Appendicectomie par laparoscopie ou par Mac Burney : comparaison à partir d’une base de données...

Revue de presse B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons

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mie de protection est réalisée pour tous, cela coûte 1 398 450€ (à condition qu’aucun n’ait de fistule postopératoire). Scé-nario 2 : aucune colostomie de protection n’est réalisée : soita) on a un taux de fistules de 2,9 %, et cela va coûter 938 205€ (moins cher que dans le scénario 1) ; soit b) on a un taux defistules de 16,6 %, et cela va coûter 1 398 560 € (même coûtque dans le scénario 1) ; c) un taux de fistules de 48 %, et celava coûter 2 464 840 € (près de 2 fois plus que dans le scénario1). En terme de coût, c’est lorsqu’on a un taux de fistules pos-topératoires de 16,5 % qu’il est logique d’accepter le surcoûtengendré par la réalisation d’une colostomie de protection cheztous les malades ayant une RA.Les auteurs concluent que la décision de faire une colostomiede protection est fonction du pourcentage de fistule observé.Obtenir un taux de fistule de moins de 10 % après une résec-tion antérieure du rectum, serait pour les auteurs un bon critèred’évaluation de performance, à la fois en terme de coûts et dequalité. Le coût moyen de la RA pourrait ainsi être limité à12 000 € par malade… (coût de la fistule inclus).

Commentaires1) Cette étude appelle de nombreuses critiques : a) méthodo-logiques puisqu’il s’agit d’une courte série, non randomisée,avec à l’évidence des malades sélectionnés dans le groupe sanscolostomie ; b) l’évaluation du coût est approximative, ced’autant que toute les fistules ne requièrent pas une réinterven-tion et un passage en soins intensifs ; c) qualitative, la survenued’une fistule étant de nature à altérer le résultat fonctionneld’une anastomose colo-rectale basse (ACRB) ou colo-anale(ACA) sur la continence ; d) technique, la majorité des équipesde chirurgie colorectale ayant adopté l’iléostomie pour la pro-tection des ACRB ou ACA, sur des arguments de facilité deréalisation et de fermeture, avec d’éventuelles conséquences sur

le coût ; e) le taux de fistule rapporté ici de 2,9 % n’est pas celuirapporté dans de plusieurs séries d’ACRB non protégée avecexérèse complète du mésorectum ou il oscille entre 10 et 18 %,probablement favorisé par la dévascularisation relative du basrectum et l’irradiation préopératoire surtout en split-course(5 x 5 grays).2) Une étude identique a montré que la réalisation d’une co-lostomie de protection doublait le coût d’une RA, mais danscette étude la durée d’hospitalisation du groupe de maladesayant eu une colostomie a été particulièrement longue [1].Dans cette étude, la colostomie a majoré le coût de la RA de40 %. L’étude rapportée ici suggère d’accepter le coût (et lagravité) de quelques fistules postopératoires, si l’on a un tauxde fistule postopératoire inférieur à 16,5 % (scénario 2b). C’estl’avis de Heald et al. qui considèrent que, bien surveillés, lesmalades qui ont une fistule postopératoire ne meurent pas, etn’ont pas forcément de Hartmann [2].3) La question réellement posée par cette étude est celle derevenir sur la protection systémique des ACRB ou ACA enfonction de ses propres résultats et des facteurs prédictifs desurvenue d’une fistule postopératoire (tumeur bas située, sexemasculin, obésité, difficultés techniques, comorbidité, irradia-tion préopératoire). Cette approche est intéressante mais né-cessite d’être validée sur une étude randomisée validant la dé-marche. Une autre possibilité étant (étude française en cours)de réaliser une iléostomie fermée précocement à J7 après véri-fication de l’étanchéité anastomotique.

Mots-clés : Rectum. Prophylaxie. Résection antérieure du rectum.Colostomie. Coût.

1. Am J Gatroenterol 1989;84:1034-1037.2. Arch Surg 2003;138:1339.

Appendicectomie par laparoscopie ou par Mac Burney : comparaison à partir d’une base de données administratives aux USA

U. Guller, S. Hervey, H. Purves, L. Muhlbaier, E. Peterson,S. Eubanks, R. Pietrobon

Laparoscopic versus open appendectomy : outco-mes comparison based on a large administrative da-tabaseAnn Surg 2004;239:43-52

