APP Fièvre Angines

APP Fièvre Angines

Dr Roxana DIEHL

Dr Olivier MORY

Cas clinique Vincent 6 M ½

Pas d’antécédent particulier, PN 3250 g à terme 1er vaccins à jour Enfant gardé au domicile par sa mère. 1 sœur de 3 ans 1/2 scolarisée

Vient pour : fièvre à 38,5°C depuis 36 heures rhinorrhée sale, obstruction nasale 2 réveils la nuit précédente

Alimentation de la veille: 4 biberons de lait de suite (2ème âge) de 120 ml

A l’examen : Poids : 8 kg Taille : 65 cm, PC : 44 cm Rhinite obstructive, pharynx érythémateux, tympans rosés avec

relief normaux, examen pulmonaire normal

Vincent

Question 1:

Quel est votre diagnostic ?

Rhinopharyngite aigue

Vincent

Question 2:

Quel est l’agent étiologique le plus fréquent ?

Virus +++ RhinoV, CoronaV, V.influenzae, V.Para-

influenzae La rhinorrhée purulente et la fièvre sont des

signes habituels d’une rhinopharyngite non compliquée.

Vincent

Question 3:

La ration alimentaire vous parait elle adaptée ?

Expliquez la raison la plus vraisemblable

Réponse question 3 la ration alimentaire de la veille est insuffisante en

quantité, ration inférieure au mini de 500 ml/j. Les quantités habituelles à cet âge sont plutôt de 4

repas de 180 à 210 ml de lait 2ème âge. La réduction des volumes est probablement due à

l’obstruction nasale de cet enfant. Le nourrisson a une respiration principalement par voie nasale et la rhinite empêche probablement une parfaite ventilation et une bonne alimentation.

D’autre part la diversification aurait du être débutée : légumes, compote de fruit, viande maigre, laitage.

Vincent

Question 4:

Définition de la fièvre ?

La Fièvre chez l’Enfant Définition:

T° rectale > 38 °C Différentes modalités:

buccale: sub linguale lèvres fermés pdt 1 min peu fiable axillaire: peu précise, ajouter 0,5 °C Rectale: référence, 1 min, risque d’ulcération,perforation Tympanique: fiabilité discutée chez Nrs, précise après 5 ans

Rechercher des circonstances favorisantes: T° ext élevée, exercice physique, habillage excessif, déhydratation, prise

du biberon

Vincent

Question 5:

Quels sont les éléments de mauvaise tolérance de la fièvre que vous recherchez ?

Critères de gravité Urgence absolue:

Purpura ecchymotique ou nécrotique > 3mm Troubles hémodynamiques Troubles de conscience

Signes de mauvaise tolérance: Cris Réactivité Éveil Coloration Hydratation Entourage

Items cliniques

Altération EG

Normal

1 pt

Altération modérée de l’EG = 3 pts

Altération sévère de l’EG =

5 pts

Qualité du cri Fort et vigoureux ou

Enfant calme sans pleurs

Geignements

Sanglots

Gémissements

Cri faible ou

Cri aigu

Réactions aux stimulations parentales

Pleurs brefs s’arrêtant

Enfant heureux ne pleurant pas

Accès de pleurs Pleurs permanents ou

Absence de réponse

Éveil Permanent

Endormi se réveille vite

Éveil si stimulation prolongée Apathique

Somnolent

Coloration Rose Extrémités pâles ou cyanosées

Pâle ou cyanosé ou gris ou marbré

Hydratation Normale Bouche sèche, peau et yeux normaux

Pli cutané, yeux enfoncés, muqueuses sèches

Contact avec l’entourage

Sourires

Sens en éveil

Sourires bref

peu intéressé

Pas de sourire, indifférent ou anxieux

Score > 16 altération sévère de l’EG

Vincent

Question 6:

Quel traitement proposez vous ?

Rédigez l’ordonnance

Vincent

Traitement de l’obstruction nasale et de la rhinorrhée: Lavage des fosses nasales au sérum

physiologique 9°/°° Traitement antalgique – antipyrétique:

paracétamol

Enfant Vincent X.6 mois ou né le :Poids : 8 kg

1/ Découvrir l’enfant et lui proposer souvent à boire. Température de la chambre 19 °C

2/ PARACETAMOL suspension buvable :Une dose 120 mg soit une dose 8 kg x 4 par jour si la fièvre est

supérieure à 38,5 °C et mal tolérée. En cas de persistance de la fièvre, possibilité de donner une

5ème prise au cours des 24 heures.3/ Si persistance de la fièvre mal tolérée après 24 heures de ce

traitement : il faut consulter votre médecin pour une nouvelle évaluation clinique et une réadaptation de le prise en charge.

4/ Reconsulter rapidement si :- anomalies du teint- anomalies des cris- pleurs inconsolables- troubles de conscience : irritabilité, anomalie de la réactivité - éruption ne disparaissant pas à la pression

Posologie et dose maxi des anti thermiques

Paracétamol : 60 mg/kg/j maxi 75 à 80 mg/kg/j Ibuprofène : 20 à 30 mg/kg/j maxi 30 mg/kg/j Aspirine : 60 mg/kg/j maxi 80 mg/kg/j

Vous voyez sa sœur Agathe en consultation 48 heures plus tard pour : - fièvre à 39°C depuis la veille - céphalées - anorexie

L’examen clinique montre : nuque souple auscultation pulmonaire claire et symétrique abdomen souple et indolore sans hépatosplénomégalie, aucun signe déficitaire à l’examen neurologique ORL: quelques pétéchies sur le voile du palais, un aspect

érythémateux avec quelques points blancs sur le pharynx et les amygdales.

Vous faites le diagnostic d’angine

Agathe

Question 7

De quel type d’angine s’agit-il ?

Angines

Angine érythémato-pultacée les différents types cliniques sont :

érythémateuses et érythémato-pultacées pseudo-membraneuses vésiculeuses ulcéreuses ulcéro-nécrotiques

Agathe

Question 8

Quels sont les germes les plus souvent en cause ?

Réponse 8:

Virus + de 50 % streptocoque groupe A 25 à 40 %

pic d’incidence 5 – 15 ans

Agathe

Question 9:

De quels moyens disposez-vous pour orienter votre traitement ?

Agathe: réponse 9

Identification du Strepto A par un test d’identification rapide (TDR): spécificité de 95% et sensibilité de 90% avec une

réponse en 5 minutes.

Indication : enfant de plus de 3 ans angine érythémateuse ou érythémato pultacée

But : traiter seulement les angines à Strepto A en prévention du RAA

Agathe

Question 10:

Détaillez votre prescription en fonction des résultats.

Réponse 10: Traitement angines

TDR positif Strepto A = Antibiothérapie Amoxicilline 6 jours posologie 50 mg/kg/j

Sinon peuvent être utilisé : céphalosporines 2 et 3ème génération

Le taux actuel de résistance des SGA, en France, aux macrolides (entre 16 et 31%)

une modification des recommandations: la réalisation d’un prélèvement bactériologique avant

leur utilisation une restriction de prescription aux patients ayant une

contre-indication aux bêta-lactamines

Traitement angines

Allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines : céphalosporines de 2ème et 3ème génération par voie orale ;

Contre-indication aux bêta-lactamines (pénicillines, céphalosporines) : macrolides, kétolides ou pristinamycine

- azithromycine : 3 jours,- clarithromycine : 5 jours,- josamycine : 5 jours,- télithromycine : 5 jours (réservée à l’adulte et l’enfant > 12 ans),- Pristinamycine au moins 8 jours (réservée à l’adulte et l’enfant > 6

ans)