Cancers cavité buccale et oropharynx

Cancers cavité buccale

et oropharynx 1er NARCCO

Le 01/10/11

Marie-Odile Fouché

Plan

Anatomie

TNM et indications de la chirurgie.

Voies d’abord chirurgicales et la reconstruction

Épidémiologie

Cavité buccale: 35% des K des VADS

taux de 2ème loc synchrone 10-15%

25% de loc métachrones

OH-Tabac.

HPV16 chez patient jeune sans intox: K moins différenciés et plus radiosensible.

Type histologique

Carcinomes épidermoïdes – différenciation variable

– lésions précancéreuses : leucoplasie, érythroplasie, lichen

Autres histologies

carcinomes glandulaires

– Mucoépidermoïdes

– adénoïdes cystiques

– Adénocarcinomes

sarcomes: tissus mous, osseux

lymphome

Particularité du bilan

Palpation de la base de langue

TDM: atteinte osseuse corticale,

IRM: envahissement en profondeur de la base de langue,

IRM: extension intraosseuse de la médullaire.

ANATOMIE

Cavité buccale

– Lèvres muqueuses

– Commissure intermaxillaire

– Plancher

– Face int de Joue

– Langue mobile face dorsale et pelvienne

– Region basimandibulaire interne

– Sillon pelvilingual

– Vestibule

– Palais osseux

Anatomie

Limites cavité buccale-oropharynx:

– Bord libre du voile

– Pilier antérieur

– Zone de jonction linguale

– V lingual

Anatomie

Oropharynx: – Voile

– Piliers et ogive

– Sillon glosso- amygdalien

– Base de langue

– Paroi pharyngée postérieure

– Région sous amygdalienne

– Vallécule

– Epiglotte sus hyoidienne

Drainage lymphatique

Cavité buccale – plancher buccal, langue, gencive

infr, vestibule :

bilatéral les lésions du 1/3 antérieur

unilatéral pour les lésions des 2/3 post

– joue: unilatéral sous réserve de ne

pas déborder les lèvres

– lèvre : peu lymphophile, bilatéral

– infrastructure: réputation faible lymphophilie?

Drainage lymphatique

Oropharynx:

– Unilatéral si latéralisé

– NB: drainage croisé dans 5-15% des K amygdaliens.

TNM

T1 : < ou = à 2 cm T2 : > 2 et < ou = 4 cm T3 : > 4 cm

– T4a : envahissement muscles profonds extrinsèques os sinus maxillaire cutané

– T4b:envahissement

espace masticateur ptérygoïde base du crâne englobe carotide interne

muscles profonds : génioglosse, palatoglosse, hyoglosse, styloglosse

TNM

Clinique et scanner ou IRM

–N0: pas d’ADP palpable

–N1: 1 ADP de moins de 3 Cm

–N2:

a : ADP unique homolatérale de 3 et 6 Cm

b : multiples homolatérales

c : controlatérale

–N3 : ADP supérieure à 6 cm

– Place centrale dans l’arsenal thérapeutique contrôle local

traitement des aires ganglionnaires

traitement lésions précancéreuses associées

progrès de la chirurgie réparatrice : des séquelles

radiothérapie : – cancer de la cavité buccale: pour les T3 –T4

– cancers de l’oropharynx : systématiquement, soit seul ou en post chirugical

curiethérapie : séquelles douloureuses

chimiothérapie : (néo)adjuvant, concomitant

Traitement chirugical

exclusif

Mandibule

ORN

Traitement chirugical

–Techniques d’exérèse langue

–plancher buccal

–plancher postérieur, CIM, trigone rétromolaire

– face interne de joue

–gencive sup, palais osseux : infrastructure

– Lèvres

a) tumeur résécable :

. Tis et T1 superficiel, non infiltrant, bien limité < 1 cm, N0 :. Glossectomie partielle . Surveillance ganglionnaire

