Approche diagnostic des tumeurs osseuses Dr Omar DHIEB Dr Mame Daouda GUEYE DES de radiologie

Approche diagnostic des

tumeurs osseuses

Dr Omar DHIEB Dr Mame Daouda GUEYE

DES de radiologie

OBJECTIFS

• Donner la place des différentes techniques d’imagerie dans le diagnostic des Tm osseuses

• Décrire l’approche analytique devant toute tumeur osseuse

• Décrire la classification de LODWICK• Citer les éléments distinctifs entre Tm

bénignes et malignes• Décrire la technique de la biopsie• Citer les « leave me alone lesions »

PLAN

IntroductionI. RappelsII. Place des différentes techniques radiologiquesIII. Sémiologie IRMIV. Etude analytiqueV. Différents types de tumeursVI. Différenciation radiologique Tm bénignes et malignesVII. Diagnostic topographiqueVIII.Diagnostic différentielIX. BiopsieConclusion

Introduction

Le diagnostic d’une tumeur osseuse repose sur la confrontation des données cliniques, radiologiques et anatomopathologiques

Introduction

Rôle de l’imageriePrimordiale à chaque étape de la prise en charge: Au moment du diagnostic: nature de la

tumeur et extension locale et générale. Au cours du traitement suivi de la

réponse. En fin du traitement recherche de

récidive.

I. Rappels

I. Rappels

Les signes révélateurs :

Latence clinique fréquenteDouleursTuméfaction, parfois avec crépitationFractures pathologiques

II. Techniques d’imagerie

1. Radiologie conventionnellefondamentale dans le diagnostic des Tm

osseuses. Distinction tumeur osseuse ou des parties

molles;déterminer le siège sur l’os (épiphyse,

métaphyse, diaphyse) et en profondeur (os spongieux, corticale) ;

préciser les caractéristiques de croissance (bords et réactions périostées) et la présence ou non d’une matrice tumorale.

II. Techniques d’imagerie

1. Radiologie conventionnelle

reste insuffisante dans: • La détection des récidives locorégionales. • Analyse difficile des ceintures pelvienne et

scapulaire, du crâne et du rachis. • Ne permet pas d’apprécier l’envahissement

endocanalaire. • Ne permet pas toujours de visualiser une rupture

corticale ni une réaction sous périostée. • Ne découvre pas constamment les lésions de petite

taille.

II. Techniques d’imagerie

2. Tomodensitométrie

• Apporte des éléments diagnostiques supplémentaires à ceux fournis par la radiologie conventionnelle:

• Explore des régions difficilement accessibles en radiographie.

• Étudie mieux la corticale osseuse et la matrice tumorale.

• Caractérise l’apposition périostée. • Recherche les métastases

II. Techniques d’imagerie

2. TomodensitométrieLimites ++• recherche des « skips métastases »

longue, fastidieuse• Le caractère métallique de certaines

prothèses handicap pour la TDM• Exploration de la médullaire

II. Techniques d’imagerie

3. IRM• Non irradiante• Résolution en contraste • Etude multiplanaire • Pondération T1, T2, FATSAT,

séquence dynamique après injection de Gadolinium

II. Techniques d’imagerie

3. IRM• lésion médullaire ++ • Matrice tumorale• Extension intra articulaire et

parties molles• Extension dans le même os : skip

métastases

II. Techniques d’imagerie

4. ScintigraphieBalayage du squelette pour dépister les petites lésions et permet de centrer les autres examens radiologiques.Précise les zones d’hyperfixation en rapport avec des métastases osseuses.

III. Sémiologie IRM

Peu sensible à la composante minérale des os. Informations capitales sur la composante non minéralisée des os, le contenu de la cavité médullaire et des tissus mous extra-osseux.

III. Sémiologie IRM

Graisse : hyper T1, intermédiaire en T2 ; disparaît en FATSAT

Liquide : hyposignal en T1, hypersignal en T2.

