les acteurs de proximité, géographique et « relationnelle », du système de soins est nécessaire. La diversification des professionnels réalisant les prélèvements pourrait concerner les infirmier(es) dans le cadre de coopérations entre professionnels. Des incitations économiques à la réalisation du FCU (conformément aux recommandations de la HAS) peuvent également être envisagées. ». Elle précisait que pourrait être envisagé « la réalisation des FCU dans tous les laboratoires de biologie médicale ainsi que dans les cabinets d’ACP et par des infirmier(ère)s exerçant dans des structures telles que des maisons de santé pluridisciplinaires et/ou dans le cadre de coopérations entre professionnels de santé. ». http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1009772/fr/etat-des-lieux-et-recommandations-pour-le-depistage-du-cancer-du-col-de-l-uterus-en-france
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 15
Modalités du scénario de référence et de ses variantes
Scénarios Modalités appliquées
Scénario de référence Courrier d’invitation à réaliser un FCU pour l’ensemble des non-participantes avec relance courrier pour les femmes n’ayant pas participé suite à l’invitation papier.
Variantes du scénario de référence
Scénario de référence avec test HPV
Courrier d’invitation à réaliser un FCU pour l’ensemble des non-participantes avec relance courrier pour les femmes n’ayant pas participé suite à l’invitation papier. Frottis avec recherche d’HPV en dépistage primaire.
Scénario de référence avec auto prélèvement à la relance
Courrier d’invitation à réaliser un FCU pour l’ensemble des non-participantes avec relance par envoi d’un kit d’auto-prélèvement pour les femmes n’ayant pas participé suite à l’invitation papier (avec retour de l’échantillon par la poste vers un centre d’analyse et retour des résultats par la poste)
Scénario référence base avec incitation économique en direction des professionnels de santé (paiement à la performance)
Incitation des médecins par le biais d’un item et d’un montant spécifiques dans la ROSP avec relance courrier pour les femmes n’ayant pas participé suite à l’invitation papier.
Scénario de référence avec transfert vers d’autres préleveurs
Courrier d’invitation à réaliser un FCU pour l’ensemble des non-participantes avec relance courrier pour les femmes n’ayant pas participé suite à l’invitation papier. Transfert d’environ 5% des prélèvements vers les infirmières et laboratoires d’analyse
Scénario de référence avec une prise en charge à 100%, consultations sans dépassement d’honoraires
Courrier d’invitation à réaliser un FCU pour l’ensemble des non-participantes avec relance courrier au bout de 6 mois pour les femmes n’ayant pas participé suite à l’invitation papier. Prise en charge à 100% des prélèvements et analyses, absence de franchise médicale et de dépassement d’honoraires des professionnels de santé
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 16
| 1.3.2.c Stratégies supplémentaires de ciblage
Afin de cibler « les femmes ne réalisant pas de dépistage et les populations les plus
vulnérables », des actions supplémentaires (identifiées dans la revue de littérature, via les
entretiens qualitatifs, l’enquête IFOP5 ainsi que sur avis des membres du comité de pilotage
de l’étude) ont fait l’objet d’analyses d’impact budgétaire.
Ces stratégies supplémentaires de ciblage en direction de femmes vulnérable et/ou éloignées
du système de santé interviennent en complément du scénario de référence et s’adressent
potentiellement à tout ou partie des sous-populations de femmes non participantes. Ces
actions ou modalités particulières d’invitation et/ou de réalisation du dépistage sont les
suivantes :
• Des relances SMS
• l’envoi à domicile de kits d’auto prélèvement à HPV
• L’envoi d’une invitation à retirer un kit d’auto prélèvement en pharmacie
• l’envoi à domicile de tests urinaire HPV
• L’accompagnement au dépistage
Une incitation économique en direction des femmes non participantes sous forme d’un
montant forfaitaire remis à la réalisation du frottis avait été envisagée dans le cadre des
discussions du comité de pilotage de l’étude mais l’éventualité de tester ce scénario n’a
finalement pas été retenue, en particulier compte tenu du manque de données sur les
modalités possibles ainsi que sur leur impact en termes de participation au dépistage.
Au final, pour chaque sous-groupe de femmes non participantes, indépendamment, on
associe aux modalités de référence du DO les modalités décrites ci-après.
5 Cf. Annexes 1, 2, 3 et 5 de du rapport de fin d’étude de phase 1
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 17
Modalités des scénarios « stratégies supplémentaires de ciblage »
Scénarios Modalités appliquées
Relance SMS Relance SMS
Relance auto prélèvement Relance par envoi d’un kit d’auto prélèvement vaginal (avec retour de l’échantillon par la poste vers un centre d’analyse et retour des résultats par la poste)
Relance auto prélèvement à retirer en pharmacie
Relance par courrier permettant d’aller retirer un kit d’auto-prélèvement vaginal en pharmacie (avec retour de l’échantillon par la poste vers un centre d’analyse et retour des résultats par la poste)
Relance auto prélèvement urinaire
Relance par envoi d’un kit d’auto prélèvement urinaire (avec retour de l’échantillon par la poste vers un centre d’analyse et retour des résultats par la poste)
Accompagnement Mise en place d’un accompagnateur au dépistage (patient navigator) qui va réaliser un accompagnement terrain auprès des femmes ciblées.
| 1.3.2.d Autres stratégies en direction de populations spécifiques
Pour des raisons techniques et/ou éthiques liées à l’identification ou la constitution de fichiers
(ou d’efficacité d’invitations par courrier pour certaines des populations identifiées), il ne parait
pas envisageable ou difficile de cibler/d’atteindre via les stratégies supplémentaires de ciblage
les populations peu participantes et/ou vulnérables suivantes :
• Les femmes en situation irrégulière en France / AME,
• Les femmes Roms,
• Les femmes en situation de prostitution.
Pour ces femmes, l'analyse d'impact budgétaire a testé les approches "terrain" suivantes :
• Un accompagnement associatif
• Une présence de terrain par des unités mobiles.
Pour chaque sous-groupe indépendamment, les scénarios et modalités appliquées sont telles
que décrites ci-après.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 18
Modalités des scénarios « stratégies spécifiques »
Scénarios Modalités appliquées
Unité mobile Présence d’une unité mobile (sans relance, pas d’effecteur) permettant de réaliser sur place le prélèvement. Reste standard Prise en charge à 100%
Association Travail de terrain assuré par une personne d’une association auprès des femmes ciblées pour les aider et les accompagner dans le parcours de dépistage. Reste standard Prise en charge à 100%
| 1.3.2.e Cas particuliers
Les femmes détenues avaient été identifiées comme une population vulnérable mais n’ont pas
été intégré à l’AIB, après avis des membres du Copil notamment du fait des actions déjà
mises en œuvre en milieu pénitentiaire6 et en raison de la durée moyenne courtes de
détention (difficultés de suivi). De fait, il est apparu que les femmes détenues étaient
susceptibles d’être invitées et intégrées au DO dans le cadre des stratégies destinées à
l’ensemble des femmes non participantes au DI ou stratégies supplémentaires de ciblage en
fonction de leur caractéristiques individuelles. Ce point n’exclut pas que des actions
spécifiques puissent être mises en place en lien avec l’administration et les médecins en
milieu pénitentiaire.
Les femmes homosexuelles avaient été identifiées dans la littérature et sur avis du comité de
pilotage comme une population peu participante au dépistage, ces femmes bénéficiant d'une
façon générale d'un suivi gynécologique moins fréquent que le reste des femmes de la
population cible et pouvant également se considérer comme non à risque pour cette
pathologie. Toutefois, il a été considéré que les femmes homosexuelles non participantes au
dépistage individuel seraient invitées dans le cadre des stratégies de DO mises en place. Afin
de favoriser leur participation au dépistage du CCU, il conviendrait de préconiser que les
informations sur le dépistage adressées à la population générale et aux professionnels de
santé ne les excluent pas implicitement. Des collaborations avec des associations intervenant
6 Cf. Synthèse des entretiens qualitatifs, annexe 2 du rapport de fin d’étude de phase 1.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 19
auprès de ces populations pourraient également être envisagées afin d'adapter ou rédiger des
supports d'informations adaptés et les diffuser le cas échéant.
| 1.3.2.f Autres scénarios évalués
En 2010, la HAS a évalué l'état des pratiques de dépistage du CCU en France. Elle constatait
qu' « Une faible proportion de femmes respecte strictement l’intervalle recommandé de 3 ans
entre 2 FCU (après 2 FCU initiaux négatifs). Certaines femmes bénéficient d’un suivi trop
rapproché tandis que d’autres échappent totalement au dépistage. ».
L'invitation des femmes non participantes au DI dans le cadre de la généralisation du DO en
visant les femmes qui échappent actuellement totalement au dépistage vise réduire cette
hétérogénéité de recours.
Mais, la généralisation du DO devrait vraisemblablement également avoir un impact sur les
pratiques de sur-dépistage, du fait des actions d'informations en direction des femmes et des
actions de formation et d'information pour les professionnels de santé.
L’objectif 16 du Plan Cancer 2014-19 est d’« optimiser les organisations pour une plus grande
efficience ». Dans ce cadre, le Plan décline plusieurs actions dont la promotion « dans un
objectif d’harmonisation des pratiques et d’efficience d’une organisation régionale des
structures de gestion en appui des échelons territoriaux » afin de garantir à l’ARS un appui
régional fort dans le champ de la cancérologie.
L’analyse d’impact budgétaire a donc testé un scénario de déploiement du DO du CCU fondé
sur une organisation régionale des structures de gestion.
Ainsi, les 2 scénarios suivants, susceptibles d’intervenir concomitamment à la généralisation
du programme de dépistage organisé, ont également été évalués :
• Rationalisation des pratiques de dépistage individuel chez les femmes participantes,
• Rationalisation des moyens par une organisation régionale du DO.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 20
| 1.4 Données utilisées Les impacts budgétaires ont été évalués à partir des données décrites ci-après. Ces données
sont réparties en 4 catégories :
• Epidémiologie,
• Modalités liées au dépistage organisé,
• Coûts et modalités de remboursement,
• Stratégies de dépistage organisé.
Les sources de données françaises ont été privilégiées. Un certain nombre d’hypothèses sur
la valeur de paramètres ont été nécessaires en l’absence de données publiées et/ou
collectées via l'analyse des données de l'Assurance maladie.
Pour chaque intitulé, sont précisées la valeur, la source liée et la justification de la sélection de
la donnée.
