Bilan du migrant nv 10 01 12

PATHOLOGIE INFECTIEUSE CHEZ LES

MIGRANTS Www.comede.org

Dr Nicolas Varache Centre Hospitalier du Mans

FMC Le Bailleul du 10 janvier 2012

MIGRANT

•  Définition: personne née à l’étranger et résidant en France

•  Statut: – nationalité Française 40% –  résidents en situation régulière (titre de

séjour) étudiants, réfugiés politiques, – Migrants en situation irrégulière (« sans

papiers »)

EPIDEMIOLOGIE FRANCAISE

(COMEDE 2008) •  Migrants (ou immigrés):

– 5 millions en France en 2006

– 1,7M d’origine européenne,

– 1,8M d’origine du Maghreb (Algérie Maroc)

– 1,7M d’autre régions (Asie, Afrique)

EPIDEMIOLOGIE LOCALE

ACCES AUX SOINS

•  Par le droit

•  Rôle majeur des travailleurs sociaux pour l’accès aux soins des migrants en situation irrégulière ou régulière

•  Par les associations caritatives ou ONG

TITRES DE SEJOURS pemettant l’accès aux soins

•  Séjours réguliers précaires: – Autorisation provisoire de séjour

•  Séjours stables: – Carte de séjour temporaire ≤ 1 an

(étudiants, famille ,malades) – Carte de résident ≤10 ans (conjoint de

français ou parents d’enfants F., réfugié statutaire)

SYSTÈME DE PROTECTION MALADIE DU MIGRANT

•  SS de base dont la CMU

•  CMU complémentaire

•  AME (aide médicale d’état)

•  PASS (permanence d’accès aux soins de santé)

CIRCONSTANCES DE CS

•  Bilan de santé à l’arrivée

•  Adoption

•  Au départ ou au retour « du pays »

•  Pathologies (infectieuses ou non)

BILAN DE SANTE

•  Épidémiologie: – Pays d’origine – Date d’arrivée en France – Conditions de vie (Contage tuberculeux) – Vaccinations

•  Clinique :

BILAN DE SANTE – NFS (éosinophilie? Anémie férriprive?)

–  (Électrophorèse de l’hémoglobine)

– Frottis sanguin

– Examen parasitologique des selles

– Sérologie (VIH-VHC-VHB) et syphilis

–  IDR (ou quantiféron) si <15ans

– RP (systématique chez adulte)

ACTIONS

•  Assistante sociale+++

•  Vaccinations (enfants)

•  Traitement vermifuge

•  Traitement de dermotophyties

•  Conseils de préventions

ADOPTION (1er BILAN DE SANTE)

–  Sérologies (VIH-VHA-VHB-VHC-syphilis)

–  EPS et coproculture

–  NFS

–  Electrophorèse de l’hémoglobine (africain)

–  IDR (ou quantiféron) et RP si positif

(étude rétrospective Angevine 2006-2010;281enfants; S.Blanchi )

CONSEILS au MIGRANT pour un retour au pays

•  prévention du paludisme: – doxycycline (100 mg/J à heure fixe)

•  Enfant avec le carnet de santé – Hépatite B si non fait – Hépatite A – Méningocoque si séjour en hiver et prolongé (Mencevax Menveo A-C-Y-W135) – Fièvre jaune (y compris Sénégal-Brésil)

CONSEILS VACCINAUX

•  Adulte: – Hépatite A et Thypoïde non

– Fièvre jaune oui

– Rage se discute

– Encéphalite japonaise se discute (>1 mois période mousson, zone rurale)

PATHOLOGIES INFECTIEUSES DU

MIGRANT •  MALADIES IMPORTEES

– Parasitoses – Mycoses – Bactérioses (BK++entéropathogènes) – Viroses (VAA-VHE-VHC-VIH-arboviroses)

•  MALADIES ACQUISES –  Infections respiratoires et intestinales – MST (VIH) – Drépanocytose et pneumocoque-salmonelle

PATHOLOGIES INFECTIEUSES LES PLUS FREQUENTES SELON LE

PAYS D’ORIGINE

PARASITOSES Afrique subsaharienne Afrique du nord

Fq Paludisme(falciparum) Parasitoses intestinales: Anguillule,ascaris,ankylostome,amebose,giardiose, taeniasis(T.saginata, T.solium, H.nana) Bilharziose: -urinaire(S.haematobium) digestive (S.mansoni)et rectale(S.intercalatum) Leishmaniose cutanée

Anguillule,ascaris,ankylostome,amebose,giardiose, taeniasis(T.saginata, H.nana) Hydatidose

Rare Onchocercose, dracunculose, filariose lymphatique (W.bancrofti),loase Trypanosomiase africaine Leishmaniose viscérale

Bilharziose urinaire(S.haematobium) Fasciolose Leishmaniose cutanée et viscérale

PARASITOSES Sud-est asiatique Amérique latine

Fq Paludisme(falciparum, vivax, malariae, P.knowlesi)) Anguillule,ascaris,ankylostome,amebose,giardiose, taeniasis(T;saginata, T.solium,H.nana)