Le bénéfice de la laparoscopie comparé au Mac Burney, dansle traitement des appendicites aiguës est controversé. Lesauteurs ont voulu comparer les résultats de l’appendicectomiepar laparoscopie (AL) à ceux de l’incision « ouverte » de MacBurney (AO) en utilisant une importante base de données ad-ministrative. Les malades codés AL et AO ont été sélectionnésdans la base de données « NIS : Nationwide InmaladeSample ». Cette base de données a été constituée aux ÉtatsUnis, en 1997, à partir de plus de 7 millions de séjours hospi-taliers effectués dans plus de 1 000 hôpitaux, situés dans 22états différents, et représentant l’équivalent de 20 % des sé-jours effectués dans les hôpitaux aux USA.Dans cette base de données, 36 139 malades codés AL (7 618 ;17,4 %) et 36 139 codés AO (82,6 %), âgés en moyenne de30,7 ans ont été sélectionnés. Vingt p cent avaient des appen-dicites perforées et 12,7 % des appendicites abcédées. La fré-quence des complications postopératoires a été statistiquementplus faible après AL qu’après AO : (8,7 % versus 11,1 % p< 0,0001), et notamment celle des infections postopératoires(0,08 % versus 1,9 % ; p < 0,0001), des complications gastro-intestinales (3,6 % versus 4,5 % ; p = 0,002), et cardiovasculai-res (0,01 % versus 0,1 % ; p = 0,04). La mortalité hospitalière

a été plus faible après AL qu’après AO (0,05 % versus 0,3 % ;p = 0,002).La durée d’hospitalisation a été significativement plus courteaprès AL (2,6 jours) qu’après AO (3,8 jours) (p < 0,0001). Il ya eu plus de séjours de moins de 24 heures dans le groupe AL(n = 482 ; 6,3 %) que dans le groupe AO (n = 351 ; 0,9 % ; p< 0,001). Il y a eu plus de sorties sans aide à domicile après ALqu’après AO (98 % versus 95 %).Les malades ont été séparés en 2 sous-groupes, appendiciteperforée ou abcédée ou non : la durée d’hospitalisation restaitsignificativement plus courte et le pourcentage de malades sor-tant sans aide à domicile plus élevé, dans le groupe AL comparéau groupe AO quel que soit le type d’appendicite (p < 0,0001).En l’absence d’appendicite perforée ou abcédée, il y a eu moinsd’infections postopératoires après AL qu’après AO (p< 0,0001), mais en cas d’appendicite perforée ou abcédée, il ya eu autant d’infections postopératoires après AL qu’après AO.

Commentaires1) Plus de 28 études contrôlées et 3 méta-analyses ont déjàcomparé l’appendicectomie par laparoscopie au Mac Burney[1-3], mais aucun avantage de la laparoscopie n’avait été encoreété montré de façon claire, probablement en raison des faibleseffectifs des groupes comparés. Cette étude porte sur près de40 000 malades et suggère fortement certains avantages de lalaparoscopie sur le Mac Burney, à savoir : une réduction desinfections postopératoires dont la fréquence est 2 fois plus fai-ble après AL, pour la première fois, une réduction de la mor-talité postopératoire, et enfin une réduction de la durée d’hos-pitalisation.2) Les chiffres comparés sont souvent bas. Ainsi la mortalitépostopératoire a été de 0,05 dans le groupe AL et de 0,3 %dans le groupe AO. Le taux d’infections postopératoires a étéde 0,8 % dans le groupe AL et de 1,9 % dans le groupe AO.Ceci explique probablement pourquoi les essais comparatifsprécédents avaient eu du mal à montrer des différences signi-

J Chir 2004,141, N°3 • © Masson, Paris, 2004

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ficatives. Les auteurs ont pu le faire grâce au nombre très im-portant de malades inclus (plus de 40 000).3) La méthodologie de cette étude mérite cependant quelquesréserves : a) l’étude a été réalisée à partir des résultats des co-dages de séjours hospitaliers et sa fiabilité dépend de leur qua-lité (dont on peut imaginer la variabilité) ; b) toutes les com-plications survenues après la sortie du malade et lesréhospitalisations n’ont pas été prises en compte ; c) il y a desitems imprécis dans leur codage comme « l’infection postopé-ratoire ». Ainsi, les auteurs confirment qu’avec leur codage, ils

ne pouvaient distinguer les infections de paroi des infectionsintra-abdominales ; d) l’étude a été réalisée à partir de donnéesqui datent de 1997.

Mots-clés : Appendice. Traitement. Appendicite. Appendicectomie.Laparoscopie.