| 1.4.1 Epidémiologie
Libellé du paramètre Donnée Justification/Source
Population cible
Population française éligible au dépistage
16 998 875 17 727 882 : INSEE (01/2015), nombre de femmes âgées de 25 à 65 ans
95.89% : EGB (01/2015), exclusion des femmes ayant subi une hystérectomie ou une trachélectomie
Prévalence des frottis anormaux
ASC 2,6% HAS, Argumentaire, État des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus en France (07/2010)
Précancéreuse 1,3% LSIL, HSIL, ACG (HAS, Argumentaire)
Cancéreuse 0,03% HAS, Argumentaire
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 21
Libellé du paramètre Donnée Justification/Source
Prévalence des HPV+
HPV+ 13,75% Femmes de 35-65 ans non dépistées (Haguenoer 2014)
Prévalence des frottis anormaux chez les HPV+
ASC 15,0% Haguenoer 2014
Suivi du frottis anormal (DI)
ASC 70,0% HAS, Argumentaire
Précancéreuse 70,0% HAS, Argumentaire
Cancéreuse 90,0% HAS, Argumentaire
Sous-groupes
Base 16 998 875 17 727 882 : INSEE (01/2015), nombre de femmes âgées de 25 à 65 ans
95.89% : EGB (01/2015), exclusion des femmes ayant subi une hystérectomie ou une trachélectomie
Plus de 50 ans 6 705 253 39.45% de la population éligible : INSEE (01/2015)
ALD Cancer 232 885 1,37% de la population éligible : EGB (01/2015)
ALD Sur-risques 71 395 0,42% de la population éligible : EGB (01/2015)
ALD Diabète 441 969 2,60% de la population éligible : EGB (01/2015)
ALD Dépression 431 770 2,54% de la population éligible : EGB (01/2015)
Autres ALD 1 557 092 9,16% de la population éligible : EGB (01/2015)
Handicap/Institution 60 200 140 000 adultes handicapés, institutionnalisés :
DRESS, "L’accueil des adultes handicapés dans les établissements et services médico-sociaux en 2010"
43% de femmes dans cette population : CTNERHI, "Le handicap en chiffres", 2004
Femmes enceintes 775 938 Nombre total d’accouchements en 2013, INSEE (Au 31/12/2013)
CMU-c 1 221 394 5 095 097 (total des bénéficiaires de la CMU-c) et taux estimé de 25% de la population éligible (analyse graphique), CMU, Rapport d'activité 2013
95.89% : EGB (01/2015), exclusion des femmes ayant subi une hystérectomie ou une trachélectomie, hypothèse de taux similaire à la population EGB
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 22
Libellé du paramètre Donnée Justification/Source
Libellé du paramètre Donnée Justification/Source
Prostituées 20 000 Fourchette basse de l’estimation 20 000-40 000 (2013), Commission des affaires sociales, "Rapport information sur la situation sanitaire et sociale des personnes prostituées"
Roms 5 400 20 000 (estimation 2013), Ministère de la Santé, "Évaluation des dispositifs d'accompagnement des personnes présentes dans les campements"
27%, hypothèse de structure d’âge identique à celle de la population française
Migrantes en situation irrégulière sous AME
76 248 282 400, Nombre total de bénéficiaires de l'AME en 2013, Ministère de la Santé
27%, hypothèse de structure d’âge identique à celle de la population française
Taux de dépistage
Base 61% EGB (01/2015)
Plus de 50 ans 52,3% EGB (01/2015)
ALD Cancer 64,4% EGB (01/2015)
ALD Sur-risques 51% EGB (01/2015)
ALD Diabète 41,4% EGB (01/2015)
ALD Dépression 55,2% EGB (01/2015)
Autres ALD 51,9% EGB (01/2015)
Handicap/Institution 53% EGB (01/2015), ALD invalidité
Femmes enceintes 76% EGB (01/2015)
CMU-c 51% EGB (01/2015)
Prostituées 0% Hypothèse
Roms 0% Hypothèse
Migrantes en situation irrégulière, couvertes AME
0% Hypothèse
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 23
Libellé du paramètre Donnée Justification/Source
Taux de couverture mutuelle
Base 95,2% Taux de couverture CS complémentaire + CMU-C sur population femmes, IRDES, ESPS 2010
Plus de 50 ans 95,2% Hypothèse d’un taux similaire à celui de la population générale
ALD Cancer 82,8% Taux de couverture OC+CMU-C pour les ALD non handicapés, CMU, "La protection sociale complémentaire des personnes en situation de handicap et de précarité", Octobre 2014
ALD Sur-risques 82,8% Généralisation du taux constaté précédemment
ALD Diabète 82,8% Généralisation du taux constaté précédemment
ALD Dépression 82,8% Généralisation du taux constaté précédemment
Autres ALD 82,8% Généralisation du taux constaté précédemment
Handicap/Institution 76,3% Taux de couverture OC+CMU-C pour les handicapés, CMU, "La protection sociale complémentaire des personnes en situation de handicap et de précarité", Octobre 2014
Taux de couverture mutuelle
Femmes enceintes 95,2% Hypothèse d’un taux similaire à celui de la population générale
CMU-c NC Prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie
Prostituées NC Prise en charge à 100% de l’Etat par délégation à des structures externes
Roms NC Prise en charge à 100% de l’Etat par délégation à des structures externes
Migrantes en situation irrégulière sous AME
NC Prise en charge à 100% de l’Etat par délégation à des structures externes
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 24
| 1.4.2 Dépistage organisé
Libellé du paramètre Donnée (€) Justification/Source/Perspectives
Effecteurs du DO (consultation et acte)
Gynécologue 90% HAS, Argumentaire
Médecin généraliste 10% HAS, Argumentaire
Autres effecteurs (Infirmière, Laboratoire d’anatomopathologie, sages-femmes)
0% Variable utilisée uniquement pour les scénarios d’effecteurs alternatifs, part retranchée à volumes égaux entre les gynécologues et les médecins généralistes
Analyses réalisées
Du frottis standard 50% Hypothèse, pas de données sur la proportion d’utilisation des 2 techniques : par défaut à parts égales
Du frottis en phase liquide 50%
| 1.4.3 Coûts et taux de remboursement
Libellé du paramètre Donnée (€) Justification/Source/Perspectives
Prise de contact
Timbre 0,79 Le coût du timbre est inclus dans les coûts de gestion des rubriques "Courrier" et "SMS", mais est imputé pour le renvoi du kit retiré en pharmacie
Courrier (invitation+relance) 7,69 Coût moyen de gestion par femme constaté dans les expérimentations (i.e. environ 1€ par femme de la population cible du département rapporté à la population des non participantes). Ce coût intègre la gestion de la base de données, le suivi des patientes et les prises de contact par courrier.
Relance SMS 0,05 Coût d’envoi d’un SMS alloué à l’assurance maladie qui possède les numéros des assurées.
Effecteurs
Consultation Gynécologue 0 22,83 21,72 21
Organisation du DO Assurance Maladie Mutuelles Patientes
Hypothèse tarifaire en secteur 2 : consultation + acte de prélèvement tarifé à 50% 32,5 € en moyenne de dépassement d’honoraires (source Écosanté 2013) Prise en charge Mutuelles jusqu’à 150% du tarif d’Assurance Maladie
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 25
Libellé du paramètre Donnée (€) Justification/Source/Perspectives
Effecteurs
Consultation Sage-Femme (y compris prélèvement : CCAM : JKHD001, Prélèvement cervicovaginal coté en sus à 50%)
0
20,46
8,77
0
Organisation du DO
Assurance Maladie
Mutuelles
Patientes
Tarif de l’Assurance Maladie
Pas de participation forfaitaire pour les consultations, actes ou soins réalisés par les sages-femmes
Consultation Médecin Gén. (y compris prélèvement : CCAM : JKHD001, Prélèvement cervicovaginal coté en sus à 50%)
0
20,46
8,77
1
Organisation du DO
Assurance Maladie
Mutuelles
Patientes
Tarif de l’Assurance Maladie
1€ forfaitaire chargé sur « Patientes »
Effecteurs
Prélèvement (LABM, IDE) 0
7,48
4,98
0,25
Organisation du DO
Assurance Maladie
Mutuelles
Patientes
Tarif de l’Assurance Maladie
(CCAM : JKHD001, Prélèvement cervicovaginal)
50cts forfaitaires chargés par prélèvement IDE, pas de participation forfaitaire par prélèvement fait en LABM.
Hypothèse : moitié des prélèvements réalisés en LABM, l’autre moitié par IDE
Incitation économique des médecins traitants : valorisation de l’acte
10 Assurance Maladie Hypothèse, coût affecté en première hypothèse à l'Etat en tant que subvention à des structures dédiées
Incitation économique des médecins traitants : P4P
1000 Assurance Maladie Hypothèse forfaitaire pour 200 femmes
Accompagnement ciblé 50 000 Organisation du DO 1 ETP chargé par département, uniquement sur la population des non éligibles soit 500 femmes environ par département
(forfait de 500 femmes/an sur 3 ans, campagnes de 4 mois/an)
Accompagnateur (Patient navigator)
50 000 Organisation du DO
Unité mobile 160 000 Organisation du DO Estimation de l’expérimentation REDECA à Mayotte pour un bassin de 13 000 femmes
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 26
Libellé du paramètre Donnée (€) Justification/Source/Perspectives
Coûts du test
Envoi postal du kit 1,90 Organisation du DO Tarif postal pour 100g
Kit auto prélèvement 2,30 Organisation du DO Haguenoer 2014
Kit auto prélèvement urinaire
0,70 Organisation du DO Hypothèse, dispositif de prélèvement urinaire (source web)
Retour postal du kit 1,90 Organisation du DO Tarif postal pour 100g
Coûts du test
Dispensation en pharmacie 1,82
0,52
0,50
Organisation du DO
Assurance Maladie
Patientes
1 € correspondant au coût du courrier pour retourner l’échantillon + 0,82 € de coût de dispensation du pharmacien (envisagé comme base de valorisation pour la participation au dispositif des officines)
Le coût de dispensation correspond au tarif Assurance Maladie, marges pharmacies + TVA DM (titre I chapitre I section 3) (hypothèse)
Patientes: franchise médicale
Analyse du test
Frottis standard 0
10,08
4,32
1
Organisation du DO
Assurance Maladie
Mutuelles
Patientes
Hypothèse : acte technique similaire
Tarif de l’Assurance Maladie
1€ forfaitaire chargé sur « Patientes »
Frottis en phase liquide
Recherche ADN viral urinaire
0
21.48
14.32
1
Organisation du DO
Assurance Maladie
Mutuelles
Patientes
Hypothèse : acte technique similaire
Tarif de l’Assurance Maladie
1€ forfaitaire chargé sur « Patientes »
Recherche ADN viral
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 27
Libellé du paramètre Donnée (€) Justification/Source/Perspectives
Prise en charge
Colposcopie 0
33,87
14,95
1
Organisation du DO
Assurance Maladie
Mutuelles
Patientes
Tarif de l’Assurance Maladie
1€ forfaitaire chargé sur « Patientes »
Analyse de sensibilité intègre la facturation de la consultation gynécologique à la place de l’acte de colposcopie par les gynécologues de secteur 2
Taux de remboursement par l'Assurance maladie
Consultations 70% Assurance maladie
Acte de prélèvement en consultation 70%
Assurance maladie
Acte de prélèvement hors consultation
60% Assurance maladie
Acte d'analyse laboratoire 60% Assurance maladie
| 1.4.4 Stratégies de dépistage organisé
Les stratégies analysées sont en adéquation avec les observations de la revue de littérature,
les entretiens qualitatifs et les discussions au sein du comité de pilotage de l’étude.
Chaque modalité d’invitation est associée à un taux de participation. Les relances sont
associées à un gain de participation chez les femmes n’ayant pas participé après l’invitation.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 28
Libellé du paramètre Donnée Justification/Source/Perspectives
Invitation
Courrier 17% Hypothèse, taux de participation des expérimentations (BEH n°13-14-15/2014)
Auto prélèvement 37% Hypothèse, constat de la revue de littérature réalisée ([62 ; 68 ; 69]
Test urinaire 37% Hypothèse, efficacité similaire à l’auto prélèvement
Accompagnement ciblé 27% Hypothèse, enquête IFOP résultats des réponses à la question n°17
Unité mobile 11% Hypothèse, enquête IFOP résultats des réponses à la question n°17
Incitation économique des médecins traitant (P4P)
27% Hypothèse
Incitation économique des médecins traitant (Valorisation de l'acte)
27% Hypothèse
Libellé du paramètre Donnée Justification/Source/Perspectives
Relance (gain de participation de la relance)
Courrier 10% Hypothèse, constat de la revue de littérature
SMS 10% Hypothèse, enquête IFOP résultats des réponses à la question n°16
Auto prélèvement 20% Quotient relatif de 2 par rapport à la relance « courrier », P. G. Rossi et al., 2015
Test urinaire 20% Hypothèse, efficacité similaire à l’auto prélèvement
Accompagnateur (patient navigator)
10% Hypothèse, enquête IFOP résultats des réponses à la question n°17
Prise en charge
Prise en Charge à 100% par l’Assurance Maladie
10% Hypothèse, enquête IFOP résultats des réponses à la question n°18
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 29
| 2. Synthèse des résultats des scénarios d’analyse d’impact budgétaire Les scénarios ont été élaborés pour répondre aux objectifs du Plan Cancer 2014-2019 et sont
répartis comme suit :
• Le scénario de référence et ses variantes correspondent aux modalités mises en place
dans le cadre des expérimentations (invitation courrier puis relance courrier) et à des
alternatives de ces modalités. Ces scénarios s’appliquent à l’ensemble des non-
participantes sans actions spécifiques pour les sous-groupes préalablement identifiés;
• Les scénarios avec ciblage supplémentaire permettent d’évaluer le coût de mise-en-
place de modalités de dépistage ciblées dans les populations sous-dépistées;
• Les scénarios spécifiques aux patientes non éligibles aux scénarios de référence
permettent d’étudier les pistes possibles pour atteindre des populations en dehors des
circuits de soins ou difficilement atteignables dans l’objectif de lutter contre les inégalités
sociales d’accès aux soins;
• Les 2 scénarios de rationalisation des pratiques et des moyens susceptibles d’intervenir
concomitamment à la généralisation du programme de dépistage organisé.
Le modèle d’impact budgétaire n’est pas un outil conçu pour fournir des résultats en termes
d’impact sur la santé. Il n’offre pas de modélisation suffisamment fine de l’épidémiologie de la
pathologie et des différents paramètres des tests de dépistage pour produire des résultats
pertinents en termes de femmes dépistées, y-compris de coût par femme dépistée. De tels
résultats seront en revanche produits au moyen de modèles médico-économiques7.
Par ailleurs, pour chaque sous-groupe de femmes, il sera présenté les résultats en termes de
taux de participation et de coûts pour chaque action spécifique afin de mettre en avant les
modalités les plus efficientes pour atteindre chacune des sous-populations.
7 cf. phase 2 du projet.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 30
| 2.1 Scénarios de référence et variantes Le scénario de référence et ses variantes permettent en moyenne d’augmenter le taux de
couverture entre 10 et 15 points par rapport à la situation actuelle.
Le scénario de référence fondé sur le cahier des charges des sites expérimentaux de DO
CCU conduit à un taux de participation global au dépistage (DO + DI) de 70,7% de la
population cible, soit un gain de 10 points de participation. Il présente un coût total (sur 3 ans)
de près de 180 euros (soit près de 60 millions d’€/an) dont 51 millions liés à l'organisation,
58,1 millions d'euros à la charge de l'Assurance Maladie, les autres coûts étant à la charge
des complémentaires (ticket modérateur) et des femmes (restes à charge incluant les
franchises médicales et les dépassements d’honoraires). En effet, toutes choses égales par
ailleurs, dans ce scénario fondé sur la distribution actuelle des professionnels réalisant les
actes de prélèvement (cadre du DI), l'essentiel des FCU continue d'être réalisés par les
gynécologues dont le dépassement d'honoraire moyen est de 32,5 € pour une consultation.