Paludisme(falciparum, vivax, malariae) Anguillule,ascaris,ankylostome,amebose,giardiose, Hydatidose

Rare Filariose lymphatique( W.bancrofti, B.malayi) Bilharziose artérioveineuse (S.japonicum) Paragonimose(douve pulmonaire) Distomatose intestinale Opistorchiose(douve digestive)

Filariose lymphatique(W.bancrofti) Bilharziose intestinale(S.mansoni)) Fasciolose Leishmaniose cutanée et muqueuse Maladie de Chagas (Bolivie)

MYCOSES-VIROSES

Afrique subsaharienne Afrique du nord

MYCOSES

Fq Dermatophyties Dermatophyties

Rare

VIROSES

Fq VIH1 Hépatites B et C Arboviroses

Hépatites B et C (Egypte++) VIH1

Rare VIH2, HTLV1

MYCOSES-VIROSES Sud-est asiatique Amérique latine

MYCOSES

Fq Dermatophyties Dermatophyties

Rare Histoplasmose américaine (H.capsulatum) Pénicilliose Cryptococoses

Histoplasmose américaine (H.capsulatum) Blastomycose Chromomycoses

VIROSES

Fq VIH1 Hépatites B et C Arboviroses(dengue)

Hépatites B et C VIH1 Arbovirose

Rare HTLV1

BACTERIOSES

Afrique subsaharienne Afrique du nord

Fq Tuberculose Entérites bactériennes Tréponématose endémique (Pian, Béjel)

Tuberculose Entérites bactériennes

Rare Lèpre Mycobactérioses cutanées Trachome (Chlamydia)

Lèpre (foyers au Maroc) Choléra Trachome

BACTERIOSES Sud-est asiatique Amérique latine

Fq Tuberculose Entérites bactériennes

Tuberculose Entérites bactériennes

Rare Lèpre Lèpre Pian

EN RESUME SONT FREQUENTS

parasitoses Paludisme Parasitoses digestives Bilharziose urinaire et digestive

mycoses Dermatophyties

bactérioses Tuberculose Entérites bactériennes

viroses VIH1 Hépatites B et C Arboviroses

TUBERCULOSE

–  RP ≥ 10 ans à la recherche d’une TM

–  IDR ≤15 ans à la recherche d’une ITL. ( 2011 l’HCSP recommande le quantiféron)

–  Enfants ≤10 ans, si IDR ≥ 10 mm(ou quantiféron positif), il est recommandé de pratiquer une RP

(recommandations de dépistage Pour les populations migrantes originaires de pays d’endémie de TM et ITL en France) (arrêté du 11 janvier 2006).

BCG

• Recommandé pour tous enfants de migrants ≤ 15 ans

• Schéma vaccinal : – < 3mois vaccination sans test – > 3mois à 15 ans test immunologique

(IDR ou qutiféron) négatif avant vaccination

• 

•  Current View Notified MDR-TB (absolute) - 2010

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.

Copyright - WHO 2011. All rights reserved.

Indicators of diagnosis, notification and treatment of drug-resistant TB, by country and

Generated Source: www.who.int/tb/data 03-Jan-2012 06:10

TUBERCULOSE MALADIE •  Formes pulmonaires contagieuses 70%

•  Formes extra-pulmonaires – moins contagieuses –  (plus fréquentes chez les migrants d’Afrique

de ouest et d’Asie du sud)

•  VIH <200 /mm3:

–  IDR souvent négative , –  formes extra-pulmonaires et f.disséminées –  mycobactèries atypiques non tuberculoses

INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE

•  Absence de signes de tuberculose maladie

•  Et présence d’une réponse immune spécifique: – Soit IDR – Soit un test de détection de la production

d’interféron gamma

IDR lecture à 72h (induration):

– Immunocompétent •  non vacciné et IDR≥ 10mm : ITL ou MT •  vacciné <10ans et IDR≥ 10mm : ? •  vacciné >10 ans et IDR ≥ 10mm: 90% TM ou ITL

– Migrant: •  IDR≥ 15mm et moins de 15 ans : ttt (ITL ouTM) •  très fréquent chez exilé pas de traitement

systématique

– VIH CD4<500 mm3

•  IDR> 5mm traduit une ITL ou MT

TESTS DE DETECTION INTERFERON γ

•  Quantiféron et Tspot :

– dépister l’ITL chez <15 ans.

–  limiterait les perdus de vue à la lecture

(recommandations 2011 du HCSP pour les migrants )

TUBERCULOSE (prise en charge)

• Hospitalisation pour traitement (et l’isolement des M+)

• Déclaration obligatoire

• Enquête autour du cas index (CLAT)

PARASITOSES++

• Parasitoses intestinales

• Paludisme

• bilharziose

• 

PARASITOSES INTESTINALES

CLASSIFICATION DES PARASITOSES INTESTINALES

1)Liée à la promiscuité: giardia, Entamoeba histolytica, Isospora belli , Hymenolepsis nana 2) Liées à l’environnement : Ascaris, trichocéphale, , protozoaires. 3)Liées à un contact avec l’eau : anguillule, ankylostome, schistosome

PARASITOSES INTESTINALES

(dépistage) •  NFS:

– Anémie férriprive : Ankylostomose? – Eosinophilie > 500/mm 3 Helminthiase? – Eosinophilie > 1000/mm 3 Anguilulose?

