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Session 3 : Cancers hépato-bilio-pancréatiques cancer du pancréas : traitements des formes avancées et
perspectives Cindy NEUZILLET
Cours intensif de cancérologie digestiveBGDO - FFCD20 & 21 mai 2021
Cancer du pancréasTraitements des formes avancées et
perspectives
Cours Intensif FFCD‐BGDOCindy NEUZILLET
MCU‐PH, Institut Curie, Saint‐CloudUniversité Versailles Saint‐Quentin, Université Paris‐Saclay
Liens d’intérêt
• Servier• OSE Immunotherapeutics• Roche • AstraZeneca• Bristol‐Myers Squibb• Amgen • Merck• MSD • Novartis • Incyte• Baxter• Nutricia• Fresenius Kabi
Cindy NEUZILLET, Institut Curie, Saint Cloud
1
Session 3 : Cancers hépato-bilio-pancréatiques cancer du pancréas : traitements des formes avancées et
perspectives Cindy NEUZILLET
Cours intensif de cancérologie digestiveBGDO - FFCD20 & 21 mai 2021
Quelles sont les affirmations vraies ?
A. Le traitement de maintenance par LV5FU2 est une option après 12 cures de
FOLFIRINOX
B. Il n’y a pas de thérapie ciblée validée pour le traitement des cancers du pancréas
avancé
C. L’immunothérapie a fait la preuve de son efficacité dans les cancer du pancréas
D. Les bactéries intra‐tumorales pourraient jouer un rôle dans la résistance à la
gemcitabine
E. L’anticoagulation préventive systématique est recommandée chez les patients
ambulatoires traités par chimiothérapie
2
QCM
Plan
I. Maintenance et séquence
II. Profil moléculaire
III. Ciblage du métabolisme
IV. Ciblage du stroma
V. Soins de support
VI. Synthèse / Actualisation TNCD 2021
3
Cellule tumorale
Microenvironnement
Hôte
Session 3 : Cancers hépato-bilio-pancréatiques cancer du pancréas : traitements des formes avancées et
perspectives Cindy NEUZILLET
Cours intensif de cancérologie digestiveBGDO - FFCD20 & 21 mai 2021
Adénocarcinome du pancréas avancé : 1ère ligne
1997 2007 2011 2013 20161997 2007 2011 2013 2016
Gemcitabine
N=126Pancréas LA ou M+
Supériorité la Gem Bénéfice clinique : 23,8% vs 4,8%, p=0,0022
Etude randomiséeGemcitabine
(1,000 mg/m2 hebdo pour 7 sem./8 puis 3 sem./4)
vs 5FU (600 mg/m2 hebdo)
Burris et al, J Clin Oncol 1997
HISTORIQUE
4
Neuzillet et al, Pharmacol Ther 2017
1997 2007 2011 2013 20161997 2007 2011 2013 2016
Gemcitabine Gem + erlotinib
Doublets Gem + X
Moore et al, J Clin Oncol 2007
Phase III Gem + erlotinib vs Gem
N=569Pancréas LA ou M+
Bénéfice de survie = 10 jours en mOS« statistically significant … but clinically relevant ? »
Adénocarcinome du pancréas avancé : 1ère ligne
HISTORIQUE
5
Session 3 : Cancers hépato-bilio-pancréatiques cancer du pancréas : traitements des formes avancées et
perspectives Cindy NEUZILLET
Cours intensif de cancérologie digestiveBGDO - FFCD20 & 21 mai 2021
Adénocarcinome du pancréas avancé : 1ère ligne
1997 2007 2011 2013 20161997 2007 2011 2013 2016
Gemcitabine Gem + erlotinib FOLFIRINOX
Doublets Gem + X Gem + nab‐P
Conroy et al, N Engl J Med 2011
Phase III N=342 Pancréas M+, vs Gem
Von Hoff et al, N Engl J Med 2013
Phase III N=861 Pancréas M+, vs Gem
mSG : 11,4 vs 6,8 mois, p<0,001
mSG : 8,5 vs 6,7 mois, p<0,001
1 h 30
2 h
2 h 46 h
