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Antivitamines KAdaptation du traitement
Présentation du 08/01/2015Dr Nadia EL JELJAL
Laboratoire LABOMAINE
Antivitamines K (AVK)
• Maniement difficile• 1ère cause d’accidents iatrogéniques
(hémorragiques)• Marge thérapeutique étroite• Importante variabilité inter- et intra-individuelle
(facteurs génétiques et environnementaux)
Surveillance biologique indispensable (INR)
Mécanisme d’action
• Inhibent l’activité de 2 enzymes nécessaires au processus de réduction de la vitamine K naturelle oxydée– La vit K époxyde réductase– La vit K réductase
• La vit K réduite est le cofacteur de la carboxylase qui assure la γcarboxylation des facteurs II, VII, IX, X et des protéine C et S.
Principales caractéristiques des AVK
AVK Demi-vie (h)
Posologie moyenne
(mg/j)
Comprimé sécable en
Durée d’action
après arrêt de l’AVK (j)
Demi-vie courte
Acénocoumarol(Sintrom® 4mg)(Minisintrom®
1mg)
8-9 2-10(1 à 2 prises/j) 4
non
2-3
Demi-vie longue
Fluindione(Previscan®20mg)
Warfarine(Coumadine®
5mg)(Coumadine®
2mg)
30
35-45
5-40(1 prise /j)
2-15(1 prise/j)
4
22
3-4
4
Principales indications des AVK
Surveillance biologique
• La mise en place et le suivi se fait grâce à l’INR (International Normalized Ratio)
ISI
INR= [TQ malade/TQ témoin]
TQ: Temps de Quick
ISI: Indice de sensibilité international du réactif
• Mode d’expression du niveau d’anticoagulation indépendant du réactif utilisé
• NE PAS SE FIER AU TP (Taux de Prothrombine) !!! (réactif dépendant)
Quelle est valeur cible de l’INR ?
• Pour la plupart des indications l’INR doit être compris entre 2 et 3 avec une valeur cible de 2,5
• Prothèses valvulaires mécaniques: l’INR dépend du type de prothèse et des caractéristiques du patient
Comment instaurer un traitement par AVK ?
• Dose initiale:– Toujours probatoire, proche de la dose d’équilibre– Adaptée en fonction de l’INR– La prise quotidienne se fait de préférence le soir afin de
pouvoir modifier la posologie dès que possible après les résultats de l’INR
• Sujet âgé (>75 ans ou >65 ans et polypathologique)– Dose initiale réduite de moitié car risque de surdosage
Comment instaurer un traitement par AVK ?
• Relais Héparine/AVK– AVK co-prescrits précocement, dès les 2 premiers jours
de l’héparinothérapie et pendant au minimum 5 jours. – En raison du temps de latence de l’action anticoagulante
des AVK– L’héparine est arrêtée lorsque l’INR est dans la zone
thérapeutique 2 jours consécutifs
• Le 1er contrôle doit s’effectuer après la 3ème prise d’AVK pour dépister une hypersensibilité individuelle:– INR > 2 : surdosage diminution de la posologie
Comment adapter le traitement ?
• En début de traitement: contrôles fréquents jusqu’à ce que l’INR ait atteint la valeur cible souhaitée
• L’ajustement de la posologie d’effectue par paliers, en contrôlant l’INR tous les 2 à 4 jours jusqu’à stabilisation sur 2 contrôles successifs
• Si l’INR cible n’est pas atteint, ajustement de la posologie. Le 1er contrôle doit être fait 3 jours après la modification de posologie et les contrôles suivants tous les 2 à 4 jours jusqu’à obtention de l’INR cible
• Quand l’INR cible est atteint et stabilisé: posologie maintenue. Les contrôles sont espacés en quelques semaines jusqu’à intervalle maximal d’un mois.
