Conduite à tenir devant un abdomen aigu

CONDUITE A TENIR DEVANT

UN ABDOMEN AIGU Clinique des Orangers

Service de Chirurgie Générale

DAHEL AminaLAFER Asma

PLAN:• Introduction •Définition•Rappel Anatomique •Rappel embryologique •Comment reconnaitre un abdomen aigu = Démarche Diagnostique : - Examen Clinique - Examens Complémentaires

• Évaluer la gravité•Rattacher à une cause = Etiologies • Traitement •Conclusion

Objectifs :

•Reconnaitre un syndrome abdominal aigu.•Distinguer un abdomen chirurgical d’un

abdomen non chirurgical .• Importance de la clinique .•Rôle des examens complémentaires dans

la démarche diagnostique.

Introduction

•Les étiologies de la douleur abdominale peuvent être médicales , chirurgicales.

•Dans tous les tableaux chirurgicaux , on retrouve un signe constant qui est la douleur.

•Les abdomen aigus chirurgicaux sont des

urgences mettant en jeu le pronostic vital .

Définition :• Syndrome douloureux.

• Localisation abdominale prédominante.

• Apparition rapide ou brutale .

• Evoluant depuis moins de 48H (une semaine max).

• Provoqué par différents troubles , maladies ou traumatismes ( non abordés ).

• Associé à des signes digestifs ou extra digestifs

Rappel Anatomique de la Topographie Abdominale:

• Plusieurs divisions topographiques possibles• En divisant l’abdomen en 9 quadrants :

Hypochondre D------------bord inferieur du foie, VB , angle colique D

Hypochondre G-----------estomac, queue du pancréas , angle colique G

Epigastre ---------------------estomac, bulbe duodénal , pancréas , aorte abd

Flanc D------------------------colon ascendant , uretère D

Flanc G------------------------colon descendant , uretère G

Région ombilicale --------intestin grêle , aorte abd + bifurcation

Fosse iliaque D--------------caecum, appendice , annexes (♀)

Fosse iliaque G -------------sigmoïde, annexes

Région hypogastrique ---vessie , utérus

Topographie Générale de l’Abdomen :

Rappel embryologique: génèse du péritoine • Le péritoine viscéral dérive du

splanchnopleure • Le péritoine pariétal dérive du somatopleure

•=>Péritoine viscéral non innervé ( splanchnique )

•=> Péritoine pariétal innervé (somatique)

• La douleur provient de la souffrance du péritoine pariétal qui est due à un excès de nociception

Coupe transversale de la paroi abdominale

•Coupe transversale de la paroi abdominale

Comment reconnaitre un abdomen aigu ??

Démarches diagnostiques

Démarches Diagnostiques :Examen Clinique

• Interrogatoire • Examen général • Examen de l’abdomen

Examens Complémentaires • Examens biologiques • Examens morphologiques

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire :• Age , Sexe • Date des dernières menstrues ( troubles gynécologiques )

• ATCD ( médicaux + chirurgicaux )

• Allergie ?• Notion de prise de repas ( réa , anesthésie ) • Notion de prise médicamenteuse ***

Aspirine : ulcère, hématome

AINS: ulcère

AVK : hématome

Vasoconstricteurs : colite ischémique Antibiotiques

DOULEUR ***

•Mode de début : Aigu

•Type : crampe, brulure , colique , déchirante, pesanteur , battante

•Evolution : continue , intermittente

•Siège de début et irradiation: 9 quadrants

• Intensité •Facteurs d’amélioration ( antéflexion, prise d

aliments , vomissement , émission des selles …)

•Facteurs d aggravation ( toux hernie étranglées)

Signes accompagnateurs :

•Nausées, vomissement

• Troubles du transit

• Signes urinaires

Examen général :

•Etat général •Etat de conscience •Faciès Pâleur : choc hémorragique Toxique : péritonite •TA , Pouls •FR

Examen de l’abdomen:

1. INSPECTION 2. PALPATION 3. PERCUSSION 4. AUSCULTATION 5. TOUCHERS PELVIENS

1. Inspection

•Cicatrice abdominale occlusion sur bride

•Asymétrie respiratoire : péritonite

•Ecchymose

2. Palpation

Méthode :

•Plan dur , sans oreillers •Décubitus dorsal •Mains chauffées , bien à plat •Palpation douce •Quadrant par quadrant •De la zone la moins douloureuse vers la

plus sensible •Examen systématique de tous les

orifices herniaires (ombilicaux , inguinaux , cruraux , génitaux ♂)

Recherche :

• Douleur provoquée décompression brutale de l’abd ….renseigne sur le siège de la lésion

• Contracture contraction permanente douloureuse , invicible, témoigne de l’irritation péritoinéale

• Défense réaction pariétale douloureuse à la palpation de l’abdomen qui reste dépressible ( irritation péritonéale )

• Masse abdominale

3. Percussion:

Recherche :