Cartilage hyalin (riche en eau) : Hypo T1 et hyper T2

Corticale: hypo T1, Hypo T2Fibrose : hyposignal en T1 et T2 ;Signal des calcifications : invisibles, ou

hypo T1 et hypo T2

III. Sémiologie IRM

Signal IRM de la moelle osseuse• Moelle jaune riche en adipocytes : hyper

T1, en signal intermédiaire en T2, signal faible en FATSAT

• Moelle rouge riche en érythrocytesSignal intermédiaire en pondération T1, faible à intermédiaire (généralement plus faible que celui de la graisse) en pondération T2. Etude du contraste moelle jaune moelle rouge se fera surtout en pondération T1.

IV. ETUDE ANALYTIQUE

IV. Etude analytique9 critères à analyser devant une tumeur osseuse:

1. Age du patient2. Localisation 3. Taille4. Nature de la lésion: ostéolytique ou ostéocondensante

ou mixte 5. Matrice 6. Etat de la corticale 7. Réaction périostée 8. Extension aux tissus mous 9. Etat de l’os voisin et à distance

IV. Etude analytique

1. L’âgePeut donner une orientation diagnostic :• Avant 5 ans : presque toujours une

métastase de neuroblastome• Tumeurs avant puberté : kyste essentiel, le

fibrome non ossifiantTumeurs malignes• 5 et 25 ans : ostéosarcome ou sarcome

d’Ewing• Plus de 40 ans : métastase ou myélome

IV. Etude analytique

2. Localisation

Le type d’os atteint : os long, court ou plat Le siège dans le plan longitudinal :

Métaphyse Epiphyse Diaphyse

Le siège dans le plan axial : cortical, intra spongieux, cortico-médullaire ou juxta corticale

Centrale excentrée

Intra-médullaire Corticale Extra-corticale

IV. Etude analytique

3. La taille

Une taille supérieure à 6 cm oriente vers la malignité (critère non formel)

IV. Etude analytique

4. Nature de la lésion

Elle peut se manifester par: • une ostéolyse • une ostéocondensation • un processus mixte (ostéolyse +

ostéocondensation)

IV. Etude analytique4. Nature de la lésion• Ostéolyse : classification

de LODWICKtype I: Ostéolyse géographique Lacune osseuse dont les contours arrondis ou lobulésType I A : ostéolyse géographique avec sclérose marginale, Les bords de la plage d’ostéolyse sont marqués par un liseré dense de condensation. Lésion lentement évolutive.

Type I A

IV. Etude analytique4. Nature de la lésion• ostéolyse :

classification de LODWICK

Type I B : ostéolyse géographique, à bords nets, sans sclérose marginale à l’« emporte-pièce ». Ce type d’image correspond donc à une lésion d’évolutivité moyenne.

IV. Etude analytique4. Nature de la lésion• ostéolyse :

classification de LODWICK

Type I C : ostéolyse géographique à bords mal définis. lésion rapidement évolutive, agressive.

IV. Etude analytique4. Nature de la lésion• ostéolyse :

classification de LODWICK

type II : Ostéolyse « mitée »petites lacunes rondes, ovales ou à bords déchiquetés, confluentes en plages à bords flous, Aspect: tricot « mangé par les mites ». Lésion agressive.

IV. Etude analytique4. Nature de la lésion• ostéolyse :

classification de LODWICK

type III: Ostéolyse perméative ou ponctuéepetites images lacunaires, rondes ou ovales, à bords flous.aspect feuilleté de la corticaleExtension aux parties molles lésion très agressive.

IV. Etude analytique

4. Nature de la lésion• OSTEOCONDENSATION

Mécanismes isolés ou associés peuvent provoquer une condensation : Réponse de l’os sain par stimulation ostéoblastique : ostéosclérose périlésionnelle Matrice tumorale ossifiante

IV. Etude analytique

4. Nature de la lésion• PROCESSUS MIXTE

Association anarchique de zones ostéolytique et ostéocondensante (processus évolutif malin )

IV. Etude analytique5. MatriceSubstance fondamentale produite par les cellules du tissu conjonctif de nature ostéoïde, chondroïde ou collagène.