Oxaliplatin 85 mg/m2
Irinotecan 180 mg/m2
Leucovorin 400 mg/m2
Continuous 5-FU 2.400 mg/m2
Bolus 5-FU 400 mg/m2
q2wks 1 h 30
2 h
2 h 46 h
Oxaliplatin 85 mg/m2
Irinotecan 180 mg/m2
Leucovorin 400 mg/m2
Continuous 5-FU 2.400 mg/m2
Bolus 5-FU 400 mg/m2
q2wks
mFOLFIRINOX
Kim et al., Adv Ther 2018
HISTORIQUE
6
FOLFIRINOX Gemcitabine/nab‐paclitaxel
Population
N 342 861
Régions France Amérique du Nord, Europe, Australie
Performance status ECOG PS 0: 38%ECOG PS 1: 62%
KPS 90‐100: 60%KPS 70‐80: 39%
Age < 76 y ≥ 65 y: 42%
Localisation : tête 38% 43%
Efficacité
mSG (HR vs Gem) 11,1 mois (HR 0,57) 8,5 mois (HR 0,72)
mSSP (HR vs Gem) 6,4 mois (HR 0,47) 5,5 mois (HR 0,69)
ORR 32% 23%
Toxicités Grade 3‐4
Fatigue 24% 17%
Neutropénie (NF) 46% (5,4%) 38% (3%)
Neuropathie 9% 17%
25% des patients25% des patients 45% des patients45% des patients
1997 2007 2011 2013 20161997 2007 2011 2013 2016
Gemcitabine Gem + erlotinib FOLFIRINOX
Doublets Gem + X Gem + nab‐P
3 5‐6 9‐11
Survie Globale (mois)
Soins de supportexclusifs
Gemcitabine
PS 3‐4PS 2 ET/OU bilirubine > 1,5 LSNET/OU comorbidités limitantes
PS 0‐1 ET bilirubine < 1,5 LSN
FOLFIRINOX(ou mFOLFIRINOX)
Gemcitabineplus nab‐paclitaxel Option : Gem plus nab‐paclitaxel
si AEG en rapport avec le volume tumoral important
ou
1ère ligne
ESMO Guidelines 2015 / TNCD 2018
Adénocarcinome du pancréas avancé : 1ère ligne
HISTORIQUE
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FOLFIRINOX : dé‐escalade
8
Etude PRODIGE 35 PANOPTIMOX
MAINTENANCE
Traitement séquentiel Nal‐Iri + 5‐FU/LV et GemcitabineNabPaclitaxel
Adénocarcinome du pancréas métastatique : Séquence(s) optimale(s) de traitement9
R
Bras A (bras expérimental) : Alternance tous les 2 mois Nal‐Iri + 5‐FU/LV et Gemcitabine NabPaclitaxel
Bras B (bras expérimental) : Nal‐Iri + 5‐FU/LV
Bras C (bras de référence) : Nab‐Paclitaxel + Gemcitabine
Nal‐Iri: 80 mg/m2 IV pendant 90 minutesLeucovorine: 400 mg/m2 IV de pendant 30 minutes5‐FU: 2 400 mg/m2 IV pendant 46 heures
Nab‐Paclitaxel:125 mg/m² pendant 30 minutesGemcitabine:1 000 mg/m² pendant 90 minutes
Nal‐Iri: 80 mg/m2 IV pendant 90 minutesLeucovorine: 400 mg/m2 IV de pendant 30 minutes5‐FU: 2 400 mg/m2 IV pendant 46 heures
Nab‐Paclitaxel:125 mg/m² pendant 30 minutesGemcitabine:1 000 mg/m² pendant 90 minutes
Clinicaltrial.gov identifier NCT03693677
Nal‐Iri, Irinotecan nanoliposomal
SÉQUENTIEL
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Mutation germinale BRCA1/2
Waddell et al, Nature 2015
Gourley et al., J Clin Oncol, 2019
Kaufman et al, J Clin Oncol 2014 10
MAINTENANCE
AP avec gBRCAseulement 5%‐7% des patientsavec/sans histoire familiale
AP avec gBRCAseulement 5%‐7% des patientsavec/sans histoire familiale
Etude POLO
Golan et al., N Engl J Med 2019
ASCO 2019Phase III
N=3315 screenés pour inclure 154
AMM FDA et EMA (en France : post ATU) … mais limitée aux BRCA germinaux11
Mutation germinale BRCA1/2MAINTENANCE
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BRCAness somatique Etude PRODIGE MAZEPPA (PI: P. Hammel)
Induction mFOLFIRINOX
Gene mutation analysis: BRCA, KRAS, EGFR, HER2, ATM, PALB2, RAD51..
