Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers … · 2018-11-25 · Cas...

Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1) Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et antalgiques. A l’interrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les selles, sans amélioration récente. Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont leurs caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ? Q2 – Comment complétez-vous l’interrogatoire à la recherche de signes généraux ? Q3 – Etant donné l’âge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous évoquer par argument de fréquence? Q4 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?

1) Au niveau T? 2) Au niveau N? 3) Au niveau M?

SF, BJN, IX-2012

DIAGNOSTIC DU CANCER Points d’appel

MANIFESTATIONS CLINIQUES EVOCATRICES :

Signes fonctionnels / symptômes INHABITUELS,

DURABLES d’aggravation progressive

d’intensité SEVERE RESISTANT aux traitements symptomatiques

Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1) Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et antalgiques. A l’interrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les selles, sans amélioration récente. Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont leurs caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ? Q2 – Comment complétez-vous l’interrogatoire à la recherche de signes généraux ? Q3 – Etant donné l’âge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous évoquer par argument de fréquence? Q4 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?

1) Au niveau T? 2) Au niveau N? 3) Au niveau M?

SF, BJN, IX-2012

Signes cliniques du cancer •  Liés à la masse tumorale et ses

conséquences sur les tissus et organes sains –  Nodule (palpable, compressif, etc.…) –  Douleurs –  Signes locaux: ulcération/perforation/saignement –  Signes généraux: fatigue ou Asthénie, manque

d’appétit ou Anorexie, Amaigrissement (« AAA ») –  Dysfonctionnements d’organes –  Réaction inflammatoire de l’organisme (fièvre

sans infection, sueurs profuses, démangeaisons)

Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1) Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et antalgiques. A l’interrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les selles, sans amélioration récente. Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont les caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ? Q2 – Comment complétez-vous l’interrogatoire à la recherche de signes généraux ? Q3 – Etant donné l’âge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous évoquer par argument de fréquence? Q4 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?

1) Au niveau T? 2) Au niveau N? 3) Au niveau M?

SF, BJN, IX-2012

Le plus souvent le cancer survient chez l’adulte et résulte de l’accumulation d’événements mutagènes

acquis au cours de la vie

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Age

Incide

nce

pour

100

000

individu

s

International Agency for research on Cancer 1987 L’incidence  du  cancer  concorde  avec  l’accumula/on  

de  muta/ons  au  cours  de  la  vie  

Nouveaux cas de cancer chez l'homme, en 2005

Prostate 62 000 Poumon 24 000 Colon-rectum 20 000 Bouche, pharynx, larynx 13 000 Vessie 8 000 Lymphome non Hodgkin 5 500 Rein 5 400 Foie 5 100 Estomac 4 400

Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (1) Mr Z, âgé de 63 ans consulte pour des douleurs abdominales ayant débuté depuis plus de 6 mois et persistantes malgré plusieurs traitements antispasmodiques et antalgiques. A l’interrogatoire, il vous dit être de plus en plus fatigué depuis 3 mois, et décrit des alternances de diarrhées et constipation, avec parfois du sang dans les selles, sans amélioration récente. Q1 – Les douleurs abdominales étant le motif principal de consultation, quelles sont les caractéristiques que vous devez rechercher en faveur de la malignité ? Q2 – Comment complétez-vous l’interrogatoire à la recherche de signes généraux ? Q3 – Etant donné l’âge du patient et les symptômes décrits, quel diagnostic devez-vous évoquer par argument de fréquence? Q4 – Que recherchez-vous à l’examen clinique?

1) Au niveau T? 2) Au niveau N? 3) Au niveau M?

SF, BJN, IX-2012

Dissémination des cellules tumorales vers les autres organes: métastases

Cerveau  

Os  N

T

M

Le pronostic du cancer dépend de son extension locale,

ganglionnaire et métastatique

Classification TNM des tumeurs – T: statut d’évolution locale de la tumeur – N: statut ganglionnaire – M: statut métastatique

Le diagnostic de cancer est toujours basé sur l’examen anatomopathologique de l’aspect des

cellules (cytologie) ou des tissus malades (biopsie)

Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (2) Chez Mr Z a finalement été posé le diagnostic d’un cancer du colon T4N2M0, traité par chirurgie puis six mois de chimiothérapie adjuvante. Un bilan a permis de confirmer au patient la rémission complète en fin de chimiothérapie. Un an et 3 mois après la fin des traitements, il se présente à votre consultation de manière anticipée à la date prévue de surveillance. Il est inquiet d’avoir maigri de 5 kg en 3 mois, et décrit des douleurs nocturnes d’aggravation progressive de l’hypochondre droit, en regard de la zone hépatique. Q5 - S’agissait-il selon vous d’une tumeur de bon ou de mauvais pronostic ? Argumentez votre point de vue en fonction des éléments de l’observation. Que signifie le terme chimiothérapie adjuvante et quel est son but ? Q6 – A l’interrogatoire, quels sont les éléments en faveur de la malignité? Quels autres éléments allez-vous rechercher en dehors des douleurs en rapport avec l’atteinte locorégionale? Q7 – Que recherchez-vous à l’examen clinique? Q8 - Quel bilan para-clinique étiologique demandez-vous (argumenter) ?