1. Langenbecks Arch Surg 1998;383: 298-295.2. J Am Col Surg 1998;186:545-553.3. Surg Laparosc Endosc 1999;9:17-26.

Les séromes après une cure de hernie inguinale laparoscopique pré-péritonéale

H. Lau, F. LeeSeroma following endoscopic extraperitoneal ingui-nal hernioplastySurg Endosc 2003;17:1773-1777.

La survenue d’un sérome après la cure d’une hernie compor-tant l’utilisation d’un matériel prothétique est une complica-tion connue (1,9 % à 11,7 %), vraisemblablement liée à la ré-ponse inflammatoire à la dissection et à la présence de matériel.Le sérome se développe dans l’espace pré-péritonéal laissé parla réduction de la hernie, donnant au malade le sentimentd’avoir une récidive herniaire. Le sérome est considéré commeune complication s’il persiste plus de 6 semaines. La préventionet le traitement des séromes reste un sujet de discussion.Cette étude essaie d’évaluer l’incidence des séromes et leur trai-tement, après une cure de hernie par laparoscopie pré-périto-néale (LPP) et d’identifier les facteurs de risque de survenued’un sérome. Elle comprend 450 malades consécutifs, traités parLPP (n = 553) pour une hernie unilatérale (n = 347) ou bilaté-rale (n = 103). Il y eut 7,2 % de séromes (n = 40) d’une taillemoyenne de 3,8 cm et 12,5 % de douleurs postopératoires.La survenue d’un sérome n’influençait pas la qualité des résul-tats postopératoires. Les différents traitements utilisés pour cesséromes étaient les suivants : 1) simple observation (n = 29) ; 2)prescription de lysozyme par voie orale (n = 8) ; 3) aspirationpercutanée (n = 1) ; 4) aspiration + lysozyme (n = 2). La durée

moyenne de persistance des séromes était de 2,4 mois. À troismois, 82 % des séromes avaient disparu. Quatre malades opé-rés pour une hernie inguinoscrotale ou une récidive ont eu unsérome persistant 6 à 11 mois.En analyse univariée, les facteurs prédictifs la formation d’unsérome incluaient un âge > 68 ans, un collet herniaire large,une hernies inguinoscrotale et la présence d’une partie du saclaissé en place. En analyse par régression logistique, seul unlarge collet herniaire et une hernie inguinoscrotale étaient desfacteurs de risque indépendants de la formation d’un sérome.

Commentaires1) La survenue d’un sérome après cure de hernie inguinale,notamment par voie laparoscopique prépéritonéale, est relati-vement fréquente (7,5 %) et disparaît en moyenne au bout dedeux à trois mois spontanément.2) Parmi toutes les solutions proposées pour oblitérer l’espacemort, le meilleur traitement reste l’abstention, la majorité desséromes disparaissant avec le temps. L’installation d’un drainaspiratif ne réduit pas le risque de l’apparition d’un sérome etpeut être à l’origine d’une gêne ou d’une infection.3) Le volume herniaire est déterminant dans la survenue d’unsérome par l’espace vide laissé (risque multiplié par 4 en cas dehernie inguinoscrotale). Les auteurs proposent donc de laisserles volumineux sacs inguinoscrotaux in situ en les sectionnantà l’orifice profond, évitant une dissection laborieuse et hémor-ragique favorisant le sérome.

Mots-clés : Paroi. Traitement. Hernie. Sérome.

Infection du site opératoire après herniorraphie

E.W. Taylor, K. Duffy, K. Lee, R. Hill, A. Noone, I. Macin-tyre, P.M. King, P.J. O’Dwyer

Surgical site infection after groin hernia repairBr J Surg 2004;91:105-111

Les auteurs rapportent les résultats d’un audit écossais sur l’in-fection du site opératoire après cure de hernie inguinale. Dans32 hôpitaux écossais, 3 351 malades qui ont eu une cure de her-nie inguinale entre 2000 et 2001 ont été contacté par téléphoneà J10, J20 et J30 de l’intervention et toute suspicion d’infectiondu site opératoire (ISO) était confirmée par un infirmier surles critères du CDC. Parmi ces malades, 104 n’ont pas souhaitérépondre au téléphone et 108 n’ont pas pu être contactés, lais-sant 2 665 malades évalués, soit un taux de réponse de 87,5 %.Il s’agissait de 2 261 hernies inguinales, de 76 hernies crurales,de 169 récidives et de 158 hernies bilatérales, traitées par voieinguinale + plaque (n = 2 332), par raphie inguinale simple (n= 233) et par voie laparoscopique + plaque (n = 85).

Cent quarante malades (5,3 %) ont développé une ISOconfirmée et 57 (2,1 %) malades ayant exprimé la sensationd’une ISO n’avaient pas d’ISO après la visite du personnel soi-gnant. Les malades ayant reçu une antibioprophylaxie (n= 1 838) avaient un risque significativement plus bas d’ISO (p= 0,002) mais ni le stade ASA, ni la durée de l’intervention n’in-fluençaient la survenue d’une ISO.Les auteurs concluent que l’ISO est fréquente après cure dehernie (5,3 %), et que cette prévalence est diminuée par l’an-tibioprohylaxie.

Commentaires1) Le rôle bénéfique de l’antibioprophylaxie pour les cures dehernie inguinale par raphie simple n’est pas démontré alorsqu’il est largement recommandé par différentes sociétés savan-tes ou conférences de consensus pour les cure de hernie avecinterposition prothétique.2) Cet audit illustre que l’ISO est un évènement plus fréquentque ce qui semble habituellement attendu ou rapporté pour lachirurgie propre, dès lors que les infections sont recherchéessystématiquement à J10 J20 et J30.

Mots-clés : Parois. Prophylaxie. Hernie. Infection du site opératoire.