BRCAness profile
KRAS-mutated
no BRCAness profile
KRAS wild-type
Arm C FOLFIRI until PD
Arm B Durvalumab
+Selumetinib until PD*
Arm A Olaparib until PD
Patients with controlled disease after 4 months of treatment
Randomization 2:1
Exclusion
FOLFIRI until PD**
No germinal mutation
Germinal mutation
Oncogenetic consultation
Germinal analysis
Inclusion Exclusion
Pre‐study treatment (inclusion criterion)
MAZEPPA Study treatment
Singhi et al., Gastroenterology 2019Jusqu’à 15%‐17%
des APJusqu’à 15%‐17%
des AP
12
MAINTENANCE
Adénocarcinome du pancréas métastatique L2 après gemcitabine en L1
13
A base d’oxaliplatineA base
d’irinotécan
mSG : 6,1 vs 4,2 mois, p=0,012
Etude NAPOLI‐1 Phase III – N=417, post‐Gem
5FU/AF vs Nal‐IRI
vs 5FU/AF + Nal‐IRI
Wang‐Gillam et al, Lancet 2016
2ème LIGNE
Macarulla at al, Pancreas 2020
En L1 : Phase III – NAPOLI‐3Nalirinox vs. gemcitabine nab‐paclitaxel
NCT04083235
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Adénocarcinome du pancréas métastatique L2 après FOLFIRINOX en L1
14 Portal et al., Br J Cancer 2015
2ème LIGNE
Adénocarcinome du pancréas métastatiqueAlgorithme TNCD
15
Essai thérapeutique ou
Chimiothérapie
à base de gemcitabineGemcitabine
Gem plus taxane
Essai thérapeutique ou
Chimiothérapie
à base de 5FUFOLFOX
FOLFIRI ou LV5FU2 plus nal‐IRIFOLFIRINOX
Soins de supportexclusifs
Gemcitabine
PS 3‐4PS 2 et/ou bilirubine > 1,5 LSNet/ou comorbidités limitantes
PS 0‐1 et bilirubine < 1,5 N
FOLFIRINOX Gemcitabineplus nab‐paclitaxel
Ou essai thérapeutique
Option : Gem plus nab‐paclitaxel si AEG en rapport avec le volume
tumoral important
ou
1ère ligne
A progression ‐ si PS 0‐1 : 2ème ligne
LSN : limite supérieure de la valeur normale
PS 3‐4PS 2
Soins de supports exclusifs
Gemcitabine ou 5FU monothérapie
Phase III PRODIGE GEMPAX terminéeL2 après échec FOLFIRINOX
GEM‐TAXOL vs GEM (PI : C. de la Fouchardière)
Phase III PRODIGE GEMFOXL1 M+ pts fragiles (PS2 ; âge ≥ 75 ans)FOLFOX vs GEM (PI : J.B. Bachet)
2ème LIGNE
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Adénocarcinome du pancréas métastatiqueSéquence
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SÉQUENCE
Taieb et al., ESMO Open 2020
Classifications moléculairesValeur prédictive ?
Collisson
Moffitt
Bailey
2 sous‐types tumoraux« classical » vs.
« basal »
2 sous‐types tumoraux« classical » vs.
« basal »
Étude COMPASS (N=195 RNAseq)mFFX GnP
O’Kane et al., Clin Cancer Res 2020
Pas pour la routine en 202117
BIOMARQUEURS
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Classifications moléculaires
Étude négativeGalunisertib
Étude négativeGalunisertib
Ryan et al., N Engl J Med 2014Jones et al., Science 200818
Sensibilité aux platines& PARPi(BRCA1/2)
Sensibilité aux platines& PARPi(BRCA1/2)
BIOMARQUEURS
Lowery et al., Clin Cancer Res 2017Neuzillet et al., Pharmacol Ther 2017
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
An angiogenic mAb and MKI in 1st‐line aPDAC
Erlo nib in 1st‐line aPDAC
mTOR inhibitors
Key: Posi ve study
Nega ve study
Cetux in 1st‐line aPDAC
Lapa nib in aPDAC
Trastuzumab in HER2+ aPDAC
MEK inhibitors
PDAC
An ‐IGF1R mAb and An ‐HGF/MET
Échec de toutes les thérapies ciblées dans l’AP chez des patients non sélectionnés
(sauf erlotinib mais avec bénéfice de SG médiane = 10 jours…)
Échec de toutes les thérapies ciblées dans l’AP chez des patients non sélectionnés
(sauf erlotinib mais avec bénéfice de SG médiane = 10 jours…)
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Thérapies ciblées dans l’APImpact clinique ?