Les matrices fibreuse, graisseuse, kystique témoignent d’une lésion bénigne

IV. Etude analytique5. MatriceMatrice osseuse:

• Aspect en verre « dépoli »

• Matrice ossifiante

• Calcifications ostéogènes

IV. Etude analytique5. MatriceMatrice cartilagineuseArchitecture lobulaire (IRM)Calcifications (RX + TDM)

• Ponctuées• Floconneuses• Arciformes ++• Annulaires +++

Etude analytique5. MatriceArchitecture lobulaire (IRM)Calcifications (RX + TDM)

• Ponctuées• Floconneuses• Arciformes ++• Annulaires +++

IV. Etude analytique5. MatriceMatrice graisseuse

IV. Etude analytique5. MatriceMatrice kystique

IV. Etude analytique6. Etat de la corticalePeut être:RespectéeAmincieRompueSoufflée

IV. Etude analytique

Etat de la corticale

IV. Etude analytique6. Etat de la corticale

IV. Etude analytique7. Réaction périostéeintensité dépendante de la rapidité évolutive de la tumeurRégulière ou irrégulière Continue

Unilamellaire Plurilamellaire Compacte Spiculée

Discontinue Le triangle de Codman

IV. Etude analytique7. Réaction périostée

IV. Etude analytique7. Réaction périostée

Réaction périostée

unilamellaire

Réaction périostée spiculée

Réaction périostée

plurilamellaire

IV. Etude analytique8. Extension locorégionaleIntra-médullaireextraosseuse au niveau des parties

molles.

Essentiellement le fait des tumeurs malignes et, à un degré moindre, de certaines tumeurs bénignes agressives (tumeurs à cellules géantes).

IV. Etude analytique8. Extension locorégionaleLe canal médullaire n’offre aucune résistance à la croissance tumorale et l’extension intraosseuse est souvent plus étendue que l’extension extraosseuse.

IV. Etude analytique8. Extension locorégionaleLe cartilage de conjugaison a longtemps été considéré comme une barrière à l’extension tumorale. l’envahissement épiphysaire est fréquent

IV. Etude analytique8. Extension locorégionaleLe cartilage articulaire est une barrière certaine bien qu’il puisse être franchi par certaines tumeurs à cellules géantes.

IV. Etude analytique8. Extension locorégionale

La corticale peut être rompue (ostéolyse perméative)

Le périoste barrière plus efficace, souvent rompu par les tumeurs malignes de haut grade.

IV. Etude analytique8. Extension locorégionaleSkip métastatique

IV. Etude analytique8. Extension locorégionaleL’envahissement des tissus mous périosseux se fait :soit par refoulement

quand le périoste est intact;

soit par infiltration en cas de rupture périostée.

IV. Etude analytique9. Extension à distance

Les localisations osseuses multiples, mieux détectées par la scintigraphieTDM recherche de métastases

Scintigraphie

Lésions multiples

Enfant Adulte

Histiocytose X* Métastases

Métastase de Neuroblastome Myélome*

Hémopathies

Lésion unique

Tumeurs des os

Primitives Secondaires (métastases révélatrices)

Recherche de localisations osseuses multiples

V. Différents types de tumeurs

V. Différents types de tumeurs

Primitives:Différenciation cellulaire Tumeurs bénignes Tumeurs malignes Os Ostéome ostéoïde, ostéoblastome Ostéosarcomes Cartilage Chondrome, ostéochondrome,

chondroblastome, fibrome chondromyxoïde

Chondrosarcomes

Tissu conjonctif Fibrome non ossifiant, fibromyxome Fibrosarcome, histiocytofibrome malin Neuroectoderme Neurofibrome, Schwannome Sarcome d'Ewing Moelle osseuse Myélome, lymphome Notochorde Chordome Tissu d’origine incertaine Adamantinome Tissu d’origine incertaine Tumeurs à cellules géantes Tumeurs à cellules géantes Lésions pseudotumorales Kyste essentiel, Kyste anévrysmal,

Dysplasie fibreuse

V. Différents types de tumeurs

Secondaires (métastases): Localisations les plus fréquentes:Rachis (80 %) (tassements, tr.

neuro.)Bassin (60 %)

Côtes (30 %)

Crâne (15 %)