Une analyse complémentaire de ce scénario montre qu’une augmentation de l’implication des
médecins généralistes dans la réalisation du dépistage des femmes non participantes invitées
par courrier à réaliser un FCU (50% des prélèvements pour ces femmes) conduirait à un coût
total du DO de 158,4 millions d’euros soit une diminution de 11%.
La diversification vers d’autres préleveurs que les médecins généralistes ou les sages-
femmes a été explorée plus avant dans un scénario dédié. Ce scénario présente un coût
inférieur au scénario de référence (172,6 millions d'€ contre 179 millions d’€), du fait du report
d'actes de consultation de gynécologue vers des actes moins coûteux et ne présentant pas de
dépassement, pour un gain de participation supérieur à celui du scénario de référence seul
(70,9% de participation globale au dépistage). Des analyses complémentaires de ce scénario
ont été conduites afin d’estimer l’impact d’un report plus important des actes de prélèvement
vers les sages-femmes (50% des actes non réalisés par les gynécologues et les MG), les
LABM et les infirmières libérales (50% restants). Elles montrent qu’une diversification encore
plus importante conduirait à des coûts totaux encore inférieurs de 169,2 à 116 millions d’€
selon les hypothèses.
Le scénario le plus coûteux est celui qui prévoit des incitations économiques en direction des
médecins traitants afin d'augmenter la participation au dépistage (218,1 millions d'€). Ce
scénario est également le plus coûteux pour l'Assurance maladie puisque s'ajoutent au
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 31
remboursement des actes de dépistage les rémunérations sur objectifs des professionnels. Le
scénario est également celui qui produit les restes à charge les plus importants pour les
femmes puisque si la participation au dépistage augmente, elles continuent d'être orientés
principalement vers les gynécologues, le scénario n'intégrant pas de modification de la
répartition des effecteurs de FCU. Toutefois, il s’agit d’un scénario dont l’efficacité attendue
(impact sur la participation globale au dépistage) est élevée.
Le scénario de référence quand il s'accompagne d'une prise en charge à 100% du FCU par
l'Assurance maladie ainsi que d’une absence de franchise médicale et prévoit que les
consultations n'occasionneront pas de dépassement d'honoraires est le scénario le moins
coûteux (168,7 millions d'€) pour une participation supérieure à celle du scénario de référence
seul (taux de participation de près de 75%). Il s'agit du scénario le plus coûteux pour
l'Assurance maladie (95,5 millions d'€) mais le moins coûteux dans les perspectives des
femmes et complémentaires. Ce scénario apparaît donc comme présentant le meilleur rapport
coût/efficacité puisqu'il permet d’atteindre le taux de participation global (DO+DI) le plus élevé
(75%) tout en présentant le coût global le plus faible.
Le scénario de dépistage organisé articulé autour d’une invitation courrier et d’une relance
avec envoi d’un kit d’auto prélèvement vaginal avec recherche d’HPV est le second scénario
avec le meilleur rapport coût/efficacité. Il permet d’atteindre un taux de participation de 73%
pour un coût global relativement proche du scénario de prise en charge à 100%
(170,9 millions d’euros environ au total). Il s’agit néanmoins du scénario présentant le coût
d’organisation du DO le plus important (plus de 57 millions d’euros). Les restes à charge pour
les femmes sont moins importants que dans le scénario de référence (18 millions d'€ contre
29,7 millions d'€), en raison d’un moindre recours aux consultations de gynécologie (femmes
dont le résultat du test HPV est négatif non adressées en consultation).
Enfin, par rapport au scénario de référence fondé sur le FCU, le scénario de dépistage
organisé de l’ensemble de la population cible avec test HPV en dépistage primaire se révèle,
dans le cadre du présent modèle, coûteux (plus de 200 millions d’euros) tout en ne présentant
pas d’impact sur le taux de participation. Toutefois, ce résultat est à prendre avec précaution
compte tenu des réserves suivantes :
• l'horizon du modèle étant de 3 ans, les résultats ne prennent pas en compte les gains
éventuels liés à l'espacement entre 2 tests qui peut être porté à 5 ans avec le test HPV
et les éventuels gains en termes de performance diagnostiques par rapport au FCU ;
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 32
• Le coût du test constitue vraisemblablement une hypothèse haute puisqu’il se fonde
sur la tarification actuelle qui concerne une indication limitée aux FCU ASC-US,
tarification qui pourrait être inférieure en cas d’indication en dépistage primaire dans le
cadre de la généralisation. Des analyses complémentaires testant des réductions de
20 à 60% du tarif actuel de la recherche d’ADN HPV montrent que le coût total du DO
diminuerait de 4 à 11% (respectivement 194 et 179 millions d’euros, c’est-à-dire une
coût total comparable à celui du DO fondé sur le FCU).
Les principaux résultats de l’analyse sont synthétisés dans la figure ci-après :
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 33
Figure. Impact budgétaire de la généralisation du DO CCU, taux de participation du scénario de référence et de ses variantes et nombres de femmes participantes (millions € et millions de femmes participantes, horizon temporel de 3 ans)
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 34
| 2.2 Scénarios de ciblage supplémentaire par sous-populations
Le scénario de référence ainsi que ses variantes ne sont pas mutuellement exclusifs et il est
possible qu’en combinant plusieurs scénarios/modalités, le taux de participation atteint soit
supérieur à celui de chacun des scénarios pris chacun isolément. Toutefois, le Plan Cancer
2014-2019 fixe le taux de participation cible du dépistage du CCU à 80 %, soit 5 à 10 point de
plus que celui atteint par le scénario de référence ou une de ses variantes.
Les scénarios de ciblage supplémentaire constituent des actions spécifiques supplémentaires
à destination de sous-populations de femmes non participantes dont les objectifs sont à la fois
d’augmenter la participation au sein de ces groupes dans une perspective de lutte contre les
inégalités d’accès au dépistage mais également potentiellement de permettre d’augmenter le
taux global de participation au dépistage.
Les modalités de ciblage supplémentaire testées étaient : l’envoi d’une relance par SMS,
l’auto prélèvement à HPV (2 modalités évaluées : adressé à domicile ou à retirer en
pharmacie), le test HPV urinaire adressé à domicile ainsi que l’accompagnement au
dépistage.
La modalité de ciblage concernait toutes les femmes de la sous-population concernée, non-
participante à l’issue de la première invitation envoyée dans le cadre de la stratégie de DO de
base.
Les sous-populations de femmes non participantes pour lesquelles ces stratégies
supplémentaires ont été testées différaient en termes de caractéristiques, effectifs et taux de
participation au dépistage individuel (cf. figure ci-après).
Les femmes de plus de 50 ans non participantes au DI représentent moins de 40 % des
femmes de 25 à 65 ans mais près de la moitié de la population cible du DO (3,2 millions de
femmes sur un total de 6,6 millions de femmes de 25 à 65 ans non participantes au DI).
Les femmes bénéficiant de la CMUC ont un taux de recours de recours de 10 point inférieur à
la moyenne et représente 9% des femmes non participantes.
Enfin, les femmes enceintes représentent moins de 3% de la population cible du DO (186 225
femmes) mais ont un taux cible de réalisation du dépistage durant leur grossesse de 100%.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 35
Figure. Effectif total, nombre de femmes non participantes, taux de participation au DI et poids dans la population cible du DO par sous-populations concernées par les stratégies de ciblage supplémentaire
Selon les sous-groupes et les modalités de ciblage supplémentaires, les coûts étaient compris
entre 285 000 € (pour la stratégie la moins coûteuse ciblant les femmes en situation de handicap
et/ou en institution) et 138 millions d’€ (stratégie la plus coûteuse ciblant l’ensemble des femmes
de plus de 50 ans non participantes).
Quelles que soient les sous-populations concernées, les scénarios présentant les meilleurs
rapports coût-efficacité semblaient l’envoi d’un SMS (coût le plus faible mais gain de participation
le plus faible aussi) et les auto prélèvements avec recherche d’HPV (coût supérieur mais gain de
participation attendu plus important par rapport à l’envoi de SMS) et parmi les modalités
d’autotests évaluées le test urinaire, sous réserve de faisabilité et de coût ainsi que de validation
de ses performances diagnostiques (scénario le moins coûteux parmi les scénarios permettant le
même gain de participation).
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 36
Toutefois, compte tenu des tailles des sous populations ciblées, à l’exception de celles visant les
femmes de plus de 50 ans, les gains de participation des modalités de ciblage supplémentaires
n’ont quasiment pas d’impact sur le taux de participation global au dépistage (DI +DO).
L’effet sur le taux global de dépistage (DI+DO) est au maximum de 1,4 points de participation
avec la modalité de ciblage la plus efficace quand elle est mise en œuvre chez les femmes de
plus de 50 ans (qui constituent plus de la moitié des participantes), cf. figure ci-après.
Enfin, l’intérêt de stratégies de ciblage supplémentaire sur la participation global au dépistage ou
en termes de réduction des inégalités de recours au dépistage dépend de l’efficacité du scénario
mises en œuvre au sein des différentes sous populations concernées.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 37
Figure. Objectif de participation au dépistage et gains en termes de participation des modalités déployées
Quoiqu’il en soit, même si l’effet et/ou l’intérêt de stratégies de ciblage supplémentaire est à ce
stade difficile à appréhender, les analyses montre que ces modalités supplémentaires ont un
effet en termes de réduction des inégalités de recours au dépistage dans le mesure où elles
conduisent à des taux de participation au dépistage dans ces sous population équivalents à
ceux du reste de la population générale (effet de rattrapage et d’harmonisation de la
participation entre les groupes), avec des gains de participation dans les sous-populations
compris entre 17 et 27 points.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 38
Figure. Effets des stratégies de ciblage supplémentaire en termes d’inégalités de recours au dépistage (taux de participation)
| 2.3 Stratégies spécifiques Deux modalités ont été testées : l’unité mobile et l’accompagnement ciblé.
Quelle que soit la stratégie évaluée, son impact budgétaire est faible au regard du coût total
de la généralisation du DO compte tenu des faibles effectifs des populations auprès
desquelles elles sont mises en œuvre (entre 163 600 € et 8,8 millions d’€ versus 180 millions
d’euros pour le scénario de référence).
Toutefois, parmi ces stratégies spécifiques, à efficacité en termes de gains de participation
attendu équivalent, l’impact budgétaire du déploiement d’unités mobiles est toujours inférieur à
celui d’un accompagnement associatif ciblé (de 500 000 € à 2 millions d’€ contre de 630 000 €
à 8,8 millions d’€).
Enfin, l’impact budgétaire pourrait être inférieur si les actions sont confiées à des acteurs de
terrain intervenant déjà auprès de ces populations et qui, pour certains acteurs, ont déjà mis
en place des unités mobiles.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 39
Analyse d’impact budgétaire de stratégies pour les populations spécifiques
Sous-population Population concernée Unité mobile Accompagnement ciblé
Femmes non participantes % dépistage* Coût (€) % dépistage Coût (€)
Situation de prostitution
7 800 21 % 565 520 € 20 % 2 294 782 €
Roms 2 106 21 % 163 570 € 20 % 629 591 €
Migrantes en situation irrégulière
29 736 21 % 2 124 017 € 20 % 8 773 826 €
* taux de participation des femmes de la sous population concernée à l’issue du cycle de DO de 3 ans
| 2.4 Scénarios de rationalisation des pratiques et des moyens
| 2.4.1 Rationalisation des pratiques de dépistage individuel
Les actions d'informations en direction des femmes et les actions de formation et d'information
pour les professionnels de santé développées à l’occasion de la généralisation du programme
organisé devraient vraisemblablement avoir un impact sur les pratiques de sur-dépistage en
dépistage individuel.
Dans son rapport de 2010, la HAS montrait ainsi, par le biais d’une analyse EGB sur 108 580
femmes de 25 à 65 ans entre 2003 et 2008, qu’environ 30% des femmes réalisaient plus de
FCU que ce qui est recommandé (un tous les 3 ans après 2 FCU normaux à un an
d’intervalle) : 16,9% des femmes avaient réalisé 3 FCU en 6 ans, soit un tous les deux ans et
14,6% en avaient réalisé plus de 3 en 6 ans.
Ainsi, 11,1% des femmes participantes au dépistage individuel du cancer du col de l’utérus
réalisent un nombre moyen de 4,4 sur une période de 6 ans, 50,4% en réalisent 3,4 en
moyenne et 34,8% en réalisent 2,4 en moyenne.
Il est possible par extrapolation d'estimer que les 10 814 008 femmes participantes au
dépistage individuel réalisent en moyenne 1,5186 frottis de dépistage par cycle de trois ans.