THÉRAPIES CIBLÉES
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Cibler KRAS ? Mutation KRASG12C
PDAC with KRASG12C
1‐2%PDAC with KRASG12C
1‐2%
Canon et al., Nature 2019
Essai clinique : NCT03600883
20
THÉRAPIES CIBLÉES
Adénocarcinome du pancréas métastatique : Séquence(s)
optimale(s) de traitement21
BRAFV600E
NCT04390243
NTRK : AMM FDA et EMA larotrectinib mais non remboursé
NRG1 : essais cliniques EGFR/HER2 TKI (ex. : afatinib), HER2/HER3 mAbs (ex. : MCLA‐128)
Autres fusions : ALK, RET, FGFR, ROS1…
KRASWT
5%‐10%KRASWT
5%‐10%
Singhi et al., Gastroenterology 2019
ADK pancréatique KRAS wild‐typeTHÉRAPIES CIBLÉES
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Le et al., N Engl J Med 2015 ; Science 2017
KEYNOTE 158 et 164 Diaz et al., ESMO 2019, abs 1174O
0 3 6 9 1 2 1 5 1 8 2 1 2 4 2 7 3 0 3 3 3 6
Time (months)
OS (
%)
1 0 0
8 0
6 0
4 0
2 0
0
9 0
7 0
5 0
3 0
1 0
Median ( 9 5 % CI ) , m o
4 ,0 ( 2 ,1 - 9 ,8 )
Pancreat ic
No. a t r isk
2 2 1 5 8 8 5 4 3 2 1 1 1 1 0
Pancreatic Cancer
22
Immunothérapie : MSITHÉRAPIES CIBLÉES
Pishvaian et al., Lancet Oncol 2020
Nouvelles thérapies ciblées dans l’AP Impact clinique ?
MSI, BRCAness et fusions
MSI, BRCAness et fusions
23
THÉRAPIES CIBLÉES
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Proposition d’algorithme
Patient avec AP localement avancé/M+fit pour FOLFIRINOX/essai clinique, avec ou sans histoire familiale
1) Sang : BRCA1/2 circulant (germinal) + oncogénétique si CaPaFa
2) Tumeur (archive ± rebiopsie) : MSI (IHC/PCR)
Mutation KRAS (DNA)
KRASmut
KRASG12C
Autre KRASmut5) Panel NGS large(500 gènes, incluant
BRCAness somatique et TMB)
PARPi
Anti‐PD1 / Essais cliniques
Essai clinique (fermé)KRASWT
3) Transcrits de fusion(RNA panel)
NTRK
NRG1, RET, ALK, ROS1, FGFR… Essais cliniques
TRKi
Négative
Total Pts avec altérations ciblables~10%
Total Pts avec altérations ciblables~10%
THÉRAPIES CIBLÉES
< 60 ans ou cinétique lente
24
Cibler le métabolisme
Cohen et al., Oncotarget 2015 Yeh et al., J Clin Oncol 2015
NEGA
TIVE
NEGA
TIVE
Alistar et al., Lancet Oncol 2017
ORR: 61%
Hammel et al., ESMO 2017
TRIBECA‐1 NCT03665441
Phase III
AVENGER 500 NCT03504423
Phase III
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NOUVELLES STRATÉGIES
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Ryan et al., N Engl J Med 2014Philip et al., Gastroenterology 2013
(or caerulein, lipopolysaccharide, high CCK)
26
Cibler le microenvironementNOUVELLES STRATÉGIES
CancerCancer
Stroma
Stroma
Pictures: J. Cros
Synthèse microenvironnement immunitairePourquoi les immunothérapies sont‐elles inefficaces ?
