Cas clinique gynecologie - Monaco Age...

Capucine BaldiniOncologue médical

DITEP/Medecine senior

Cas clinique gynecologie

capucine.baldini@gustaveroussy.fr

Liens d’intérêt

• Principal/sub-Investigator of Clinical Trials for Abbvie, Agios Pharmaceuticals, Amgen, Argen-X Bvba, Arno Therapeutics, Astex Pharmaceuticals, Astra Zeneca, Aveo, Bayer Healthcare Ag, Bbb Technologies Bv, Blueprint Medicines, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Celgene Corporation, Chugai Pharmaceutical Co., Clovis Oncology, Daiichi Sankyo, Debiopharm S.A., Eisai, Eli Lilly, Exelixis, Forma, Gamamabs, Genentech, Inc., Glaxosmithkline, H3 Biomedicine, Inc, Hoffmann La Roche Ag, Innate Pharma, Iris Servier, Janssen Cilag, KyowaKirin Pharm. Dev., Inc., Loxo Oncology, Lytix Biopharma As, Medimmune, Menarini Ricerche, Merck Sharp & Dohme Chibret, Merrimack Pharmaceuticals, Merus, Millennium Pharmaceuticals, Nanobiotix, Nektar Therapeutics, Novartis Pharma, Octimet Oncology Nv, Oncoethix, Onyx Therapeutics, Orion Pharma, Oryzon Genomics, Pfizer, Pharma Mar, Pierre Fabre, Roche, Sanofi Aventis, Taiho Pharma, Tesaro, Inc, Xencor

• Research Grants from Astrazeneca, BMS, Boehringer Ingelheim, Janssen Cilag, Merck, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi

• Non-financial support (drug supplied) from Astrazeneca, Bayer, BMS, Boringher Ingelheim, Johnson & Johnson, Lilly, Medimmune, Merck, NH TherAGuiX, Pfizer, Roche

• Travel and accommodation expenses from Roche, Amgen, Pfizer;

• Paid expert testimony: Abbvie, BMS

• 75 ans• Antécédents:

– Rupture de la coiffe à droite.

– Carcinome basocellulaire de l’aile du nez en 82.

– Hypertension– Hypercholestérolémie– Promontofixation

périnéale en 1976– Syndrome dépressif– Diabète de type 2 sous

régime

Cas clinique

• Traitement à domicile:

– Zestoretic

– Atorvastatine 40

• Mariée, 4 enfants, enseignante retraitée

cancer du sein à 76 ans

cancer du sein à 46 ans

cancer du sein à 53 ans

cancer de la prostate à 42 ans

cancer de la prostate à 78 ans

Antécédents familiaux

• HDM:

– Métrorragies depuis plusieurs mois

– Avril 2014: Echographie pelvienne normale

– Septembre 2014: IRM pelvienne • épaississement de l'endomètre

• infiltration latérale droite de l'utérus > 50 % du myomètre mais pas de franchissement de la séreuse.

– Biopsie endométriale le 02/10: adénocarcinome endométrioîdebien différencié de grade 1.

– Echographie cardiaque: FEVG à 61%.

– Mammographie / échographie en décembre 2012 : ACR2 bilatérale

Cas clinique 2014

• A l’examen:

– OMS : 0

– G8=15/17

– Poids : 81 kg

– Taille : 1.57 m IMC = 33kg/m2

– Examen sans particularité

Cas clinique

Adk de l'endomètre de type I endométrioïde de grade 1stade Ib

• TDM TAP: 4 micronodules pulmonaires

• IRM: pas d’atteinte ganglionnaire

Cas clinique

Question 1: Proposition(s) thérapeutique(s)

1) Hysterectomie totale + annexectomie bilatérale + curage lomboaortique

2) Hysterectomie totale + annexectomie bilatérale

3) Evaluation gériatrique standardisée

4) Consultation oncogénétique

5) Traitement médical initial au vu de la présence de 4 micronodules

Curage• 2 essais randomisés

Benedetti Panici et al. J Natl Cancer Inst 2008. 514 patientes avec stade I

Étude ASTEC Lancet 2009. 1408 patientes stade I

Curage

Etude année n HR (95%CI) p

Smith et al 2008 42 184 Stade I0.91 (0.86 – 0.97)