L’économie réalisée sur le dépistage individuel dans le cadre d’une rationalisation des
pratiques peut être calculée en ramenant le nombre de frottis réalisés à un tous les trois ans,
conformément aux recommandations.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 40
Une hypothèse basse fondée sur des économies liées aux seuls actes de frottis évités conduit
à une économie totale de 40 millions d’€ sur 3 ans répartie entre 28,9 millions pour
l’Assurance maladie (76%), 7,5 millions d’€ (18%) pour la part complémentaire et
3,6 millions d’€ (6%) pour les femmes.
Une hypothèse haute (qui inclue à la fois les économies réalisées sur les actes de FCU et sur
les consultations) conduirait à une économie totale d’environ 420 millions d’euros
(419 051 997 €) par cycle de trois ans, distribuée entre l’assurance maladie à 39%
(163 649 077 €), les mutuelles à 30% (126 665 830 €) et les patientes à 31% (128 737 089 €).
Cette économie constitue une estimation haute des gains possibles dans la mesure où un
certain nombre de consultations continueront d’être remboursées même si le rythme entre 2
FCU est ralenti.
Dans tous les cas, ces estimations ne prennent pas en compte les économies engendrées par
un moindre sur-diagnostic et sur-traitement des lésions, en particulier chez les femmes
jeunes, qui pourraient également générer des économies.
Ces questions seront évaluées avec plus de précision dans le cadre du modèle d’évaluation
médico-économique (étude de phase 2).
| 2.4.2 Rationalisation des moyens via une organisation régionale du DO
L’analyse d’impact budgétaire a testé un scénario de déploiement du DO du CCU fondé sur
une organisation régionale des structures de gestion en faisant l’hypothèse d’une réduction
des coûts d’organisation (structure de gestion du DO) de -15% et -20%8.
La régionalisation permettrait des économies de 13 à 20% du budget d’organisation du DO et
de 3 à 6% du budget total par rapport à la situation actuelle, en fonction des scénarios (cf.
tableau et figure ci-après). De plus, il permettrait de réduire la part de l’organisation du DO
dans le budget total de 2,9 à 4,5 points en fonction des scénarios.
Au-delà de l’objectif d’efficience de l’organisation et d’optimisation des moyens au niveau
régional, les gains attendus sont faibles au regard du coût total de la généralisation du
programme.
8 Hypothèses fondés sur la moyenne des coûts observés pour les structures de gestion des dépistages organisés interdépartementales et régionales par rapport à celles coûts observés pour des structures départementales.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 41
Tableau. Impact budgétaire des scénarios de rationalisation des moyens (hypothèses de -15% et -20% d’économies par rapport à la situation actuelle) par une organisation régionale du DO sur les coûts d’organisation et coûts totaux (millions d’€)
Scénario de référence
(Courrier/Relance /FCU)
Scénario de référence
+ Prise en charge à 100% sans
dépassement d'honoraires
Scénario de référence avec test HPV
en dépistage primaire (Courrier/Relance/Test
HPV)
Scénario de référence avec envoi d'auto
prélèvement HPV à la relance
Scénario de référence +
diversification des préleveurs
FCU
Scénario de référence + Incitations
économiques médecins traitants
Coûts d’organisation
Organisation actuelle 51,0 51,0 51,0 57,1 51,0 37,2
Régionalisation hyp. -15% 43,3 43,3 43,3 49,4 43,3 31,6
Régionalisation hyp. -20% 40,8 40,8 40,8 46,9 40,8 29,8
Coût total
Organisation actuelle 179,0 168,7 201,0 170,9 172,6 218,1
Régionalisation hyp. -15% 171,3 161,1 193,3 163,3 165,0 212,5
Régionalisation hyp. -20% 168,8 158,6 190,8 160,7 162,4 210,6
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 42
| 2.5 Analyses de sensibilité D’une manière générale, l’intervalle de confiance à 95% autour des résultats du modèle pour
la population ciblée par le dispositif de DO dans le scénario de référence et ses variantes est
de ±30% autour des résultats de l’analyse base case (coûts du DO et nombre de femmes
participantes).
L’incertitude est expliquée en plus grande part par les paramètres d’efficacité des modalités
d’invitation et d’efficacité de la relance en termes d’augmentation de la participation des
femmes au dépistage, par le type d’effecteur réalisant le prélèvement, ainsi que par les coûts
des modalités de dépistage elles-mêmes.
| 2.6 Conclusion de l’analyse d’impact budgétaire L'analyse montre que la généralisation du dépistage organisé selon les modalités testées par
les sites expérimentaux de DO (invitation et relance aux femmes non participantes) permettrait
d'augmenter de 10 points la couverture globale du dépistage du CCU (71% de participation de
la population cible versus 61% pour le seul DI). Le coût global a été estimé à près de 180
millions d'€ à 3 ans dont 51 millions de coûts d'organisation et 58 millions correspond à la
prise en charge des actes et consultations supplémentaires à la charge de l'Assurance
maladie.
Le coût global (tous financeurs) de ce scénario est diminué quand il s'accompagne d'une prise
en charge à 100% du FCU, de l'absence de franchise médicale et de dépassement
d'honoraires (168,7 millions d'€ versus 179 millions d'€ pour le scénario de référence). C'est
également le scénario qui conduit au taux de participation le plus élevé (75% de la population
cible soit un gain de près de 15 points par rapport au DI seul).
Les 2 autres scénarios les moins coûteux sont ceux qui prévoient l'envoi d'auto prélèvements
à la relance et la diversification des effecteurs de FCU (respectivement 171 millions d'€ et
172,6 millions d'€) pour des gains de participation de 12 et 10 points par rapport au DI seul.
Les 2 scénarios les plus coûteux sont celui qui prévoit un dépistage primaire par test HPV
(201 millions d'€) et celui qui s'appuie sur des incitations économiques en direction des
médecins traitants (218 millions d'€). Seul le scénario avec incitations économiques permet
des gains de participation par rapport au scénario de référence seul avec une participation
globale s'élevant à 74,4%. Toutefois, pour ces 2 scénarios les limites de l'analyse sont
importantes au plan méthodologique (horizon temporel et performance diagnostique pour le
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 43
scénario avec test HPV notamment) et incertitudes sur la valeur des paramètres pour ces 2
scénarios (coût du test HPV, impact des incitations économiques9).
Toutefois, aucun de ces scénarios ne permet d’atteindre le taux de participation cible du Plan
Cancer 2014-2019 (80%) (c’est-à-dire sans actions spécifiques supplémentaires à destination
de sous-populations en particulier).
Le scénario de référence ainsi que ses variantes ne sont pas mutuellement exclusifs et il est
possible qu’en combinant plusieurs scénarios/modalités, le taux de participation atteint soit
supérieur à celui de chacun des scénarios. A la lecture des résultats, il pourrait être préconisé
la combinaison des scénarios les moins coûteux et qui présentent les gains de participation
les plus importants, c.-à-d. un dépistage par invitation relance des femmes non participantes
qui prévoit une prise en charge à 100% du dépistage sans dépassement d'honoraires des
praticiens (modalité proche de celle du DO du cancer du sein) et s'appuie sur une
diversification des préleveurs. Dans ce cadre, la question de l'envoi de kit d'auto prélèvement
à HPV à la relance peut également se discuter, cette stratégie ayant fait la preuve de son
efficience dans une étude française10.
En parallèle, les analyses ont évalué les économies budgétaires possibles dans des scénarios
de rationalisation des pratiques de DI d'une part et des moyens via une organisation régionale
du DO d'autre part. La rationalisation des pratiques de DI conduit à des fourchettes larges
d'économies possibles qu'il sera nécessaire d'affiner (de 40 à 240 millions d'€ en fonction des
hypothèses) dans le cadre du modèle d’évaluation médico-économique (étude de phase 2).
Les estimations ne prennent par ailleurs pas en compte les économies engendrées par un
moindre sur-diagnostic et sur-traitement des lésions, en particulier chez les femmes jeunes,
qui pourraient également générer des économies. La régionalisation du DO pourrait permettre
en parallèle des économies de 13 à 20% du budget d’organisation du DO et de 3 à 6% du
budget total par rapport à la situation actuelle, en fonction des scénarios.
Les scénarios de ciblage supplémentaire constituent des actions spécifiques supplémentaires
à destination de sous-populations de femmes non participantes dont les objectifs sont à la fois
d’augmenter la participation au sein de ces groupes dans une perspective de lutte contre les
9 Les données de l'Assurance maladie relatives aux indicateurs de la ROSP pour le cancer du col de l'utérus présentées au comité de pilotage de l'étude de phase 1 ne montrent pas d'effet important sur la participation des femmes au dépistage (cf. annexes du présent document). 10 Projet APACHE. Détection de papillomavirus humains oncogènes par auto-prélèvement vaginal sec : Haguenoer K, Sengchanh S, Gaudy-Graffin C, Boyard J, Fontenay R, Marret H, Goudeau ; A, Pigneaux de Laroche N, Rusch E, Giraudeau B. Vaginal self-sampling is a cost-effective way to increase participation in a cervical-cancer screening program: a randomized trial. Br. J. Cancer. 2014.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 44
inégalités d’accès au dépistage mais également potentiellement de permettre d’augmenter le
taux global de participation au dépistage. Seules les stratégies de ciblage supplémentaire
portant sur femmes de plus de 50 ans ont un impact sur le taux de participation global au
dépistage (+ 1 à 1,4 points de participation supplémentaire par rapport au DI + DO seuls), en
raison du poids de cette population dans l'ensemble des femmes non participantes.
A ce stade, même si l’effet et/ou l’intérêt de stratégies de ciblage supplémentaire est difficile à
appréhender, les analyses montrent que ces modalités supplémentaires ont un effet en
termes de réduction des inégalités de recours au dépistage dans le mesure où elles
conduisent à des taux de participation au dépistage dans ces sous population équivalents à
ceux du reste de la population générale (effet de rattrapage et d’harmonisation de la
participation entre les groupes), avec des gains de participation dans les sous-populations
compris entre 17 et 27 points.
Toutefois, pour ces stratégies il existe des incertitudes importantes sur les gains de
participation et il pourrait être préconisé de conduire des études complémentaires afin de
déterminer quelles stratégies seraient les plus efficaces et pour quelles populations
(notamment femmes en situation de handicap et/ou en institution).
De plus, seules les stratégies d'envoi d'un SMS, d'un auto-prélèvement à HPV et
l'accompagnement au dépistage ont été retenues dans l'analyse. Or, pour certaines sous
population, l'information des professionnels de santé incluant le rappel des recommandations
de bonnes pratiques professionnelles ou des actions ad-hoc de l'assurance maladie auprès
des professionnels et des assurés pourraient sans doute réduire les écarts de participation
chez les femmes enceintes, les femmes vivant avec le VIH, les femmes atteintes d’une
hépatite et les femmes en ALD.
Enfin, l'analyse a montré que, dans des populations spécifiques, particulièrement vulnérables
et difficile à atteindre, quelle que soit la stratégie évaluée (unité mobile ou accompagnement
ciblé), les impacts budgétaires étaient faibles au regard du coût total de la généralisation du
DO compte tenu des faibles effectifs des populations auprès desquelles elles sont mises en
œuvre (entre 163 600 € et 8,8 millions d’€ versus 180 millions d’euros pour le scénario de
référence) pour des gains de participation importants pour ces femmes. De plus, ces impacts
budgétaires pourraient être diminués si les actions étaient confiées à des acteurs de terrain
intervenant déjà auprès de ces populations (mutualisation des moyens déjà mis en place à
l'instar des unités mobiles).
.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 45
| 3. Résultats détaillés des scénarios d’analyse d’impact budgétaire Pour les scénarios de base, les résultats restituent :
• Les taux de dépistage, de tests positifs et de diagnostics validés
• Les coûts totaux
• Les coûts divisés par payeur :
- L’organisation du DO (Etat/ Assurance maladie)
- L’assurance maladie
- Les mutuelles
- Les patients
Le coût total de chaque stratégie est également présenté :
• Coût total global
• Coût total par patiente qui permet d’apprécier la dépense soutenue par femme invitée
à se faire dépister
• Coût total par patiente participante qui permet d’apprécier la dépense par femme ayant
participé au dépistage du cancer du col (prélèvement analysé)
| 3.1.1 Résultats du scénario de référence et variantes
| 3.1.1.a Scénario de référence
Ce scénario se compose :
• Invitation courrier à réaliser un frottis pour toutes les femmes
• Relance courrier à réaliser un frottis pour toutes les femmes qui n’ont pas répondu à la
première invitation
• Suivi et prise en charge standards
Dans ce scénario, plus de 6,6 millions d’invitations sont envoyées par courrier aux femmes
ciblées (non-participantes DI) entraînant la participation d’1,1 millions d’entre elles au DO avec
la réalisation d’un test de dépistage.
Les 5,5 millions de femmes invitées non-participantes sont relancées par courrier. Dix
pourcents d’entre elles (plus de 550 000) réalisent un test de dépistage.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 46
Etapes du scénario Nombre de Femmes
Invitations courrier envoyées 6 629 561
Participantes DO après invitation 1 127 025
Relances courrier envoyées 5 502 536
Participantes DO après relance 550 254
Total participantes 1 677 279
Ainsi, cette stratégie permet d’atteindre un taux de dépistage global de la population cible des
25-65 ans de 70,67% (DI+DO), en atteignant 25.30% des non participantes au DI.