27
NOUVELLES STRATÉGIES
Stroma densePression interstitielle élevée
Infiltration par cellules immunosuppressivesM2 macs, T reg, MDSC
La majorité des ADK Pancréatiques sont des tumeurs « froides »Résistantes aux anti‐PD1 en monothérapie
1‐ Faibleimmunogénicité
2‐ Faible infiltration en lymphocytes T
3‐ Faible activité des lymphocytes T
Exclusion et anergie des lymphocytes T
Hypoxie
CytokinesTGFβ+++
IL‐6CSF1…
+ Exosomes(PD‐L1, TGFβ)
Alexandrov et al., Nature 2013Schumacher et al., Science 2015
Von Hoff et al., Cancer Cell 2009
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perspectives Cindy NEUZILLET
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TEDOPaM ‐ PRODIGE 63Immunothérapie par TEDOPI (OSE2101) ± nivolumab en maintenance
Partenaire : OSE Immunotherapeutics ; Promoteur : GERCOR ; PI : C. Neuzillet
R
ADK Pancréas LA ou M+ HLA‐A2 PS 0‐1 SD/PR/CR sous L1
FOLFIRINOX
FOLFIRINOX8 cycles
FOLFIRINOX8 cycles
Phase IIRN=156
Objectif principal : OS à 12 moisH0 ≤ 25%/H1 ≥ 50%, α = 2,5%, β = 10%DDC en critère secondaire+ Analyses translationnelles+++ (tumeur et sang)
Inclusion après le FOLFIRINOX
Stratification :‐ centre, ‐ stade (LA vs M+),‐Meilleure réponse à la chimio. d’induction (SD vs PR/CR).
TEDOPI (J1)(n=52)
TEDOPI (J1)(n=52)
Nivolumab (J1) plus TEDOPI (J2) (n=52)Nivolumab (J1) plus TEDOPI (J2) (n=52)
Bras contrôle – Bras A
Bras expérimentauxBras B
Bras C
FOLFIRI(n=52)FOLFIRI(n=52)
Reprise du FOLFIRI à progression
Reprise du FOLFIRI à progression
Reprise du FOLFIRI à progression
Reprise du FOLFIRI à progression
1:1:1
Analyse intermédiaire après inclusion de 60 pts (n=20/bras)Monitoring semi‐continu de la toxicité (Pocock)
28
PANCRÉAS
Jacobetz et al, Gut 2013
Phase IIR HALO‐109‐202 Hingorani et al., ASCO 2017
HA‐High patientsSSP: 9.,2 vs 5,2 mois, HR 0.51 ; p = 0.048SG (exploratoire) : 11,5 vs 8,5 mois, HR 0.96, NS
Phase III HALO‐301NCT2715804
29
Cibler la matrice extracellulaireNOUVELLES STRATÉGIES
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Cibler les CAFs ?
Délétion Hhdifférenciation, vascularisation, prolifération
Délétion αSMAdifférenciation, EMT/stem cells, hypoxie, Treg
ECM composi+ on, extracellular vesicles,
metabolism, epigene+ cs, soluble factors
Ac+ vated PSC = CAF
PDAC tumour cell
↑ Prolifera) on ↑ Migra) on ↑ ECM
produc) on
↑ Prolifera) on ↓ Apoptosis ↑ Invasion/metastasis
Growth factors, cytokines
Hypoxia
αSMA+
Immune cells ↑ Immunosuppressive cells
↓ Effector T cell
Endothelial cells
↓ Tumour perfusion
Glial cells
Neural remodelling
30
NOUVELLES STRATÉGIES
Nat Rev Cancer 2016
Helms et al., Cancer Discov 2020
« Bons » vs. « mauvais » CAFs
Geller et al., Science 2017
31
Thomas & Jobin, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2020
Rôle du microbiote ?
NOUVELLES STRATÉGIES
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perspectives Cindy NEUZILLET
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Védie et al., Presse Med 2019Hilmi et al., Pharmacol Ther 2019
Soins de support : toujours plus !
32
SOINS DE SUPPORT
TNCD 2020 – Nutrition et APA
Soins de support Dénutrition / sarcopénie
PERTE DE CHANCE !!
• Impact sur la qualité de vie
• Impact sur la survie
• Augmentation du risque de complications post‐opératoires
• Augmentation du risque de toxicités de la chimio/radiottt
• Augmentation du risque d’infections nosocomiales
• Augmentation des coûts des soins
• Diminution de l’efficacité des traitements
Hilmi et al., Pharmacol Ther 2018
Bundred et al., HBP 2019
Basile et al., J Cachexia Sarcopenia Muscle 2019
Mintziras et al., Int J Surg 2018; Tan et al., Clin Cancer Res 2009
Essais cliniques :APACaP ‐ NCT02184663
APACaPOp ‐ NCT03400072 33
SOINS DE SUPPORT
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Algorithme TNCD
TNCD AP LOCALEMENT AVANCE 2018
Adénocarcinome du pancréas localement avancé
PS 0‐2 / Eligible pour chimiothérapie ?