L’ajustement de posologie se fait par palier
SINTROM 4 mg Dose initiale: 4 mg (1 cp à 4 mg)Ajustement: palier de 1 mg (soit 1 cp à 1 mg ou ¼ cp à 4 mg)
MINISINTROM 1 mg Dose initiale: 4 mg (4 cp de 1 mg ou 1 cp à 4 mg)Ajustement: palier de 1 mg (soit 1 cp à 1 mg ou ¼ cp à 4 mg)
COUMADINE 2 mg Dose initiale: 5 mg ( 1cp à 5 mg)Ajustement: palier de 1 mg ( ½ cp à 2 mg)
COUMADINE 5 mg Dose initiale: 5 mg ( 1cp à 5 mg)Ajustement: palier de 1 mg ( ½ cp à 2 mg)
PREVISCAN 20 mg Dose initiale: 20 mg (1 cp)Ajustement: palier de 5 mg (soit ¼ cp)
Quels sont les risques d’un traitement par AVK ?
• Risque hémorragique +++• Spontanée ou traumatique/ associée ou non à
un surdosage• Hémorragie grave définie par
– Extériorisée non contrôlable par les moyens usuels– Instabilité hémodynamique– Localisation pouvant engager le pronostic vital ou
fonctionnel– Nécessité de transfusion
• Hémorragie grave = prise en charge hospitalière
Surdosage asymptomatique ou hémorragie non grave
INR mesuré INR cible 2,5 ( fenêtre entre 2 et 3)
INR cible ≥ 3 ( fenêtre entre 2,5-
3,5 ou 3-4,5)
INR < 4 Pas de saut de prisePas d’apport de vit K
4 ≤ INR < 6 Saut d’une prisePas d’apport de vit K
Pas de saut de prisePas d’apport de vit K
6 ≤ INR < 10 Arrêt du traitement1 à 2mg de vit K per os
Saut d’une priseAvis spécialisé (cardiologue) pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vit K per os
INR ≥ 10 Arrêt du traitement5 mg de vit K per os
Avis spécialisé sans délai ou hospitalisation
Surdosage AVK
• La cause du surdosage doit être recherchée et prise en compte dans l’adaptation éventuelle de la posologie
• Un contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain
• En cas de persistance d’un INR suprathérapeutique, les recommandations doivent être reconduites
Facteurs influençant l’efficacité d’une même dose d’AVK
• L’alimentation• Interactions médicamenteuses• Âge• Poids extrêmes• Facteurs héréditaires
Interactions alimentaires
INHIBENT AVK POTENTIALISENT AVK
Interférences médicamenteuses
POTENTIALISATION INHIBITION
Aspirine, AINS, TiclopidineAntifongiques azolés
ATBSulfamides hypoglycémiants
Fibrates, StatinesAmiodarone
Hormones thyroïdiennesInhibiteurs de la recapture de la
sérotonineAllopurinolTamoxifène
BarbituriquesRifampicine
GriséofulvineQuestranTégretol
OestrogènesDihydan
MillepertuisEfavirenz
Huile de paraffine au long cours
L’âge
• La dose nécessaire chez le sujet > 60 ans décroît avec l’âge en raison de la diminution du catabolisme
• La stabilité du traitement peut être perturbée par les pathologies intercurrentes (épisodes infectieux aigus, insuffisance rénale, insuffisance hépatique) et le grand nombre de médicaments associés
Facteurs héréditaires
• Polymorphisme P450CYP2C9 métabolisant la warfarine: hypersensibilité par réduction de son catabolisme
• Résistance d’origine génétique: mutations du gène VKORC1 ( sous unité C1 de la vit K oxydo réductase)
Carnet d’information et de suivi du traitement
Répertorie les valeurs de l’INR et la posologie Permet une coordination des soins entre les différents
professionnels de santé
Le message du biologiste
• Un surdosage asymptomatique peut cacher une erreur pré-analytique !!!
• Devant tout INR supra-thérapeutique inexpliqué, il faut éliminer:– Un tube coagulé– Un tube hémolysé– Une mauvaise agitation– Le non respect du délai pré-analytique, de la
température de conservation
Contrôle indispensable sur un 2ème prélèvement
Références
• Bon usage des médicaments antivitamine K. ANSM Juillet 2012
• Prise en charge des surdosage en AVK. HAS Avril 2008
Merci de votre attention
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