V. Différents types de tumeurs

Secondaires: Cancers ostéophiles Thyroïde Sein : donne le plus souvent des localisations

multiples Rein : localisation unique Prostate Poumon

VI. Critères radiologique de bénignité et de malignité

Critères de bénignité et de malignité

Tm. BENIGNES Tm. MALIGNES Limites Régulières, nettes, ±

condensées Mal définies

Sièges ± Épiphyse Méta-diaphysaire Taille ± < 3 cm > 6 cm Ostéolyse Géographique IA Géographique IC

Mitée Perméative

Réaction périostée Pleine Unilaméllaire Continue

Interrompue Triangle de Codman Spiculée

Extension Limitée Cavité médullaire Rupture corticale Parties molles

Évolution lente rapide

VII. Diagnostic topographique

VII. Diagnostic topographique

Topographie préférentielle des tumeursPrès du genou : ostéosarcome, TCGBassin : chondrosarcomeRachis : angiome, ostéoblastomeCol fémoral : ostéome ostéoïde, KOETibia : cortical defect (FNO)

VII. Diagnostic topographique

Topographie préférentielle des tumeursCalcanéum : KOE, lipomeVoûte : K épidermoïde, myélomeBase du crâne : dysplasie fibreuseCôte : métastase, kyste anévrysmal,

exostosePhalange : chondrome, K épidermoïde

VII. Diagnostic topographique

Localisation presque exclusive d’une tumeurAdamantinome : tibiaKyste épidermoïde : voûte ou

phalangechordome sur le sacrum ou le clivushémangiome sur le rachis ou la

voûte du crâne

VII. Diagnostic topographique

Au niveau des os longs, le siège diaphysaire, métaphysaire ou épiphysaire donne des orientations diagnostiques. Métaphyses

Tumeurs cartilagineuses Kystes Fibromes non ossifiants

Épiphyses Chondroblastomes Chondrosarcome à cellules claires Tumeurs à cellules géantes Kyste synovial ou mucoïde

DiaphysesDysplasies fibreuses, adamantinomes, ostéomes ostéoïdes, Sarcome d’Ewing

VIII. Diagnostic différentiel

VIII. Diagnostic différentiel

1/ Les ostéites subaiguës et chroniques

• Contexte clinico-biologique• Ostéolyse géographique ou mitée• Appositions périostées stratifiées• Peut simuler un sarcome d’Ewing • Abcès de Brodie• IRM +++ : plages liquidiennes

VIII. Diagnostic différentiel

2/ L'hyperparathyroïdie et tumeurs brunes

Lacune géographique parfois soufflante et excentrée sans sclérose.Manifestation tardive de l’ hyperparathyroïdie

3/ Dysplasie fibreuse Respecte les épiphyses des os long Remplacement du tissu osseux par du tissu

fibreux ossifié: lésions radio transparentes à des lésions très condensantes

IX. BIOPSIE

IX. BIOPSIEindispensable en cas de suspicion de

Tm malignesde doute diagnostic sur la nature

histologique d’une tumeur osseuseRecherche de foyer primitif dans le

cadre de métastases osseuses

Biopsie chirurgicaleBiopsie percutanée

IX. BIOPSIELes critères de qualité de toute biopsie osseuse tumorale Opérateur expérimenté Respect des règles d’asepsie La voie d’abord en évitant les paquets vasc-

nerveux Cibler les zones les plus actives repérées sur le

bilan d’imagerie Rapporter le maximum de tissu analysable Sans contamination locale ou systémique La transmission correcte des prélèvements

IX. BIOPSIE

ECHOSCANN

ER

IX. BIOPSIE

Aigu fine

TRU CUT

IX. BIOPSIE

« Leave me alone lesions »

Certaines lésions sont connues pour être à la fois de pronostic favorable (stabilisation ou régression) et de diagnostic radiologique suffisamment caractéristique pour pouvoir se passer d’une confirmation histologique:Les kystes simplesLes fibromes non ostéogéniquesLes exostoses ou ostéochondromesLes chondromesLes ostéomes

CONCLUSION

Imagerie reste incontournable dans le diagnostic des tumeurs osseuse.La radiographie standard reste fondamentale dans la stratégie diagnosticToute fois la confirmation diagnostic restera histologique.

MERCI DE VOTRE ATTENTION