•Matité des flancs épanchement péritonéal ( ascite , hémo-péritoine )

•Tympanisme Météorisme ( Occlusion )

disparition de la matité pré-hépatique ( Pneumopéritoine )

4. Auscultation:

•Silence auscultatoire ( Iléus paralytique , péritonite)

•Bruits hydro-aériques ( Occlusion )

•Souffle ( Anévrisme de l’aorte abdominale )

5. Touchers pelviens :

A. Toucher rectal : FONDAMENTAL !!

• Décubitus dorsal • Cuisses fléchies sur le tronc • Genoux repliés tenus par les mains • Demander au patient de pousser

=> Accès au cul de sac de Douglas (péritoine)

Recherche :

•Douleur Signe d’irritation péritonéale

•Sensation de tension douloureuse Epanchement liquidien intra-péritonéal

• Présence/ Absence de selles dans l’ampoule

• Présence de sang rectorragies ( tumeur )

• Tumeur colique débordante dans le CDS de

Douglas

B. Toucher vaginal : Systématique !

Recherche :

• Masse latéro-utérine : rupture de GEU , torsion kystique del’ovaire , salpyngite

• Douleur à la mobilisation utérine • Hémorragie utérine, leucorrhées

RQ:

1)Certaines difficultés à effectuer l’examen clinique chez des terrains particuliers et nécessitent donc plus d’attention:

• sujet âgé• Sujet trop musclé • Sujet obèse • Parkinson (parfois fausses contractures)

EXAMENSCOMPLEMENTAI

RES

Les données récoltées au cours de

l’examen clinique permettront de

guider le choix des examens complémentaires nécessaires.

1. Biologie :

A. Examens systématiques:• Bandelettes urinaires• FNS • Vs , CRP , fibrinogène• Lipasémie • Ionogramme sanguin • Créatinine , urée • Glycémie

B. Selon les données cliniques :

•Bilan hépatique ( PAl , SGOT , SGPT, gamma GT , bilirubine)

•Bilan pancréatique (amylasémie , amylasurie , lipasémie ,calcémie )

•Hémocultures

•Bilan préopératoire ( groupage , Rh , TP , TCA , agglutinines irrégulières …)

• Troponine , dosage des enzymes cardiaques

2.Examens morphologiques: Radiographie de l’abdomen sans

préparation (ASP) :

Met en évidence :

• Répartition des gaz , NHA, PNP• Épanchements anormaux • Opacité anormale • Densification de la graisse péri-

péritonéale

En pratique :

•Occlusions

•Péritonite ????

•Calculs radio-opaques ( urinaires ** , biliaires)

ASP normal

Echographie abdominale:

• Sensible , sans danger , rapidement obtenue

• Détection de tous les épanchements liquidiens intra péritonéaux.

• Sans intérêt pour la détection de pneumopéritoine , iléus paralytique ??

• Visualise les voies biliaires , les annexes .

• Appendicite .

• Masses abdominales

TDM Abdominale :

•Examen de choix pour orienter vers un diagnostic.

•Problème de disponibilité .

•Meilleurs résultats avec opacification par l’injection de produits de contraste .

Permet:

•Détection de tous les épanchements intra abdominaux .

•Etude de la paroi du tube digestif , infiltration des méso , du parenchyme des organes pleins.

Autres :

•Radiographie pulmonaire

•E.C.G

EVALUER EXISTE-T-IL DES SIGNES DE GRAVITE ????

Signes de gravité:

•Choc hypovolémique

•Choc septique

•DMV …

Rattacher à une cause

ETIOLOGIES

Douleur selon le siège :

•Epigastre : ulcères gastroduodénaux, pancréatite

•Hypochondre D colique hépatique , abcès du foie

•Hypochondre G infarctus splénique •Flanc D, G: colique néphrétique ; hématome réto-

péritonéal

•FID appendicite aigue

•FIG poussée de diverticulose sigmoidienne

•Hypogastre salpingite , GEU , Prostatite

Causes médicales

• IDM *** •Gastro-entérite aiguë•Maladies inflammatoires ( crohn ***)•Porphyrie• Insuffisance surrénalienne aigue•Acidocétose diabétique•Hypokaliémie• intoxication au plomb

Causes chirurgicales

Principaux syndromes :

•Syndromes hémorragiques

•Syndromes péritonéaux infectieux

•Syndromes vasculaires

Syndrome vasculaire •Syndrome occlusif

•Rupture d’anévrysme de l’aorte abdominale

• Infarctus mésentérique

Occlusion

Arrêt plus ou moins complet et plus ou moins brutal des matières et des gaz

mécanismes :

• Etranglement, brutal (Grêle)

• Obstruction : progressive (tumeur du colon )

• Peut etre Fonctionnel : reflexe à une autre cause : post op , pancréatite aigue , infection intrapéritonéale (appendicite )

L’ASP orientera vers :

1.Grêle :

• Douleur très importante • Atteinte précoce de l’état général• Météorisme localisé • NHA centraux et nombreux • Étiologies : bride , hernie étranglée ,

invagination

2. Colon :

•Douleur peu importante •EG longtemps conservé •Météorisme en carde , important***•NHA plus hauts que larges •Étiologies : cancer du colon , volvulus

RQ!L’occlusion peut se perforer => péritonite ,

pneumo péritoine .

