Comas Cas Cliniques Dr Sebastian PEASE Service de Réanimation Hôpital BEAUJON...

ComasCas Cliniques

Dr Sebastian PEASEService de Réanimation

Hôpital BEAUJONsebastian.pease@bjn.aphp.fr

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Cas Clinique n°1

• Accident de la circulation : piéton renversé par VL

• Chute au sol d’après témoins. Impact crâne isolé. Appel SMUR.

• Inconscient à votre arrivée, pouls 56/min, SpO2 94 % en air ambiant. Dermabrasion à la tempe gauche.

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Examen neurologique

• Ne parle pas, n’ouvre pas les yeux à la douleur, extension réflexe à gauche et aucune réponse motrice à droite

• Pupilles : légère mydriase gauche, réactive

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Questions

• Existe-t’il un signe de localisation ?

• Quel est le score de ce patient sur l’échelle de Glasgow ?

Oui : mydriase gauche (engagement temporal gauche)

E 1 + V 1 + M 2 = 4 /15

(on retient la meilleure réponse à l’examen clinique)

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Mise en condition ?

• Oxygénothérapie

• Traitement anti-oedémateux cérébral (mannitol)

• Intubation trachéale et ventilation mécanique

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Examens complémentaires ?

• TDM cérébrale sans injection

• TDM du rachis cervical en même temps

(tout traumatisé crânien grave est susceptible d’avoir également un traumatise

médullaire grave : 5 à 10 % des cas)

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Résultats

• Hématome extra-dural temporo-pariétal gauche avec engagement temporal

• Quel est le traitement spécifique à proposer ?Évacuation neuro-chirurgicale

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Cas Clinique n° 2

• Homme 27 ans, toxicomane connu

• Amené aux urgences pour coma par SP

• Somnolent, n’ouvre pas les yeux à la douleur, grogne, localise la douleur

• SpO2 90 % en air ambiant

• Pupilles en myosis

• VS, bradypnéique

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Questions

• Existe-t’il un signe localisation ?

• Quel orientation diagnostique vous permet l’examen des pupilles et la bradypnée ?

NON

Intoxication aux morphiniques (overdose à l’héroïne)

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Quel test diagnostic ?

• Test d’antagonisation à la naloxone (Narcan®)

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Suite des questions

• Votre hypothèse diagnostique était bonne : le patient se réveille très agité et furieux que vous l’ayez interrompu dans son « trip » …

• Avez-vous une idée du niveau d ’antagonisation suffisant que vous souhaiteriez obtenir ?

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Réponse

• Juste ce qu’il faut pour obtenir une VS efficace (SpO2 > 96 %) : c’est de la cuisine …

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Cas Clinique n°3

• Femme de 51 an

• DID connu

• Malaise au centre commercial à 11 h

• Agité, tachycarde, en sueurs, monoplégie du membre inférieur gauche

• Amené aux urgences par SP

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A l’admission aux urgences

• Patiente très somnolente, ouvre les yeux au bruit, conversation confuse, localise la douleur

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Questions

• Score de Glasgow ?

• E 3 + V 4 + M 5 = 12 /15

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Quel test diagnostic ?

• Glucose IV 30 %

• Réveil rapide et complet

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Cas Clinique n°4

• Homme de 45 ans

• Découvert par SP suite ouverture de porte pour personne ne répondant pas aux appels

• Renfort SMUR pour personne inconsciente

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Examen neurologique

• Inconscient, calme

• Pupilles intermédiaires, réactive, pas d ’ouverture des yeux à la douleur, pas de réponse verbale à la douleur, extension stéréotypée

• Raideur de nuque

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Questions

• Score de Glasgow ?

• E 1 + V 1 + M 2 = 4 /15

• Quelle orientation diagnostique procure la raideur méningée ?

• Méningite ou hémorragie méningée

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Citez deux éléments de l’examen clinique

à rechercher • Température : fièvre ?

• Examen cutané : purpura

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Réponses

• T° 37,6 °C

• Pas de purpura

• Quelle est votre hypothèse diagnostique ?

• Hémorragie méningée

• Quel est l’examen complémentaire qui confirmera cette hypothèse ?

• TDM cérébrale

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Que faites-vous en attendant ? (vous êtes toujours au domicile …)

• Intubation trachéale et mise sous ventilation mécanique

• Transport médicalisé pour TDM

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Cas Clinique n°5

• Vous êtes toujours de garde aux urgences …

• Une maman paniquée, vous amène son fils Romain, 4 ans, parce qu’elle n’arrive pas à la réveiller …

• Romain aime beaucoup les bonbons ..

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Examen neurologique

• Garçon de 4 ans

• Coma calme, pupilles intermédiaires,ventilation bradypnéique, sans signe de localisation, sans fièvre ni purpura

• …

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La suite …

• A y penser, Romain a, peut-être, goûté aux bonbons posés sur la table de nuit …

• Valium® pour ses insomnies

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Quel test diagnostic ?

• Test d’antagonisation au flumazenil (Anexate®)

• Gagné !

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Cas Clinique n°6

• Appel C15 pour malaise cardiaque à domicile. Sortie SMUR.

• A votre arrivée : Homme de 67 ans, ATCD de cardiopathie ischémique, 3 PAC. Malaise dans sa cave.

• Inconscient, coma hypertonique, syndrome pyramidal …

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Quand tout à coup …

• Le détecteur à CO porté à votre ceinture se met à sonner …

• Intoxication au CO

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La suite …

A. Vous restez dans la cave ?

B. Vous quittez tout de suite la cave ?

C. Vous quittez tout de suite la cave en évacuant également le patient ?

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Suite et fin

• Evacuation immédiate

• Oxygénothérapie normobare

• Transport médicalisé en caisson hyperbare

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Cas Clinique n°7

• Appel SMUR pour coma à domicile

• Fille de 17 ans, sans ATCD

• Sortie en boîte de nuit la veille

• Sa mère n’arrive pas à la réveiller le lendemain matin

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Examen clinique

• Coma calme, fébrile t° 39, 7 °C, Glasgow 8

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Citer deux éléments que vous allez rechercher à l’examen

clinique

• Raideur méningée

OUI

• Purpura

OUI

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Quel est votre diagnostic ?

• Méningite infectieuse bactérienne dans sa forme de purpura fulminans

• Quel traitement réalisez-vous immédiatement ?

• Antibiothérapie IV Céphalosporine 3G

(Claforan® ou Rocéphine®)

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En plus …

• Protection du personnel : masque et lunettes pour l’intubation trachéale

• Antibioprophylaxie de l’entourage immédiat

• Déclaration obligatoire DDASS

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En réanimation

• On souhaite faire la PL pour obtenir une culture de LCR

• Quelles sont les contre-indications à la soustraction de LCR par Ponction Lombaire ?

1. Signe de localisation

2. HTIC avérée (TDM, mesure de PIC)

3. Coagulopathie

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