La répartition des coûts se détaille comme suit :
Payeur Coût (en €)
Organisation du DO 50 981 326 €
Assurance Maladie 58 088 581 €
Mutuelles 40 163 453 €
Patientes 29 734 453 €
Total 178 967 813 €
Total par patiente 26.81 €
Total par patiente participante 106.49 €
Figure. Répartition des coûts pour le scénario de référence
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 47
• Augmentation de la part des prélèvements réalisés par les médecins généralistes
La généralisation du dépistage organisé du CCU à l’ensemble du territoire français va
intervenir dans un contexte relevant d’une « quasi-saturation » de l’offre libérale des
gynécologues. À ce titre, la diversification des préleveurs représente une piste intéressante
pour répondre à cette problématique. Elle permettrait également d’adapter le dispositif de
dépistage à certains particularismes locaux en termes d’offre des différents professionnels de
santé habilités à réaliser le prélèvement de dépistage.
En complément du scénario dédié à l’exploration de la diversification des préleveurs (voir
3.1.1.e. Scénario de référence avec diversification vers d’autres préleveurs), le comité de
pilotage de l’étude a souhaité soit évalué l’impact d’une distribution plus « homogène » des
actes de prélèvements entre médecins généralistes et gynécologues. En effet, les résultats du
scénario de base sont fondés sur la distribution actuelle des professionnels réalisant les actes
de prélèvement, observée dans le seul cadre du DI.
Dans la présente analyse, l’invitation et la relance courrier ont amené les femmes à faire
réaliser leur prélèvement de dépistage par un médecin généraliste à 50% et par un
gynécologue dans les 50% restants.
Ce scénario ne modifie pas le nombre de femmes invitées, relancées et participantes. En
faisant passer la part des actes de prélèvement réalisés dans le cadre du DO par les
médecins généralistes de 10% à 50%, des économies de l’ordre de 12% du coût total du DO
sont réalisables. Les coûts générés par ce scénario sont les suivants :
Payeur Coût (en €)
Organisation du DO 50 981 326.01 €
Assurance Maladie 56 357 429.22 €
Mutuelles 31 892 825.17 €
Patientes 17 871 701.43 €
Total 157 103 281.83 €
Total par patiente 23.67 €
Total par patiente participante 94.02 €
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 48
Répartition des coûts pour l’analyse d’augmentation de la part des prélèvements réalisés par les MG
L’augmentation de l’implication des médecins généralistes dans le cadre du dépistage des
femmes non participantes invitées à réaliser un FCU serait une source importante
d’économies. Cependant, l’intégration du dépistage du cancer du col dans la ROSP n’a pas
abouti à l’augmentation du dépistage du cancer du col auprès des médecins généralistes. Au
contraire, une diminution de celui-ci a été constatée (cf. Annexe 2 Indicateurs ROSP).
Ces résultats confirment l’intérêt potentiel au plan budgétaire du report des actes de
prélèvement vers d’autres praticiens que les gynécologues. La diversification des préleveurs
est davantage explorée dans le scénario dédié détaillé ci-après en section 3.1.1.e.
| 3.1.1.b Scénario de référence avec une « prise en charge à 100% » et absence de dépassement d’honoraires
Ce scénario se compose :
• Invitation courrier à un frottis pour toutes les femmes
• Relance courrier à un frottis pour toutes les femmes qui n’ont pas répondu à la
première invitation
• Suivi standard et prise en charge à 100%
- Actes de prélèvement et d’analyse sont pris en charge à 100% par l’assurance
maladie selon les tarifs conventionnés secteur 1
- Consultation et actes liés au suivi des résultats positifs) sont pris en charge par
l’assurance maladie selon les taux usuels (60 et 70%), aucune franchise
médicale n’est due par la patiente.
- Ajouter absence de dépassements honoraires.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 49
Plus de 6,6 millions d’invitations sont envoyées par courrier aux femmes non-participantes DI
entraînant la participation d’1,1 millions d’entre elles au DO avec la réalisation d’un test de
dépistage. Les 5,5 millions de femmes invitées non-participantes sont relancées par courrier.
Dix pourcents d’entre elles (plus de 550 000) réalisent un test de dépistage.
La prise en charge à 100% du dépistage entraine la participation de 10% des femmes ciblées
supplémentaires.
Etapes du scénario Nombre de femmes
Invitations courrier envoyées 6 629 561
Participantes DO après invitation 1 127 025
Relances courrier envoyées 5 502 536
Participantes DO après relance 550 254
Participantes DO « pris en charge à 100% » 662 956
Total participantes 2 340 235
Cette stratégie permet d’atteindre un taux de dépistage global de la population cible des 25-65
ans de 74,77% (DI+DO), en atteignant 35,30% des non participantes au DI.
La répartition des coûts se détaille comme suit :
Payeur Coût (en €)
Organisation du DO 50 981 326 €
Assurance Maladie 95 497 061 €
Mutuelles 19 291 066 €
Patientes 2 977 275 €
Total 168 746 728 €
Total par patiente 25.45 €
Total par patiente participante 72.11 €
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 50
Figure. Répartition des coûts pour le scénario de référence prise en charge à 100%
| 3.1.1.c Scénario référence avec test HPV en dépistage primaire
Ce scénario se compose :
• Invitation courrier à réaliser un frottis pour toutes les femmes
• Relance courrier envoyé à toutes les femmes non-participantes à l’issue de la première
invitation
• Test HPV pour toutes les femmes de plus de 35 ans (63% de la population éligible à la
base), analyse anatomopathologique classique pour les participantes plus jeunes
(37%, données EGB).
• Suivi et prise en charge standards
Plus de 6,6 millions d’invitations sont envoyées par courrier aux femmes non-participantes au
DI, entraînant la participation d’1,1 millions d’entre elles au DO avec la réalisation d’un test de
dépistage. Les 5,5 millions de femmes invitées non-participantes sont relancées par courrier.
Dix pourcents d’entre elles (plus de 550 000) réalisent ensuite un test de dépistage.
Du fait de la structure d’âge de la population, 1 058 979 femmes participantes au DO suite à la
réception d’une invitation ou d’une relance sont diagnostiquées au moyen d’une recherche
d’ADN HPV sur prélèvement gynécologique.
Chez 145 596 femmes, le prélèvement est positif, entraînant la réalisation d’un FCU de
confirmation dont seuls 21 839 révèlent une anomalie.
Au final, 15 288 femmes chez qui une recherche d’ADN HPV a été faite réalisent une
colposcopie de confirmation.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 51
Etapes du scénario Nombre de femmes
Invitations courrier envoyées 6 629 561
Participantes DO après invitation 1 127 025
Relances courrier envoyées 5 502 536
Participantes DO après relance 550 254
Total participantes 1 677 279
Cette stratégie permet d’atteindre un taux de dépistage global de la population cible des
femmes de 25-65 ans de 70,87% (DI+DO), en atteignant 25,41% des non participantes au DI.
La répartition des coûts se détaille comme suit :
Payeur Coût (en €)
Organisation du DO 50 981 326 €
Assurance Maladie 70 688 011 €
Mutuelles 50 563 828 €
Patientes 28 735 031 €
Total 200 968 196 €
Total par patiente 30.38 €
Total par patiente participante 119.55 €
Figure. Répartition des coûts pour le scénario de référence avec test HPV en dépistage primaire
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 52
• Négociation du tarif de l’acte d’analyse de recherche d’ADN HPV
Le coût actuel de la recherche d’ADN HPV utilisé dans le modèle repose sur le tarif actuel de
l’acte dans le cadre de résultats de type ASC-US suite à un FCU et concerne donc un nombre
restreint d’actes.
Une analyse complémentaire a été réalisée afin d’identifier l’impact d’une baisse du tarif
négocié sur le coût du DO :
• Une diminution de 20% du tarif de la recherche d’ADN HPV aboutit à un coût total de
193 925 849 €, soit une diminution de 4% du coût total,
• Une diminution de 50% du tarif aboutit à un coût total de 182 706 577 €, soit une
diminution de 9% du coût total,
• Une diminution du tarif de 60% aboutit à un coût total proche de celui obtenu dans le
scénario de base (178 966 819 €), en réduisant le coût total de la stratégie de 11%.
| 3.1.1.d Scénario de référence avec kits d’autoprélèvement HPV à la relance
Ce scénario se compose :
• Invitation courrier à réaliser un frottis pour toutes les femmes
• Relance courrier contenant un kit d’auto prélèvement HPV pour toutes les femmes de
plus de 35 ans (63% de la population éligible) qui n’ont pas répondu à la première
invitation, relance courrier pour les femmes de moins de 35 ans (37% de la population)
n’ayant pas répondu à la précédente invitation
• Suivi et prise en charge standards
Plus de 6,6 millions d’invitations sont envoyées par courrier aux femmes non-participantes DI
entraînant la participation d’1,1 millions d’entre elles au DO avec la réalisation d’un test de
dépistage.
Les 5,5 millions de femmes invitées non-participantes sont relancées, soit par courrier si elles
ont moins de 35 ans (2 millions), soit par l’envoi d’un kit d’auto prélèvement HPV si elles ont
plus de 35 ans (3,5 millions). Au total, plus de 897 600 femmes relancées effectuent un
dépistage suite à la relance.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 53
Etapes du scénario Nombre de femmes
Invitations courrier envoyées 6 629 561
Participantes DO après invitation 1 127 025
Relances courrier envoyées (< 35 ans) 2 028 742
Relances avec kits d’auto prélèvement HPV envoyées (> 35 ans) 3 473 794
Participantes DO après relance 897 633
Total participantes 2 024 658
Cette stratégie permet d’atteindre un taux de dépistage global de la population des femmes de
25 à 65 ans de 72,91 % (DI+DO), en atteignant 33,02% des non participantes au DI.
La répartition des coûts se détaille comme suit :
Payeur Coût (en €)
Organisation du DO 57 050 936 €
Assurance Maladie 60 884 711 €
Mutuelles 34 951 082 €
Patientes 18 052 535 €
Total 170 939 264 €
Total par patiente 25.78 €
Total par patiente participante 78.09 €
Figure. Répartition des coûts pour le scénario de référence avec envoi à la relance de kits d’auto prélèvement HPV
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 54
• Négociation du coût d’envoi du kit de prélèvement
Le coût considéré dans ce scénario pour l’envoi du kit d’autoprélèvement HPV est basé sur
les tarifs TTC de la poste pour l’envoi d’un colis de 100g. Dans l’hypothèse d’une
généralisation du dispositif de DO évalué dans ce scénario, ce tarif serait négocié à la baisse.
Une analyse complémentaire a été réalisée afin d’identifier l’impact d’une baisse du tarif
négocié sur le coût du DO : une diminution de 25% du tarif de la recherche d’ADN HPV aboutit
à un coût total de 169 317 804 €, soit une diminution d’1% du coût total,
• Une diminution de 50% du tarif de la recherche d’ADN HPV aboutit à un coût total de
167 696 344 €, soit une diminution d’environ 2% du coût total,
• Une diminution de 75% du tarif de la recherche d’ADN HPV aboutit à un coût total de
166 074 883 €, soit une diminution d’environ 3% du coût total.
| 3.1.1.e Scénario de référence avec diversification vers d’autres préleveurs
Ce scénario se compose :
• Invitation courrier à réaliser un frottis pour toutes les femmes. Les prélèvements sont
réalisés par les différents effecteurs, dans les proportions suivantes11 :
- Gynécologue : 86,6%
- Médecin traitant/généraliste : 7,9%
- Infirmières, Laboratoires d’analyses médicales, sages-femmes : 5,5% dont 50%
réalisés par des sages-femmes.
• Relance courrier à réaliser un frottis pour toutes les femmes qui n’ont pas répondu à la
première invitation
• Suivi et prise en charge standards
Plus de 6,6 millions d’invitations sont envoyées par courrier aux femmes ciblées (non-
participantes DI) entraînant la participation d’1,1 millions d’entre elles au DO avec la
réalisation d’un test de dépistage. Les 5,5 millions de femmes invitées non-participantes sont
relancées par courrier. Dix pourcents d’entre elles (plus de 550 000) réalisent un test de
dépistage.
11 Cf. Annexe 5 du rapport de fin d’étude de phase 1 : Enquête IFOP auprès de 1 000 femmes (question n°11).
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 55
Etapes du scénario Nombre de femmes
Invitations courrier envoyées 6 629 561
Participantes DO après invitation 1 127 025
Relances courrier envoyées 5 502 536
Participantes DO après relance 550 254
Total participantes 1 677 279
Cette stratégie permet d’atteindre un taux de dépistage cible de la population des femmes de
25 à 65 ans de 70,87 % (somme des dépistages individuel et organisé), en atteignant 25,30%
des non participantes au DI.