ASP d’Occlusion Occlusion colique Occlusion grêle

Occlusion sur bride

Infarctus mésentérique• Notion de crises douloureuses post-prandiales • ATCD cardio-vasculaires

• Début brutal• Douleur diffuse • Vomissements• Etat de choc• TR : Méléna***• Biologie :hyper-leucocytose

+acidose métabolique LDH, CPK (nécrose )

• TDM= diagnostic

Rupture d’anévrysme de l’aorte • Sujet âgé • ATCD :Maladie vasculaire

• Douleur abdominale et dorso-lombaire brutale • Etat de choc • Masse abdominale battante et soufflante

• ASP : calcifications vasculaires à concavité

interne en avant du rachis lombaire• scanner confirme

SYNDROME HEMORRAGIQUEHémorragies digestives - Rupture d’ulcère

Rupture de grossesse extra utérine

Traumatique

Hémorragies digestives : •Haute Hématémese méléna=> Ulcère gasto duodénaux Rupture de varices oesopahgiennes

•Basse rectorragies => Hémorroides Cancer colorectal

Rupture d’ulcère gastro-duodénal:

•À l’origine d’hémorragie digestive et/ou pneumopéritoine

•Douleur abdominale brutale épigastrique puis diffuse

•Vomissements •Contracture (péritonite ) •TR cri de douglas

Rupture de GEU

• Jeune femme , en âge de procréer•Retard dans cycle menstruel •douleur localisée au pelvis puis généralisée à tout

l’abdomen •état de choc hémorragique •contracture•TV : masse latéro-utérine sensible

=> - dosage des béta-HCG - l’écho pelvienne: masse latéro-utérine

+utérus vide

Syndrome péritonéal

•Appendicite •Péritonite •Pancréatite aigue •Cholécystite •Angiocholite

Appendicite aiguë

•Douleur à la FID •Fièvre , défense , hyperleucocytose

•Demander FNS , echo pelvienne FMME , TDM si tableau incomplet

RQ!

plusieurs positions de l’appendice => modification du siège de la douleur ( retro caecale ***)

Péritonite • AEG• Signes de choc, faciès toxique

• Douleur localisée- généralisée • Vomissements • Troubles respiratoires, du transit

• Météorisme • Contracture ( ventre de bois ) • Disparition de la matité péri hépatique • TR/TV : cris de Douglas• ASP : pneumopéritoine

Pancréatite aigue

•Douleur abdominale brutale •Lipasémie = 3 x la norme •Amylasémie, amylasurie augmentées( non

spécifiques)

• Imagerie n’est pas nécessaire

Cholécystite aiguë

•Défense •Fièvre •Douleur permanente •À l’écho : - Epaississement > 4 mm - Infiltration + épanchement

périvésiculaire

Angiocholite

•Douleur + fièvre + ictère •Biologie = cholestase + sepsis

•À l écho: dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques

•Faire echo endoscopie pour le bilan pré thérapeutique

TRAITEMENT

Objectifs :

•corriger le retentissement état hémodynamique , septicémie , troubles hydro-élctrolytiques

•Rétablir une fonction transit digestif , vacuité de la VBP, arrêter un sd. Hémorragique , déterger la cavité péritonéale

•Supprimer la cause Appendicite , lithiase , occlusion …

Moyens :

1) Médicaux :

REANIMATION 04 tuyaux ( Sonde Oxygen , SNG , S.vésicale , 2 perf)

•Traitement •Antibiothérapie•Transfusions (sang , alb, PFC …)•Thrombolitiques •Anti sécrétoires • Insulinothérapie

2) Instrumentaux :

•Ponction écho-guidée

•Sphinctérotomie

3) Chirurgicaux

Voies d’abord :

•Laparotomie médiane exploratrice •Coelioscopie •Laparotomie  élective Mac Burney, sous costale

droite

chirurgie :

Dépendra de la cause •Appendicetomie•Exérèse bride •Cholecystèctomie•Salpingectomie

Indications

•Patient nécessitant chirurgie•capable de supporter l’intervention •Environnement favorable

Conclusion •La survenue d’une douleur abdominale

aiguë doit conduire à une démarche diagnostique permettant de différencier les urgences chirurgicales des médicales , de les classer en 3 syndromes , et de les prendre en charge le plus précocement possible • Le contexte clinique demandera les

examens complémentaires

FIN

Colique néphrétique

• douleur lombaire irradiant vers les organes génitaux externes

• agitation extrême (pas de position antalgique)

• signes urinaires: dysurie, hématurie ( microscopique)

• ASP: météorisme, parfois calcification• écho = diagnostic