Ankylostomose?

•  EPS (examen parasitologique des selles)

•  EPU (examen parasitologique des urines)

EPS parasites non pathogènes

– Entamoeba coli,

– Entamoeba hartmanni,

– Endolimax nanus,

– Blastocystis hominis,

– Pseudolimax butchlii

PARASITOSES INTESTINALES

•  On peut proposer un traitement d’épreuve: – Albendazol (ZENTEL)1cp/J pendant 3 jour

pour tous – Puis pour les migrants d’Afrique de ouest

praziquentel (BILTRICIDE) 40mg/kg après un repas (1cp=600mg) pour traiter une bilharziose

•  Ou faire EPS (et EPU) et traiter ensuite

PARASITOSES INTESTINALES

(traitement helminthiases) albendazol (ZENTEL) 1cp 400mg/J

–  J1:Ascaridiose, ankylostomose, trichocéphalose

–  J1-J7:Oxyurose –  J1-J2-J3:Anguillulose, taeniasis (associé

à d'autres parasitoses) –  (J1 à J5:Giardiose)

PARASITOSES INTESTINALES

•  Amibiase intestinale: – Tinidazol (FASIGYNE): 4cp en une prise

pendant un repas (ou métronidazole (FLAGYL) 500mgX3/J

pendant 10J) – Associé à INTETRIX 2 gelX2/J pendant 10J

•  Giardiase: – Tinidazol (FASIGYNE): 4cp en une prise

pendant un repas (ou métronidazole (FLAGYL) 500mgX2/J

pendant 5J)

BILHARZIOSE++

•  Grave dans leur forme chronique (granulomatose et fibrose)

•  Signes digestifs ou urinaires ou asymptomatique

•  Diagnostic par EPS , EPU, et sérologie

•  Praziquentel (BILTRICID) 40 à 60 mg/kg/J

• 

PALUDISME

•  Y penser devant toute fièvre

•  Frottis sanguin, antigénémie, thrombopénie, (sérologie sans aucun intérêt)

•  P.falciparum < 3mois après retour (résistance chloroquine et neuropaludisme)

•  7000cas d’importation /an en France (60% migrants), 2 à 3 milliards de sujets exposés, 700 000 DC/an dans le monde (92% africains)

• 

TRAITEMENT DE ACCES SIMPLE A PF

•  RIAMET ou COARTEM (arthemeter-luméfantrine): – 4cp à H0, H8, H24, H36, H48, H60, (= 24cp

en 3J)

•  MALARONE (atovaquone-proguanil):>40kg – 4cp en 1 prise par J pendant 3 J

•  LARIAM (méfloquine): – 3cp H0, 2cp H8, 1cp H16

•  QUININE: – 1cpX3/J pendant 7jours

VIH

•  Déclaration obligatoire

• 

55

VHA-VHE-VHB-VHC-VHD

•  VHA VHE – Transmission fécale orale – VAH homme seul réservoir de virus,

déclaration obligatoire en France •  VHB-VHC chroniques peuvent se compliquer

de cirrhose – Transmission parentérale (transfusion-

drogue-matériel contaminé) – Materno-foetale – Transmission sexuelle (VHB+++)

1, 4M/ans dans monde

VHB

•  Déclaration obligatoire

•  70% asymptomatique

•  Forme fulminante

•  Forme chronique (AgHBS +> 6 mois)

•  Cirrhose

SEROLOGIE VHB Ag Hbs Ac Hbs Ac Hbc Ag Hbe Ac Hbe ADN

VHB

VHB aigue

+ - IgM + - +

VHB guérie

- + IgG - + -

Porteur sain

+ - + - + + en PCR

VHB chronique

+ - + + - +

VHC •  VHC aigue:

–  IgM et IgG (séroconversion tardive 3-4 mois)

•  Hépatites chroniques dans 65 à 85% – PCR (CV) et Ac antVHC+

•  Cirrhose dans 20% cas en 10ans à 30 ans – Fibroscan et fibrotest

•  CHC dans 1 à 4%/an des cirrhoses – Suveillance échographique et AFP tous les 6

mois

PREVENTION VHB-VHC

– Vaccination VHB (M0-M1-M6) – Préservatif – Eviter le partage rasoir-brosse à dent – Pas de tatouages – Grossesse

• VHB :Transmission materno-infantile à traiter(immunoglobuline et vaccin à la naissance)

PEAU

• Prurit sine materia • Gale • Pityriasis versicolor •  Intertrigo mycosique •  teigne

GALE

PYTHIRIASIS VERSICOLOR

Teigne trichophytique (endothrix ) du cuir chevelu à Trichophyton soudanense

TEIGNES TONDANTES TRICHOPHYTIQUES

CONCLUSIONS

•  Accés droits = accés soins •  Dépistage •  Prévention (vaccin-éducation) •  TM-VIH-HBV-HBC •  Parasitoses intestinales-dermatophyties