La répartition des coûts se détaille comme suit :
Payeur Coût (en €)
Organisation du DO 50 981 326 €
Assurance Maladie 54 820 629 €
Mutuelles 39 127 954 €
Patientes 27 703 616 €
Total 172 633 525 €
Total par patiente 26.04 €
Total par patiente participante 102.92 €
Figure. Répartition des coûts pour le scénario de base autres effecteurs
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 56
• Augmentation du report des prélèvements vers les sages-femmes, infirmières libérales et laboratoires d’analyses médicales
Dans le contexte français de quasi-saturation de l’offre en termes de gynécologues et
d’échecs d’augmentation de la participation des médecins généralistes par l’inscription
d’objectifs de dépistage du cancer du col de l’utérus dans la ROSP, le report vers d’autres
effecteurs pourrait constituer une condition nécessaire à la mise en place d’un dispositif de
DO. Il permettrait aussi de répondre à certains particularismes locaux au regard de la
démographie médicale. Des analyses supplémentaires ont été réalisées afin d’estimer l’impact
d’un report plus important des actes de prélèvement vers les sages-femmes (50% des actes
non réalisés par les gynécologues et les MG), les LABM et les infirmières libérales (50%
restants) :
• 80% des actes réalisés par des gynécologues, 10% par des MG (part inchangée), 5%
par des sages-femmes et 5% en LABM/par des IDE. Le coût total du scénario serait de
169 257 370 € soit une diminution de 2%.
• 70% des actes réalisés par des gynécologues, 10% par des MG (part inchangée), 10%
par des sages-femmes et 10% en LABM/par des IDE. Le coût total du scénario serait
de 162 589 537 € soit une diminution de 6%.
• 60% des actes réalisés par des gynécologues, 10% par des MG (part inchangée), 15%
par des sages-femmes et 15% en LABM/par des IDE. Le coût total du scénario serait
de 155 921 703 € soit une diminution de 10%.
• 50% des actes réalisés par des gynécologues, 10% par des MG (part inchangée), 20%
par des sages-femmes et 20% en LABM/par des IDE. Le coût total du scénario serait
de 149 253 869 € soit une diminution de 14%.
• Aucun acte réalisé par un gynécologue, 10% par des MG (part inchangée), 45% par
des sages-femmes et 45% en LABM/par des IDE. Le coût total du scénario serait de
115 914 702 € soit une diminution de 33%.
| 3.1.1.f Scénario de base avec incitations économiques en direction des médecins traitants (« paiement à la performance »)
Ce scénario se compose :
• Incitation des médecins traitants à orienter leurs patientes vers un dépistage du cancer
du col de l’utérus par frottis par le biais d’objectifs spécifiques dans la ROSP.
• Invitation par courrier à réaliser un frottis pour toutes les femmes qui n’ont pas participé
au DO.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 57
• Suivi et prise en charge standards
Toutes les femmes ciblées (non-participantes DI) sont sensibilisées au dépistage par leur
médecin traitant au cours des 3 ans. 1,8 millions d’entre elles participent alors au DO et
réalisent un test de dépistage.
Les 4,8 millions de femmes invitées non-participantes sont relancées par courrier. Dix
pourcents d’entre elles (plus de 480 000) réalisent un test de dépistage.
Etapes du scénario Nombre de femmes
Femmes sensibilisées au DO par leur médecin traitant 6 629 561
Participantes DO après invitation 1 789 982
Relances courrier envoyées 4 839 580
Participantes DO après relance 483 958
Total participantes 2 273 940
Cette stratégie permet d’atteindre un taux de dépistage global de la population cible des
femmes de 25-65 ans de 74,38 % (DI+DO), en atteignant 34,30% des non participantes au DI.
La répartition des coûts se détaille comme suit :
Payeur Coût (en €)
Organisation du DO 37 216 367 €
Assurance Maladie 87 478 472 €
Mutuelles 54 450 847 €
Patientes 38 933 499 €
Total 218 079 185 €
Total par patiente 32.89 €
Total par patiente participante 95.90 €
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 58
Figure. Répartition des coûts pour le scénario de base avec P4P
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 59
| 3.1.1.g Synthèse des résultats du scénario de référence et de ses variantes
La synthèse des résultats pour le scénario de référence et ses variantes est présentée dans le tableau ci-après.
Tableau. Synthèse des résultats (impact budgétaire et participation), scénario de référence et variantes
Stratégie Coûts (en €) Dépistées
Organisation Assurance Maladie
Complémentaires Patientes Total Taux de participation
au DO
Taux de participation
global (DO+DI)
Scénario de référence 50 981 326 € 58 088 581 € 40 163 453 € 29 734 453 € 178 967 813 € 25,30 % 70,67 %
Scénario de référence avec prise en charge 100% 50 981 326 € 95 497 061 € 19 291 066 € 2 977 275 € 168 746 728 € 35,30% 74,77%
Scénario de référence avec test HPV en dépistage primaire 50 981 326 € 70 688 011 € 50 563 828 € 28 735 031 € 200 968 196 € 25,41 % 70,87 %
Scénario de référence avec envoi de kits APV HPV à la relance
57 050 936 € 60 884 711 € 34 951 082 € 18 052 535 € 170 939 264 € 33,02 % 72,91 %
Scénario de référence avec diversification des effecteurs 50 981 326 € 54 820 629 € 39 127 954 € 27 703 616 € 172 633 525 € 25,30 % 70,87 %
Scénario de référence avec incitations économiques médecins traitants
37 216 367 € 87 478 472 € 54 450 847 € 38 933 499 € 218 079 185 € 34,30 % 74,38 %
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 60
| 3.1.2 Résultats des scénarios de ciblage supplémentaire par sous-populations
Les scénarios de ciblage supplémentaire constituent des actions spécifiques supplémentaires
à destination de sous-populations de femmes non participantes dont les objectifs sont à la fois
d’augmenter la participation au sein de ces groupes dans une perspective de lutte contre les
inégalités d’accès au dépistage mais également potentiellement de permettre d’augmenter le
taux global de participation au dépistage.
Les modalités de ciblage supplémentaire testées sont : l’envoi d’une relance par SMS, l’auto
prélèvement à HPV (2 modalités évaluées : adressé à domicile ou à retirer en pharmacie), le
test HPV urinaire adressé à domicile ainsi que l’accompagnement au dépistage.
Pour une sous-population donnée, la modalité de ciblage supplémentaire s’adressant à toutes
les femmes de la sous-population non-participantes suite à l’envoi de la première invitation
courrier, les coûts étant incrémentaux par rapport au coût du scénario de référence (envoi
d’un courrier et d’une relance). On considère que la relance courrier inclue dans le scénario de
base et la relance ciblée sur la sous-population sont envoyées aux mêmes femmes, de
manières concomitantes, leur efficacité étant additionnée.
Les impacts budgétaires ont été évalués pour toutes les modalités dans toutes les sous-
populations identifiées sans préjuger de leur pertinence a priori ou de leur impact en termes
de santé publique, i.e. au-delà des seuls coûts évalués.
| 3.1.2.a Femmes de plus de 50 ans
Les entretiens qualitatifs présentent les femmes de plus de 50 ans comme une population
sous-dépistée en raison (cf. annexes § 7.2.1.b) :
• D’un moindre suivi gynécologique,
• Du fait de ne plus se considérer comme à risque.
L’analyse EGB indiquait que le taux de participation au dépistage de cette population était de
52,3%.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 61
Les stratégies analysées présentent les résultats suivants :
Stratégies Coûts (en €) Taux de participation
Organisation AM Mutuelle Patiente Total DO (+ 50 ans)
DI+DO (+50 ans)
SMS 0 16 332 907 7 461 315 7 112 273 30 906 494 35.30% 69.14%
Autotest à domicile 4 114 749 20 859
437 9 272 162 2 481 999 36 728 347 45.30% 73.91%
Autotest en pharmacie 3 902 375 22 245
090 9 272 162 3 873 050 39 292 677 45.30% 73.91%
Test urinaire 4 114 749 16 332 060 9 154 593 1 948 730 31 550 132 45.30% 73.91%
Accompagnement 112 950 000 10 492 618 7 461 315 7 112 273 138 016 206 35.30% 69.14%
Stratégies Femmes participantes supplémentaires
Coûts (en €)
Par patiente Par patiente participante
SMS 319 841 9.66 27.37
Autotest à domicile 639 681 11.48 25.35
Autotest en pharmacie 639 681 12.29 27.12
Test urinaire 639 681 9.86 21.78
Accompagnement 319 841 43.15 122.24
| 3.1.2.b Femmes bénéficiant de la CMU-c
Les femmes socialement défavorisées, dont, pour une partie, la couverture CMU-C représente
un possible facteur d’identification a priori, sont surreprésentées parmi les femmes non-
participantes selon les acteurs interrogés lors des entretiens qualitatifs12.
L’analyse des données de l’Assurance maladie indique que ces femmes ont un taux de
dépistage de 51% c’est-à-dire inférieur de 10 points à celui de la population générale.
Les stratégies analysées conduisent aux résultats suivants :
12 Cf. Annexe 2 du rapport de fin d’étude de phase 1 : synthèse des entretiens qualitatifs.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 62
Stratégies Coûts (en €) Taux de participation
Organisation AM Mutuelle Patiente Total DO (CMU-C)
DI+DO (CMU-C)
SMS 0 3 033 388 0 0 3 033 389 35.30% 68.30%
Autotest à domicile 769 948 3 763
017 0 0 4 532 966 45.30% 73.20%
Autotest en pharmacie 730 209 4 022
300 0 0 4 752 509 45.30% 73.20%
Test urinaire 769 948 2 985 360 0 0 3 755 308 45.30% 73.20%
Accompagnement 21 150 000 1 940 558 0 0 23 090 558 35.30% 68.30%
Stratégies Femmes participantes supplémentaires
Coûts (en €)
Par patiente Par patiente participante
SMS 59 848 5.07 14.36
Autotest à domicile 119 697 7.57 16.72
Autotest en pharmacie 119 697 7.94 17.53
Test urinaire 119 697 8.11 17.91
Accompagnement 59 848 38.58 109.30
| 3.1.2.c Femmes en ALD
Les femmes souffrant d’affection de longue durée (ALD) se présentent comme une population
à risque liée à leur vulnérabilité médicale. Le constat du faible taux de dépistage est apprécié
par les acteurs comme la cause de :
• un « cannibalisme » des suivis médicaux qui détourne des actes de prévention,
• une « lassitude » des examens et une certaine crainte que de nouveaux problèmes
médicaux soient découverts.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 63
L’analyse des données de l’Assurance maladie13 indique que, pour certaines ALD, les femmes
avaient des taux de dépistage inférieur à ceux constatés en moyenne dans la population
générale.
Il a été choisi de tester l’impact budgétaire de stratégies supplémentaires pour les femmes des
ALD suivantes :
• ALD Diabète compte tenu de la taille de cette sous-population cible et du fait que des
programmes spécifiques sont d’ores et déjà mis en œuvre par l’Assurance maladie,
• ALD Dépression compte tenu également de la taille de cette sous-population cible
mais aussi d’un taux de participation au dépistage inférieur à celui des autres femmes
de 25 à 65 ans,
• ALD concernant une pathologie constituant/lié à un facteur de risque de CCU
(population à risque augmenté de développer un CCU) : il s’agit des ALD Hépatites et
VIH, regroupées dans l’analyse sous l’intitulé commun « ALD sur-risque »,
• ALD concernant un cancer, dans un objectif de prévention tertiaire (même si les taux
de dépistage étaient variables d’une localisation à une autre dans l’analyse des
données de l’assurance maladie).
• Femmes en ALD Diabète
Sur le modèle des deux précédentes sous-populations, les personnes en ALD Diabète sont
fragilisées par leur pathologie chronique. Des actions spécifiques doivent être mises en place
pour améliorer leur taux de dépistage du cancer du col de l’utérus, l’analyse des données de
l’EGB affichait, pour cette sous-population, un taux de dépistage de 41,4% (non ajusté sur
l’âge) et de 50% quand un ajustement sur l’âge était réalisé. Les stratégies analysées
présentent les résultats suivants :
13 Cf. Annexe 4 du rapport de fin d’étude de phase 1 : analyse des données de l’EGB.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 64
Stratégies Coûts (en €) Taux de participation
Organisation AM Mutuelle Patiente Total DO (ALD Diabète)
DI+DO (ALD Diabète)
SMS 0 1 322 578 525 492 719 161 2 567 231 35.30% 62.09%
Autotest à domicile 333 197 1 689 119 653 028 318 081 2 993 425 45.30% 67.95%
Autotest en pharmacie 316 000 1 801 324 653 028 444 051 3 214 402 45.30% 67.95%
Test urinaire 333 197 1 322 509 644 748 268 606 2 569 060 45.30% 67.95%
Accompa-gnement 9 150 000 849 653 525 492 719 161 11 244 306 35.30% 62.09%
Stratégies Femmes participantes supplémentaires
Coûts (en €)
Par patiente Par patiente participante
SMS 25 899 9.91 28.08
Autotest à domicile 51 799 11.56 25.51
Autotest en pharmacie 51 799 12.41 27.40
Test urinaire 51 799 9.92 21.90
Accompagnement 25 899 43.42 122.99
• Femmes en ALD Dépression
Nous répétons les précédentes simulations sur les ALD Dépression, l’analyse EGB indiquant
un taux de dépistage de 55,2% pour cette sous-population. Les stratégies analysées
présentent les résultats suivants :
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 65
Stratégies Coûts (en €) Taux de participation
Organisation AM Mutuelle Patiente Total DO (ALD
Dépression)
DI+DO (ALD
Dépression)
SMS 0 987 784 392 471 537 115 1 917 369 35.30% 71.01%
Autotest à domicile 248 852 1 261 540 487 722 237 563 2 235 677 45.30% 75.49%
Autotest en pharmacie 236 008 1 345 341 487 722 331 645 2 400 717 45.30% 75.49%
Test urinaire 248 852 987 732 481 538 200 612 1 918 735 45.30% 75.49%
Accompa-gnement 6 850 000 634 574 392 471 537 115 8 414 159 35.30% 71.01%
Stratégies Femmes participantes supplémentaires
Coûts (en €)
Par patiente Par patiente participante
SMS 19 343 9.91 28.08
Autotest à domicile 38 687 11.56 25.51
Autotest en pharmacie 38 687 12.41 27.40
Test urinaire 38 687 9.92 21.90
Accompagnement 19 343 43.50 123.23
• Femmes en ALD Cancer
Dans l’analyse les l’intitulé « ALD Cancer » regroupe les femmes en ALD pour les cancers
suivants :
• Cancers respiratoires,
• Cancers cutanés,
• Cancers du sein,
• Cancers des voies urinaires,
• Cancers de la thyroïde et des glandes endocrines,
• Cancers des tissus lymphoïdes, hématopoïétiques et apparentés.