. T1 > 1cm, T2 : . Glossectomie partielle + Curage ganglionnaire systématique (groupe I, II, III, IV) uni ou bilatéral en fonction de la localisation tumorale

- . Radiothérapie post-opératoire sur N : - si tumeur très infiltrante ++ (cliniquement)

- si N+

NB : . Radiothérapie systématique sur terrain particulier non éthylo-tabagique (jeunes +++)

. T3 et T4 : . Glossectomie partielle avec reconstruction + Curage ganglionnaire systématique bilatéral . Radiothérapie post-opératoire+/- Chimiothérapie concomitante

NB : Si exérèse insuffisante :Reprise chirurgicale ou Curiethérapie si reprise chirurgicale Impossible

b) tumeur non résécable :

. Radiothérapie+ Chimiothérapie concomitante si la tolérance le permet.

Langue mobile

Technique chirurgicale Glossectomie partielle

hemiglossectomie

Glossectomie subtotale

Glossectomie transversale antérieure

Pelviglossectomie

Pelvi-glosso-mandibulectomie interruptrice

ou non

Bucco-pharyngectomie trans mandibulaire BPTM interruptrice ou non

voies d ’abord………..

Endobuccale

mandibulotomie:

pull-through

LANGUE : glossectomies partielles

Réparation par suture directe

LANGUE EXERESE

GLOSSECTOMIE ÉTENDUE DE LANGUE MOBILE:

GLOSSECTOMIE TRANSVERSALE ANTÉRIEURE

Voie de pull through

LANGUE EXERESE

Voie de mandibulotomie

LANGUE EXERESE HEMIGLOSSECTOMIE

Réparation de langue

Il faut conserver au minimum 1/3 de base de langue et un XII

But: mobilité de langue restante, volume et sensibilité

Choix: lambeau musculocutané pédiculé (grand dorsal) ou lambeau libre (antébrachial)

Glossectomie étendue de langue

mobile: lambeau chinois

RECONSTRUCTION LANGUE

Lambeau libre antebrachial

Glossectomie transversale antérieure:

lambeau volumineux pour bon contact

palatin lors de la déglutition

RECONSTRUCTION LANGUE

Lambeau de grand dorsal

Plancher buccal

Sillon pelvi lingual

. Tis et T1 superficiel, non infiltrant, bien limité < 1 cm, N0 :

Résection-suture et Surveillance ganglionnaire . T1 > 1cm, T2 : . Chir T et N

. Radiothérapie post-opératoire en fonction T et N+

. T3, T4 résécable : chir T et N . Radiothérapie post-opératoire +/- Chimiothérapie

concomitante tumeur non résécable : . Radiothérapie externe+ Chimiothérapie concomitante si la

tolérance le permet

Plancher buccal et sillon pelvi

lingual

Plancher buccal

pelvectomies

pelviglossectomies

pelvimandibulectomie

buccopharyngectomie

transmandibulaire =BPTM

Plancher buccal

Voies d’abord :

–endobuccale

–Mandibulotomie ou mandibulectomie

–pull-through

Réparation

– suture simple +réhabilitation secondaire

– lambeau local, locorégional, libre

Pelviglossomandibulectomie non interruptrice

K PROCHE OU AU CONTACT DE LA MANDIBULE sans lyse osseuse

PLANCHER EXERESE

(par pull-through)

Pelvimandibulectomie non interruptrice Anterieur par pull-through

Reconstruction immédiate par

lambeau nasogénien

Réparation immédiate par lambeau

de Facial Artery MusculoMucosal

Réparation par lambeau de

buccinateur

Incision musculomuqueuse, , centré sur la CIM, 1 cm en arrière de la commissure

Lambeau de Martin

Lambeau de peaucier du cou

Lambeau de M. sous hyoidien

Reconstruction secondaire du

plancher buccal par GPT

Carcinome pelvilingual ou

gingivomandibulaire avec lyse

osseuse (T4)