Essai thérapeu que Gemcitabine Op on : FOLFIRINOX ou gemcitabine plus nab‐paclitaxel
Chimiothérapie
Oui Non Soins de support exclusifs
Tumeur contrôlée
Progression
PS 0‐1
PS ≥ 2 Soins de support exclusifs
Chimiothérapie 2ème ligne
(ou reprise 1ère ligne si progression après radiothérapie
et intervalle ≥ 6 mois)
Poursuite chimiothérapie
Op on : Chimioradiothérapie
(LAP07)
Tumeur jugée résécable
Pause
Tumeur contrôlée
Chirurgie
PRODIGE 4/ACCORD 11 et MPACTMéta‐analyse LA : Suker et al, Lancet Oncol 2016
34
LOCALEMENT AVANCÉ
Phase III PRODIGE 29 NEOPANFOLFIRINOX vs GEM (PI : M. Ducreux)
Meilleur contrôle local
Délai plus long avant reprise d'un traitement
Négative mais…
TNCD 2021Nouveautés intégrées…
• Maintenance LV5FU2 (option)
• Olaparib en maintenance si mutation germinale
BRCA1/2
• 5FU nal‐IRI en L2 après gemcitabine ‐AMM mais non remboursé
• Larotrectinib en L3 si fusion NTRK ‐AMM mais non remboursé
• Place du profil moléculaire
• Nutrition et APA – Nouveau chapitre TNCD
• Anticoagulation préventive
• Mise à jour des essais cliniques
35
CONCLUSION
Session 3 : Cancers hépato-bilio-pancréatiques cancer du pancréas : traitements des formes avancées et
perspectives Cindy NEUZILLET
Cours intensif de cancérologie digestiveBGDO - FFCD20 & 21 mai 2021
Ce qu’il faut retenirAdénocarcinome pancréatique avancé
Évolution d'un modèle centré sur les cellules tumorales vers une approche plus
globale / micro‐environnementale
Les altérations actionnables sont rares dans PDAC (<10%) mais peuvent être
identifiées à l'aide du profilage moléculaire : BRCA, gènes de fusion (KRASwt) et
MSI
Cibler le métabolisme des cellules cancéreuses et le microenvironnement (CAF,
cellules immunitaires, microbiote) sont des pistes de recherche prometteuses
Les soins de support jouent un rôle central pour améliorer la qualité de vie et la
survie des patients
Merci !cindy.neuzillet@curie.fr
36
CONCLUSION
Quelles sont les affirmations vraies ?
A. Le traitement de maintenance par LV5FU2 est une option après 12 cures de
FOLFIRINOX
B. Il n’y a pas de thérapie ciblée validée pour le traitement des cancers du pancréas
avancé
C. L’immunothérapie a fait la preuve de son efficacité dans les cancer du pancréas
D. Les bactéries intra‐tumorales pourraient jouer un rôle dans la résistance à la
gemcitabine
E. L’anticoagulation préventive systématique est recommandée chez les patients
ambulatoires traités par chimiothérapie
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QCM
Session 3 : Cancers hépato-bilio-pancréatiques cancer du pancréas : traitements des formes avancées et
perspectives Cindy NEUZILLET
Cours intensif de cancérologie digestiveBGDO - FFCD20 & 21 mai 2021
Quelles sont les affirmations vraies ?
A. Le traitement de maintenance par LV5FU2 est une option après 12 cures de
FOLFIRINOX (8 cures)
B. Il n’y a pas de thérapie ciblée validée pour le traitement des cancers du pancréas
avancé (olaparib pour les gBRCA)
C. L’immunothérapie a fait la preuve de son efficacité dans les cancer du pancréas
(non…)
D. Les bactéries intra‐tumorales pourraient jouer un rôle dans la résistance à la
gemcitabine
E. L’anticoagulation préventive systématique est recommandée chez les patients
ambulatoires traités par chimiothérapie
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RÉPONSES
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