Pour l’ensemble de ces sous-populations, l’analyse EGB constate un taux de dépistage de
64,39%.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 66
Les stratégies analysées présentent les résultats suivants :
Stratégies Coûts (en €) Taux de participation
Organisation AM Mutuelle Patiente Total DO (ALD Cancer)
DI+DO (ALD Cancer)
SMS 0 423 371 168 215 230 211 821 797 35% 77%
Autotest à domicile 106 660 540 704 209 041 101 821 958 226 45.30% 80.53%
Autotest en pharmacie 101 155 576 622 209 041 142 145 1 028 963 45.30% 80.53%
Test urinaire 106 660 423 349 206 390 85 984 822 382 45.30% 80.53%
Accompa-gnement 2 950 000 271 983 168 215 230 211 3 620 409 35.30% 76.97%
Stratégies Femmes participantes supplémentaires
Coûts (en €)
Par patiente Par patiente participante
SMS 8 291 9.91 28.08
Autotest à domicile 16 581 11.56 25.51
Autotest en pharmacie 16 581 12.41 27.40
Test urinaire 16 581 9.92 21.90
Accompagnement 8 291 43.67 123.71
• Femmes en « ALD sur-risque pour le cancer du col de l’utérus »
L’intitulé ALD « sur-risque » regroupe les ALD suivantes :
- Hépatite virale
- VIH
L’analyse EGB indiquait que la part des femmes ayant effectué au moins un FCU durant la
période définie dans l’analyse pour l’ensemble de la population cible n’était que de 51,04%
pour cette sous-population agrégée. Même si une partie des FCU est effectué dans le cadre
d’un suivi gynécologique hospitalier et n’est donc pas codé dans la base de l’Assurance
maladie, le taux constaté est faible pour une population dont la fréquence des FCU devrait
être plus rapprochée que celle de la population générale.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 67
En effet, s’agissant des femmes vivant avec le VIH, il est recommandé de proposer un FCU
annuel14. En effet, l’incidence du cancer du col reste élevée chez les femmes infectées par le
VIH. Le taux d’incidence standardisé du cancer du col chez les femmes infectées par le VIH
est significativement supérieur par rapport aux femmes non infectées par le VIH mais similaire
chez les femmes infectées par le VIH régulièrement dépistées par frottis et traitées en cas de
lésions précancéreuses et chez les femmes non infectées par le VIH, ce qui est en faveur d’un
impact positif du dépistage sur la survenue de ce cancer. Enfin, ce cancer survient, de plus
chez des femmes jeunes (39 ans en moyenne dans la cohorte FHDH-ANRS CO415) et est
souvent diagnostiqué à un stade avancé.
Les stratégies analysées présentent les résultats suivants :
Stratégies Coûts (en €) Taux de participation
Organisation AM Mutuelle Patiente Total DO (ALD sur-
risque)
DI+DO (ALD sur-
risque)
SMS 0 178 647 70 981 97 141 346 768 35.30% 68.30%
Autotest à domicile 45 007 228 157 88 208 42 965 404 336 45.30% 73.20%
Autotest en pharmacie 42 684 243 313 88 208 59 980 434 185 45.30% 73.20%
Test urinaire 45 007 178 638 87 089 36 282 347 015 45.30% 73.20%
Accompa-gnement 1 250 000 114 767 70 981 97 141 1 532 888 35.30% 68.30%
14 Prise en charge des personnes vivant avec le VIH. Recommandations du groupe d’experts. Rapport CNRS ANRS 2013 http://www.e-cancer.fr/prevention/infections/espace-grand-public#vih http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_634723/fr/ald-n-7-infection-par-le-virus-de-l-immunodeficience-humaine-vih ALD n° 7 - Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Guide maladie chronique HAS http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_634723/fr/ald-n-7-infection-par-le-virus-de-l-immunodeficience-humaine-vih 15 GUIGUET M, BOUÉ F, CADRANEL J et al. Effect of immunodeficiency, HIV viral load, and antiretroviral therapy on the risk of individual malignancies (FHDH-ANRS CO4)! : a prospective cohort study. Lancet Oncol 2009 ; 10 : 1152-9.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 68
Stratégies Femmes participantes supplémentaires
Coûts (en €)
Par patiente Par patiente participante
SMS 3 498 9.91 28.08
Autotest à domicile 6 997 11.56 25.51
Autotest en pharmacie 6 997 12.41 27.40
Test urinaire 6 997 9.92 21.90
Accompagnement 3 498 43.82 124.13
• Femmes en ALD pour un autre motif
Enfin, pour toutes les autres ALD, les simulations ont été répétées dans le même objectif
d’améliorer le taux de dépistage du cancer du col de l’utérus, estimé à 51,9% dans l’analyse
des données de l’EGB.
Les stratégies analysées présentent les résultats suivants :
Stratégies Coûts (en €) Taux de participation
Organisation AM Mutuelle Patiente Total DO (Autres ALD)
DI+DO (Autres ALD)
SMS 0 3 824 641 1 519 623 2 079 677 7 423 941 35.30% 68.88%
Autotest à domicile 963 542 4 884 609 1 888 433 919 828 8 656 412 45.30% 73.69%
Autotest en pharmacie 913 811 5 209 084 1 888 433 1 284 109 9 295 437 45.30% 73.69%
Test urinaire 963 542 3 824 443 1 864 488 776 757 7 429 230 45.30% 73.69%
Accompa-gnement 26 450 000 2 457 033 1 519 623 2 079 677 32 506 334 35.30% 68.88%
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 69
Stratégies Femmes participantes
supplémentaires
Coûts (en €)
Par patiente Par patiente participante
SMS 74 896 9.91 28.08
Autotest à domicile 149 793 11.60 25.60
Autotest en pharmacie 149 793 12.41 27.40
Test urinaire 149 793 9.92 21.90
Accompagnement 74 896 43.40 122.95
| 3.1.2.d Femmes en situation de handicap vivant en institution
Les personnes souffrant d’un handicap, défini comme le fait de ne pas pouvoir réaliser les
gestes du quotidien à cause d’un état ou d’un problème de santé, présente un taux de
dépistage moindre par rapport à la population générale, que le handicap soit physique,
sensoriel ou d’ordre mental16.
La revue de littérature apporte toutefois peu d’informations sur cette population et les
modalités de dépistage qui seraient les plus adaptées selon le type de handicap rencontré.
Le choix a été fait, dans cette analyse, à des fins de simplification, de ne considérer que les
femmes présentant un handicap dont l’état de santé a nécessité leur placement dans des
centres/institutions spécialisés (proxy de la sévérité du handicap).
Les stratégies analysées présentent les résultats suivants :
16 Annexe 1 du rapport de fin d’étude de phase 1 : revue de la littérature.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 70
Stratégies Coûts (en €) Taux de participation
Organisation AM Mutuelle Patiente Total DO (Handicap/ Institution)
DI+DO (Handicap/ Institution)
SMS 0 144 486 52 901 86 768 284 154 35.30% 69.59%
Autotest à domicile 36 400 184 528 65 740 41 455 328 123 45.30% 74.29%
Autotest en pharmacie 34 522 196 786 65 740 55 979 353 027 45.30% 74.29%
Test urinaire 36 400 144 478 64 906 35 689 281 474 45.30% 74.29%
Accompa-gnement 1 000 000 92 821 52 901 86 768 1 232 489 35.30% 69.59%
Stratégies Femmes participantes
supplémentaires
Coûts (en €)
Par patiente Par patiente participante
SMS 2 829 10.04 28.45
Autotest à domicile 5 659 11.60 25.60
Autotest en pharmacie 37245 12.48 27.54
Test urinaire 37245 12.14 26.79
Accompagnement 2 829 43.56 123.40
| 3.1.2.e Femmes enceintes
En première approche, les femmes enceintes semblent représenter une population bien
dépistée par rapport au reste de la population générale avec un taux de 76% versus 61 %
(données EGB). Néanmoins, cela signifie que près d’un quart des femmes ayant eu une
grossesse durant la période d’étude n’a eu aucun frottis en 4 ans.
Or, depuis 2007, il est recommandé de prescrire un « Frottis cervical de dépistage des
dysplasies cervicales s’il date de plus de 2 à 3 ans » à l’occasion de la 1ère consultation de
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 71
suivi de grossesse17 (ainsi qu’à la consultation préconceptionnelle quand elle a lieu). Dans ses
recommandations de 201018, la HAS indiquait au sujet du dépistage du CCU que « le suivi de
grossesse et post-accouchement constituant des périodes favorables à cette sensibilisation ».
Ainsi, il pourrait être considéré que le suivi gynécologique lié à la grossesse pourrait permettre
d’atteindre un taux cible de 100% de dépistage du CCU des femmes enceintes.
Les stratégies analysées présentent les résultats suivants :
Stratégies Coûts (en €) Taux de participation
Organisation AM Mutuelle Patiente Total DO (Femmes enceintes)
DI+DO (Femmes enceintes)
SMS 0 943 875 0 0 943 875 35.30% 84.47%
Autotest à domicile 239 579 1 170 908 0 0 1 410 486 45.30% 86.87%
Autotest en pharmacie 227 213 1 251 586 0 0 1 478 800 45.30% 86.87%
Test urinaire 239 579 928 930 0 0 1 168 509 45.30% 86.87%
Accompa-gnement 6 600 000 603 828 0 0 7 203 828 35.30% 84.47%
17 Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées. Recommandation de bonne pratique HAS. 2007 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_547976/fr/suivi-et-orientation-des-femmes-enceintes-en-fonction-des-situations-a-risque-identifiees 18 État des lieux et recommandations pour le dépistage du cancer du col de l’utérus en France. Recommandation en santé publique HAS 2010. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1009772/fr/etat-des-lieux-et-recommandations-pour-le-depistage-du-cancer-du-col-de-luterus-en-france
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 72
Stratégies Femmes participantes
supplémentaires
Coûts (en €)
Par patiente Par patiente participante
SMS 18 623 5.07 14.36
Autotest à domicile 37 245 7.57 16.72
Autotest en pharmacie 37 245 7.94 17.53
Test urinaire 37 245 8.11 17.91
Accompagnement 18 623 38.68 109.58
| 3.1.2.f Synthèse des résultats des scénarios de ciblage
• Relance ciblée SMS
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 73
• Relance ciblée envoi kit d’auto prélèvement au domicile
• Relance ciblée kit d’auto prélèvement à retirer en pharmacie
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 74
• Relance ciblée envoi kit d’auto prélèvement urinaire au domicile
• Accompagnement ciblé au DO
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 75
| 3.1.3 Résultats pour actions et populations spécifiques
| 3.1.3.a Femmes en situation de prostitution
Les femmes en situation de prostitution représentent une population fortement vulnérable au
regard de leur accès au système et sante et/ou de leur état de santé et/ou de leur situation
sociale. En effet, un rapport parlementaire19 de 2013 pointait la situation défavorable de ces
femmes, tant sur le plan sanitaire du fait d’un cumul entre des pratiques à risques
pathologiques et un recours aux soins problématique (notamment sur le plan gynécologique)
que sur le plan social avec des difficultés économiques récurrentes et une situation
professionnelle fragile en raison d’une activité professionnelle exercée dans un contexte
illégal.
Malgré des droits théoriquement égaux à l’ensemble de la population, les difficultés d’accès
rencontrées aggravent leur situation sanitaire. Par hypothèse, nous considérons le taux
nominal de dépistage du cancer du col de l’utérus à 0%. Il se peut qu’il soit non nul dans les
faits, ce qui, dans ce cas, reviendrait à estimer un gain en termes de participation pour les
modalités analysées.