SF, BJN, IX-2012

DEFINITIONS •  Traitement médical ADJUVANT: administré APRES

le traitement local (chirurgical) potentiellement curateur dans le but d’ERADIQUER la maladie résiduelle imperceptible et ainsi d’éviter des rechutes systémiques et augmenter le taux de GUERISON

•  Traitement NEO-ADJUVANT: le même administré

AVANT le traitement local avec le même objectif plus celui de faciliter la chirurgie (10% de conservation mammaire en plus) et de connaître la sensibilité de la tumeur au traitement administré. (cas de RCp) (Pas de différence en résultats finaux)

EXEMPLES D’EFFICACITE DES TRAITEMENT ADJUVANTS

•  Dans le cancer du colon avec atteinte ganglionnaire, la chimiothérapie adjuvante réduit de 25% le risque de rechute

•  Dans le cancer du pancréas opéré, la chimiothérapie adjuvante réduit le risque de rechute d’environ 30%

Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (2) Chez Mr Z a finalement été posé le diagnostic d’un cancer du colon T4N2M0, traité par chirurgie puis six mois de chimiothérapie adjuvante. Un bilan a permis de confirmer au patient la rémission complète en fin de chimiothérapie. Un an et 3 mois après la fin des traitements, il se présente à votre consultation de manière anticipée à la date prévue de surveillance. Il est inquiet d’avoir maigri de 5 kg en 3 mois, et décrit des douleurs nocturnes d’aggravation progressive de l’hypochondre droit, en regard de la zone hépatique. Q5 - S’agissait-il selon vous d’une tumeur de bon ou de mauvais pronostic ? Argumentez votre point de vue en fonction des éléments de l’observation. Que signifie le terme chimiothérapie adjuvante et quel est son but ? Q6 – A l’interrogatoire, quels sont les éléments en faveur de la malignité? Quels autres éléments allez-vous rechercher en dehors des douleurs en rapport avec l’atteinte locorégionale? Q7 – Que recherchez-vous à l’examen clinique? Q8 - Quel bilan para-clinique étiologique demandez-vous (argumenter) ?

SF, BJN, IX-2012

Signes cliniques du cancer •  Liés à la masse tumorale et ses

conséquences sur les tissus et organes sains –  Nodule (palpable, compressif, etc.…) –  Douleurs –  Signes locaux: ulcération/perforation/saignement –  Signes généraux: fatigue ou Asthénie, manque

d’appétit ou Anorexie, Amaigrissement (« AAA ») –  Dysfonctionnements d’organes –  Réaction inflammatoire de l’organisme (fièvre

sans infection, sueurs profuses, démangeaisons)

Métastases  hépa/ques:  mul/ples  nodules  parfois  compressifs  

Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (2) Chez Mr Z a finalement été posé le diagnostic d’un cancer du colon T4N2M0, traité par chirurgie puis six mois de chimiothérapie adjuvante. Un bilan a permis de confirmer au patient la rémission complète en fin de chimiothérapie. Un an et 3 mois après la fin des traitements, il se présente à votre consultation de manière anticipée à la date prévue de surveillance. Il est inquiet d’avoir maigri de 5 kg en 3 mois, et décrit des douleurs nocturnes d’aggravation progressive de l’hypochondre droit, en regard de la zone hépatique. Q5 - S’agissait-il selon vous d’une tumeur de bon ou de mauvais pronostic ? Argumentez votre point de vue en fonction des éléments de l’observation. Que signifie le terme chimiothérapie adjuvante et quel est son but ? Q6 – A l’interrogatoire, quels sont les éléments en faveur de la malignité? Quels autres éléments allez-vous rechercher en dehors des douleurs en rapport avec l’atteinte locorégionale? Q7 – Que recherchez-vous à l’examen clinique? Q8 - Quel bilan para-clinique étiologique demandez-vous (argumenter) ?

SF, BJN, IX-2012

Bilan des cancers

•  Degré d’extension locale du cancer (T) •  Recherche la présence de ganglions

envahis (N) •  Recherche des métastases à distance (M)

– Radiographie, scanner, échographie, IRM, scintigraphie, …

– Marqueurs tumoraux sanguins

Prostate cancer

PSA

Testicular cancer

AFP, βhCG

Digestive & Pancreatic

cancer CA 19-9

Breast cancer CA 15-3

Ovarian cancer CA 125

MARQUEURS TUMORAUX

Cas clinique Digestif – ED Manifestations cliniques des cancers (3) L’imagerie hépatique montre une volumineuse lésion hépatique hétérogène et hypodense de 14 cm située dans le foie droit et évoquant une localisation secondaire métastatique. Q9 – Comment expliquez-vous la présence d’une lésion hépatique alors que ce patient était en rémission complète ? Q10 – Quel bilan d’extension allez-vous envisager ? Q11 – Dans quel cadre allez-vous établir la stratégie du traitement ?

SF, BJN, IX-2012

De quelle procédure de prise en charge thérapeutique doit bénéficier ce patient ? •  Bilan d’extension : scanner thoracique, ACE,

CA19.9 •  Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

(RCP, obligatoire, directives du Plan Cancer) incluant : –  Oncologue médical –  Gastro-entérologue –  Chirurgien –  Radiologue interventionnel –  Anatomopathologiste –  (+/- Radiothérapeute)