< 0.0016

SEPALTodo et al

2010 671 Bas risque0.45 (0.17-1.19)

Intermédiaire0.43 (0.23-0.82)

Elevé0.50 (0.31-0.81)

0.11

0.01

0.005

• TDM TAP: 4 micronodules pulmonaires

• IRM: pas d’atteinte ganglionnaire

Cas clinique

Question 1: Proposition(s) thérapeutique(s)

1) Hysterectomie totale + annexectomie bilatérale + curage lomboaortique

2) Hysterectomie totale + annexectomie bilatérale

3) Evaluation gériatrique standardisée

4) Consultation oncogénétique

5) Traitement médical initial au vu de la présence de 4 micronodules

• Comité gynécologie: Hystérectomie totale extra-faciale avec annexectomie bilatérale par incision de Pfannenstiel.

• Chirurgie en nov 2014

• Anapath:– Cytologie péritonéale négative

– Adénocarcinome de l'endomètre de type endométrioîde de grade II

– infiltrant > 50% du myomètre

– Absence d'embole carcinomateux

– Pas d’atteinte des annexes

Cas clinique

=> Curiethérapie vaginale de clôture puis TDM TAP

Quelques années plus tard…

• Juillet 2017: hospitalisation pour deshydratation et asthénie

• TDM TAP: carcinose péritonéale et lésion suspecte de l’angle colique droit

• Biopsies des nodules de carcinose: localisation péritonéale d'un carcinome peu différencié d'origine gynécologique

Cas clinique

• Septembre 2017

– Hospitalisation en psychiatrie pour syndrome dépressif et trouble anxieux sous bithérapie

• G8 à 9/17 mais refus évaluation

2017

Question 2: Proposition(s) thérapeutique(s)

1) Chimiothérapie

2) Hormonothérapie

3) Essai thérapeutique

4) Recherche MSI, RH

5) Surveillance avec TDM TAP vu évolutivité et contexte

Cas clinique

• Octobre 2017 => Carboplatine AUC5

• 2 cures puis arrêt pour asthénie gr3

• Evaluation gériatrique:

– ADL: 6/6, IADL: 4/4

– GDS 12/15

– MMSE: 30/30, BREF 18/18, 5 mots normal, horloge normale

• Profil moléculaire : RE 60%, RP 50%, perte de MLH1 et PMS2

Cas clinique

Mise sous arimidex

• Juillet 2018: anémie par carence martiale

• Aout: coloscopie

Cas clinique

0

5

10

gen

-18

feb

-18

mar

-18

apr-

18

mag

-18

giu

-18

lug-

18

ago

-18

Hb

Hb

• Oct 2018: hospitalisée en médecine interne et gériatrie pour fracture bimalléolaire droite déplacée sur chute mécanique réduite au bloc

• Syndrome confusionnel

• Nov 2018: nivolumab compassionnel

Cas clinique

0

5

10

juil-18 août-18 dec-18 janv-19

Hb

Hb

Après 4 cycles

Octobre 2018 Décembre 2018

Octobre 2018 Décembre 2018

Octobre 2018 Décembre 2018

Question 3: Proposition(s)

1) Pneumopathie interstitielle d’origine infectieuse

2) Pneumopathie interstitielle d’origine médicamenteuse

3) Pneumopathie interstitielle d’origine tumorale

4) OAP

Cas clinique

Cas clinique

• Avis cardio– BNP négatifs

– Tropo négative

– ETT:

Cas clinique

• Avis pneumo

– EFR:

Cas clinique

Cas clinique

=> Pneumopathie interstitielle grade 1 liée à l’immunothérapie

• Votre attitude

1) Arrêt de l’immunothérapie et contrôle à 1 mois

2) Arrêt immunothérapie et corticoïdes 1mg/kg

3) Poursuite de l’immunothérapie et contrôle à 1 mois

4) Changement de ligne thérapeutique

ESMO Guidelines Annals Oncol 2017

Simonaggio et al. JAMA underpress

Rechallenge après irAE

Remerciements

capucine.baldini@gustaveroussy.fr