Les stratégies analysées présentent les résultats suivants :
Stratégie Coûts (€) Participation
Organisation Tests Diagnostic Total
% (Femmes
prostituées)
Unité mobile 256 000 € 303 912 € 5 609 € 565 520 € 21,00%
Accompagnement ciblé 2 000 000 € 289 440 € 5 342 € 2 294 782 € 20,00%
NB : tous les coûts sont alloués au poste « Organisation du DO »
Stratégie Coûts (en €)
Par femme (Femmes prostituées)
Par femme participante (Femmes prostituées)
Unité mobile 28,28 134,65
Accompagnement ciblé 114,74 573,70
19Rapport d’information sur la situation sanitaire et sociale des personnes prostituées, J-P Godefroy et C Jouanno Sénat, 8 octobre 2013
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 76
| 3.1.3.a Femmes Roms
Les femmes de la population rom sont à distinguer de celle de la communauté des gens du
voyage. Un rapport interministériel20 présente l’état de santé des personnes dans les
campements roms comme dégradé de manière nette et généralisée, et pointe particulièrement
le cas des femmes, avec une proportion importante ne bénéficiant pas d’un suivi médical
régulier.
En grande majorité sous le régime de l’Aide Médicale d’Etat (AME), l’accès aux soins reste
une problématique centrale pour cette population face à une méconnaissance de leurs droits
et des difficultés sociales importantes.
Par hypothèse, nous considérons le taux nominal de dépistage du cancer du col de l’utérus à
0% dans cette population. Il se peut qu’il soit non nul dans les faits, ce qui, dans ce cas,
reviendrait à estimer un gain en termes de participation pour les modalités analysées.
Les stratégies analysées présentent les résultats suivants :
Stratégie Coûts (€) Participation
Organisation Tests Diagnostic Total
% (Femmes
roms)
Unité mobile 80 000 € 82 056 € 1 514 € 163 570 € 21,00%
Accompagnement ciblé 550 000 € 78 149 € 1 442 € 629 591 € 20,00%
NB : tous les coûts sont alloués au poste « Organisation du DO »
Stratégie Coûts (en €)
Par femme (femmes roms)
Par femme participante (Femmes roms)
Unité mobile 30,29 144,24
Accompagnement ciblé 116,59 582,95
20 Evaluation des dispositifs d’accompagnement des personnes présentes dans les campements, Ministère de l’Intérieur, Ministère des Affaires Sociales et de la Santé, Mai 2013
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 77
| 3.1.3.b Migrantes en situation irrégulière sous couverture AME
Les migrantes en situation irrégulière couverture par l’AME présentent une situation
relativement comparable aux femmes de la population rom. Dans son état des lieux,
l’association Médecins du Monde, l’accès aux soins leur est particulièrement difficile21. Ces
femmes cumulent de nombreux facteurs de non-participation au dépistage :
- Une situation socialement défavorisée
- Des difficultés financières
- L’absence de droits ouverts
- Une barrière linguistique
Cette population est particulièrement surreprésentée dans la population non-dépistée.
Par hypothèse, nous considérons le taux nominal de dépistage du cancer du col de l’utérus à
0% dans cette population. Il se peut qu’il soit non nul dans les faits, ce qui, dans ce cas,
reviendrait à estimer un gain en termes de participation pour les modalités analysées.
Les stratégies analysées présentent les résultats suivants :
Stratégie Coûts (€) Participation
Organisation Tests Diagnostic Total
% (Femmes
prostituées)
Unité mobile 944 000 € 1 158 634 € 21 383 € 2 124 017 € 21,00%
Accompagnement ciblé 7 650 000 € 1 103 461 € 20 365 € 8 773 826 € 20,00%
NB : tous les coûts sont alloués au poste « Organisation du DO »
Stratégie Coûts (en €)
Par femme (Femmes prostituées)
Par femme participante (Femmes prostituées)
Unité mobile 27,86 132,65
Accompagnement ciblé 115,29 576,44
21 Contraception et prévention des cancers féminins chez les femmes en situation de précarité en France, Médecin du Monde, Mars 2013
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 78
| 3.2 Annexe 1: analyses de sensibilité | 3.2.1 Analyses
Afin de caractériser l’incertitude entourant les résultats du modèle d’analyse d’impact
budgétaire, des analyses de sensibilité ont été réalisées pour les différents scénarios et dans
les différentes populations étudiées.
Deux type d’analyses de sensibilité (SA) ont été réalisées : analyses de sensibilité
déterministes (DSA) multivariées et analyses de sensibilité probabilistes (PSA).
| 3.2.1.a DSA multivariées
Les paramètres associés dans des groupes d’intérêt sont variés selon leurs intervalles de
confiance (IC). Les résultats obtenus avec les bornes hautes et basses des IC appliquées aux
paramètres sont représentés relativement aux résultats de base du modèle.
Ces analyses permettent d’apprécier l’incertitude des résultats associée à chaque type de
donnée. Les paramètres du modèle ont été variés selon 12 groupes :
Code du groupe Type de données
ANAL_RES Taux de résultats positifs aux tests de dépistage
SUIVI_POSITIF Taux de suivi des femmes ayant eu un résultat positif
PART_DEP Part des femmes dépistées par sous-population
COUVMUT Couverture mutuelle dans chaque sous-population
EFFECTEUR Professionnel de santé réalisant le prélèvement vaginal
CT_INVIT Coût des modalités d’invitation/relance
CT_TEST Coût des tests de dépistage
EFF_INVIT Efficacité des modalités d’invitation
EFF_RELANCE Efficacité des modalités de relance
EFF_TEST Efficacité des modalités d’accompagnement des femmes après un résultat positif
EFF_PEC Augmentation de la participation des femmes associée à la prise en charge à 100% du dépistage
| 3.2.1.b PSA
Tous les paramètres sont variés simultanément et aléatoirement selon leur distribution. Ces
analyses permettent de caractériser l’incertitude globale existant autour des résultats sous
forme d’intervalles de confiance.
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 79
| 3.2.2 Paramètres
Les intervalles de confiance à 95% autour des paramètres de l’AIB et leurs distributions ont
été déterminés de plusieurs manières :
• Les taux de résultats positifs aux tests de dépistage et les taux de suivi des femmes
ayant eu un résultat positif sont variés conformément aux références sources dont ils
sont extraits (intervalles de confiance, écarts-types donnés dans la source),
• L’écart-type et la distribution autour des taux de dépistage dans les populations a été
calculé en considérant une distribution beta à-partir des données de l’analyse EGB,
• Les taux de couverture mutuelle ont été variés de ± 10%,
• La part de chaque type de professionnel de santé réalisant le prélèvement vaginal a
été variée de 50 à 100% pour les gynécologues et médecins généralistes et
inversement. Dans le scénario où d’autres effecteurs sont introduits (IDE, laboratoires
d’analyses), ce taux a été varié pour ces nouveaux effecteurs selon un intervalle de
0% à 50% avec une activité retirée pour moitié aux médecins généralistes et
gynécologues.
• Les coûts des modalités d’invitation, de relance et des tests ont été variés selon une
distribution gamma autour du coût utilisé en base case, en considérant une erreur
type égale à 10% de cette valeur.
• L’efficacité des modalités d’invitation, de relance, de tests, de suivi et de prise en
charge en termes d’augmentation de la participation des femmes au dépistage ou au
suivi des tests positifs, a été variée de ±25% autour de la valeur utilisée dans
l’analyse base case du fait de la grande incertitude existant autour de ces valeurs.
| 3.2.3 Résultats
| 3.2.3.a Synthèse
D’une manière générale, l’intervalle de confiance à 95% autour des résultats du modèle pour
la population de base (population ciblée par le dispositif de DO dans les scénarios de base)
est de ±30% autour des résultats de l’analyse base case (coûts du DO et nombre de femmes
participantes).
L’incertitude est expliquée en plus grande part par l’efficacité des modalités d’invitation et de
relance en termes d’augmentation de la participation des femmes au dépistage, par le type
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 80
d’effecteur réalisant le prélèvement, ainsi que par les coûts des modalités de dépistage elles-
mêmes.
| 3.2.3.b Scénario de référence (invitation et relance courrier)
• PSA
• DSA
Population TotalBasecase
Femmes participantes 1 684 698 (1 173 765 - 2 282 338) (-30.3% ; + 35.5%)Coût total DO 179 404 981.41 € (124 580 754 - 243 734 321) (-30.6% ; + 35.9%)
IC 95% Variation autour de Basecase
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 81
| 3.2.3.c Scénario de référence avec test HPV en dépistage primaire
• PSA
• DSA
Population TotalBasecase
Femmes participantes 1 684 698 (1 245 109 - 2 136 589) (-26.1% ; + 26.8%)Coût total DO 201 405 363.91 € (151 625 975 - 255 325 734) (-24.7% ; + 26.8%)
IC 95% Variation autour de Basecase
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 82
| 3.2.3.d Scénario de référence avec envoi d’un kit d’auto prélèvement HPV à la relance
• PSA
• DSA
Population Total
BasecaseFemmes participantes 2 189 019 (1 646 779 - 2 712 154) (-24.8% ; + 23.9%)Coût total DO 170 939 265.31 € (130 445 656 - 212 614 395) (-23.7% ; + 24.4%)
IC 95% Variation autour de Basecase
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 83
| 3.2.3.e Scénario de référence avec incitations économiques des médecins traitants
• PSA
• DSA
Population TotalBasecase
Femmes participantes 2 273 940 (1 579 294 - 3 122 660) (-30.5% ; + 37.3%)Coût total DO 218 079 187.33 € (147 993 981 - 304 659 705) (-32.1% ; + 39.7%)
IC 95% Variation autour de Basecase
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 84
| 3.2.3.f Scénario de référence avec diversification des effecteurs
• PSA
• DSA
Population TotalBasecase
Femmes participantes 1 677 279 (1 165 723 - 2 274 328) (-30.5% ; + 35.6%)Coût total DO 172 633 526.58 € (119 300 190 - 235 593 775) (-30.9% ; + 36.5%)
IC 95% Variation autour de Basecase
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 85
| 3.2.3.g Scénario de base avec prise en charge à 100% dans le cadre du DO
• PSA
• DSA
Population TotalBasecase
Femmes participantes 2 340 235 (1 659 029 - 3 158 827) (-29.1% ; + 35.0%)Coût total DO 168 746 729.50 € (118 437 011 - 225 311 925) (-29.8% ; + 33.5%)
IC 95% Variation autour de Basecase
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 86
| 3.2.3.h Actions spécifiques : unités mobiles
• PSA
• PSA
| 3.2.3.h.i.i Femmes en situation de prostitution
Population ProstituéesProstituées BasecaseFemmes participantes 4 200 (3 594 - 4 781) (-14.4% ; + 13.8%)Coût total DO 565 520.90 € (494 782 - 637 361) (-12.5% ; + 12.7%)
IC 95 Variation autour de Basecase
Population RomsProstituées BasecaseFemmes participantes 1 134 (970 - 1 291) (-14.4% ; + 13.8%)Coût total DO 163 570.64 € (143 462 - 183 829) (-12.3% ; + 12.4%)
IC 95 Variation autour de Basecase
Population Migrantes en situation irrégulière couvertes AMEProstituées BasecaseFemmes participantes 16 012 (13 703 - 18 226) (-14.4% ; + 13.8%)Coût total DO 2 124 017.47 € (1 856 789 - 2 395 156) (-12.6% ; + 12.8%)
IC 95 Variation autour de Basecase
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 87
| 3.2.3.h.i.ii Femmes roms
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 88
| 3.2.3.h.i.iii Femmes migrantes en AME
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 89
| 3.2.3.i Actions spécifiques : accompagnement ciblé
• PSA
• DSA
| 3.2.3.i.i.i Femmes en situation de prostitution
Population ProstituéesProstituées BasecaseFemmes participantes 4 000 (3 504 - 4 535) (-12.4% ; + 13.4%)Coût total DO 2 294 781.81 € (1 923 849 - 2 716 397) (-16.2% ; + 18.4%)
IC 95 Variation autour de Basecase
Population RomsProstituées BasecaseFemmes participantes 1 080 (946 - 1 224) (-12.4% ; + 13.4%)Coût total DO 629 591.09 € (527 716 - 745 330) (-16.2% ; + 18.4%)
IC 95 Variation autour de Basecase
Population Migrantes en situation irrégulière couvertes AMEProstituées BasecaseFemmes participantes 15 250 (13 360 - 17 290) (-12.4% ; + 13.4%)Coût total DO 8 773 826.16 € (7 355 338 - 10 385 987) (-16.2% ; + 18.4%)
IC 95 Variation autour de Basecase
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 90
| 3.2.3.i.i.ii Femmes roms
| 3.2.3.i.i.iii Femmes migrantes en AME
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 91
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 92
| 3.1 Annexe 2 : Indicateurs ROSP
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /Étude médico-économique / Phase 1 / Annexe 6 93
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Conception : INCaISSN 2104-953X
ISBN : 978-2-37219-178-4ISBN net : 978-2-37219-179-1
Retirage :
DEPÔT LÉGAL JANVIER 2016
GÉNÉRALISATION DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS /ANALYSE D’IMPACT BUDGÉTAIRE /ÉTUDE MÉDICO-ÉCONOMIQUE /PHASE 1
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