Pelvimandibulectomie interruptrice

Reconstruction osseuse obligatoire car disparition attaches linguales

Reconstruction pas obligatoire

incontinence salivaire

troubles élocution

troubles alimentation

troubles respiratoires

aspect Andy Gump

Pelvimandibulectomie antérieure ou antérolatérale interruptrice

Pelvimandibulectomie interruptrice antérieure:

reconstruction immédiate osseuse obligatoire

K PELVIEN AVEC ENVAHISSEMENT OSSEUX

PLANCHER EXERESE

Buccopharyngectomie trans

mandibulaire: BPTM Indications : carcinomes du

– plancher postérieur – Sillon glossoamygdalien – T3 amygdalien – CIM – RBMI

Résection de l’angle mandibulaire si envahissement osseux

Lambeau de grand pectoral

qd défect muqueux important

a) tumeur résécable : . T1, T2 amygdalien « pur » : . Radiothérapie externe exclusive T et N ou . Amygdalectomie élargie+ Curage homolatéral . T1,T2 amygdale +: . Chir T (endobuccale ou avec mandibulectomie en fonction de

l’extension)+ chir N + Radiothérapie post-opératoire : si T infiltrant, si N+ . T3,T4 résécable :

BPTM (+/- interruptrice).+ Curage ganglionnaire bilatéral

Radiothérapie post-opératoire+/- Chimiothérapie concomitante

b) tumeur non résécable : radio chimiothérapie

REGION AMYGDALIENNE

a) tumeur résécable : . Tis et T1 < 1 cm, N0 : chir T. Surveillance N . T1 > 1cm, T2, T3, T4 résécables : . Chir T et N +reconstruction

risque de rétraction, limitation de l’ouverture buccale, difficulté de surveillance par greffe de peau

– lambeau musculocutané

lambeau libre

. RTE homolat si T>T1 et N+ +/- Chimiothérapie concomitante

b) tumeur non résécable : . RTE+ chimio

FACE INTERNE DE JOUE

Exérèse des tumeurs de la gencive

supérieure et de l ’infrastructure

Chirurgie plus ou moins étendue :

– Dents

– ouverture :

sinus

fosses nasales

Réparation

– Par lambeau local pour les petites PDS

Boule de bichat

Lambeau de FAMM

Exérèse des tumeurs de la gencive

supérieure et de l ’infrastructure

Résection hémi-infrastructure

Exérèse des tumeurs de la gencive

supérieure et de l ’infrastructure

Réparation par

– prothèse obturatrice

pour les PDS moyennes

– •nécessité de dents restantes au maxillaire supérieur

gencive supérieure et de

l’infrastructure

Réparation par

– lambeau libre

• pour les exérèses subtotales

– • chez les patients édentés

– • musculocutané

– • ou composite (implants

LEVRES Chir T, chir N si N+ ou T3. Si chir impossible: RTE+chimio.

L. Hemi Camille Bernard

L. Eslander

Paroi pharyngée postérieure de

l’oropharynx

Tumeur résécable :

T1, T2 accessibles : laser, pharyngotomie,

Radiothérapie post-op sur N.(ADP inaccessible )

Tumeur non résécable

RTE+ chimio

VOILE DU PALAIS

a) tumeur résécable : . Tis et T1 < 1 cm, N0 :. Exérèse

endo-buccale. Surveillance ganglionnaire

. T > 1 cm, T2 : . RTE sur T et N avec

éventuellement :Curiethérapie sur T et curage de rattrapage sur N

ou . Chir T et N bilat+ RTE b) tumeur non résécable et T3 et

T4 : . RTE+chimio

Base de langue

Tumeur résécable :

T1 ou T2 bien limitée et latérale :

RTE T et N,

ou

Résection par mandibulotomie ou pharyngotomie puis RTE +/- chimio en fonction T et N+

Tumeur non résécable : T lêchant la ligne médiane : RTE+ chimio