conduite vomissements

Conduite à tenir devant des

vomissements chez l’enfant

Dr. Alima BADAOUI

Objectifs pédagogiques 1- Devant les vomissements du N Né et nourrisson, ou de l’enfant argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier lesexamens complémentaires pertinents2- reconnaitre la cause des vomissements3- prendre en charge sur le plan diagnostique et thérapeutique ce symptôme

Points importants - Les vomissements bilieux témoignent d’une étiologie chirurgicale jusqu’à preuve du contraire.- La constipation n’est pas une cause habituelle de vomissements.- Les vomissements sont responsables d’une alcalose métabolique : attention si acidose et absence de diarrhée.- Les vomissements psychogènes sont un diagnostic d’élimination.- Toutes les affections aiguës ou chroniques entraînent des vomissements chez le nourrisson.- Les causes les plus fréquentes sont, dans l’ordre décroissant : les erreurs diététiques, les infections communes du nourrisson, le refluxgastrooesophagien et la sténose hypertrophique du pylore.- Les urgences chirurgicales, plus rares, en particulier l’invaginationintestinale aiguë, doivent cependant être éliminées par une hospitalisation et/ou des examens complémentaires au moindre doute.- Chez l’enfant plus grand, les infections digestives dominent.

CONNAITRE LES ENJEUX

o Eliminer une urgence médicale ou chirurgicaleo S’assurer de l’absence de complications dues aux vomissementso Le reflux gastro-oesophagien est fréquent mais un diagnosticd’élimination

⇒ Démarche diagnostique rigoureuse

On appelle vomissement l’acte par lequel les substances solides ou liquides contenues dans l’estomac sont rejetées au dehors par la bouche Symptôme très fréquent +++ nourrisson

Vomissements cause

Vomissement symptôme

A différencier :

Des régurgitations :

remontées passives par la bouche de petites quantités

de lait ou deliquide gastrique, qui accompagnent parfois

l’éructation physiologique chez le petitnourrisson.

Du mérycisme :

remontée volontaire ou automatique d’aliments

dans la bouche(rumination), symptôme rare, conséquence d’un

trouble grave du comportement

De la vomique:

l’expectoration brutale et abondante de pus, de sang ou de sérosités provenant d’une cavité

naturelle ou néo formée du thorax, après effraction de cette cavité dans une grosse bronche qui la draine plus

ou moins complètement de son contenu.

ENQUETE CLINIQUE

1- Interrogatoire

1-1 Caractéristiques des vomissements- récent ou chronique- Age de début : existence ou non d’un intervalle libre par rapport à la naissance- Horaire par rapport aux prises alimentaires- Fréquence- Aspect : alimentaire, bilieux ou hémorragique-Type : émis avec ou sans effort-Modalité de survenue: après toux, changements de position…-Caractère douloureux ou non - Abondance/ volume

Age de débutN Né: -IPLV, malformations, obstacles incomplets -Maladies métaboliques Nourrisson: IPLV, maladie coeliaque, RGO Enfant - adolescent: RGO, UGD

1-2 Alimentation : +++ Nrss- Mode de préparation et de reconstitution des laits artificiels- Quantité proposée - Nombre de prises alimentaires- Nature des aliments proposés depuis la naissance, avec leur date d’introduction (protéines du lait de vache, gluten notamment) et éventuels changements diététiquespratiqués depuis l’apparition des symptômes.

1-3 Antécédents- Période néonatale- Développement staturo-pondéral et psychomoteur- Examens cliniques antérieurs- Prise de médicaments : vitamines D ou A, antibiotiques, digitaliques, théophylline…- Traumatisme récent- Antécédents familiaux (parents et collatéraux)

1-4 Association à d’autres symptômes - Digestifs : diarrhée ou à l’inverse transit ralenti, rectorragies, douleurs abdominales- Contexte infectieux- Anorexie- Signes respiratoires ou cardiovasculaires : ++++chez le nourrisson avant 3 mois

2-2 Examen clinique

Complet avec mesure du poids, de la taille et du périmètre crânien, il va rechercher :2-2-1 Le retentissement clinique- Déshydratation en cas de vomissements aigus abondants-Dénutrition : en cas de chronicité -2-2-2 Les signes cliniques associés- Signes généraux : fièvre, altération de l’état général- Signes abdominaux : météorisme, sensibilité abdominale, défense, absence de bruit hydroaérique, anomalies des orifices herniaires, sang au toucher rectal, hépatomégalie,splénomégalie- Signes neurologiques évocateurs d’hypertension intracrânienne ou de méningite- Signes ORL ou pulmonaires- Odeur acétonémique de l’haleine- Anomalie des organes génitaux : ambiguïté sexuelle ?

ETIOLOGIES La pratique systématique d’examens

complémentaires n’est pas justifiée. Lesdonnées cliniques permettent

habituellement de préciser l’étiologies des vomissements,

et chaque examen complémentaire sera demandé en fonction de l’orientation

diagnostique.

LE NOUVEAU NE

1 Urgences chirurgicales

a/Occlusion néonatale -Atrésie et obstructions duodénales -Atrésies et sténoses du grêle- Volvulus sur MC -Iléus méconial (mucoviscidose) -Atrésie colique- Maladie de Hirschsprung( megacolon)

Triade-vomissement -ballonnement-retard d’émission du méconium

Atrésie duodénale -Hydramnios-Trisomie 21-- Vomissements verts immédiats, à ventre plat.- -Sonde naso-gastrique ++ --Double bulle

Volvulus sur mésentère commun -Tous les âges-Risque de nécrose étendue du grêle- -Vomissements verts --Ballonnement --Choc hémodynamique-- Urgence absolue +++

Ileus méconial:Impaction dans l’iléon terminal de méconium visqueuxMucoviscidose (10 %)

b/Enterocolite ulcéro nécrosante-grave mortalité élevée -Due a une infection ou anoxie -réalise un tableau septicémique-Dgc par ASPc/Peritonites neonatales

2/ vomissement alimentaires-erreur diététique-RGO-sténose du pylore-infections néonatales-maladies métabolique: galactosomiePhénylcétonurie-hyperplasie congénitale des surrénales

3 /vomissement sanglant-Maladie hémorragique du n né-Ulcère gastroduodénale-septicémie-RGO-Sang maternel dégluti

Nourrisson

Deux grands axes:

Vomissements aigus

Vomissements chroniques

Vomissements aigus

Eliminer ou affirmer une

urgencechirurgicale++++

1/Causes médicales

-Infections aigues * enterales ; gastroenterite virales ou bacterienne * parenterales; ORL pulmonaire infection urinaire meningite

-Intoxications aigues

2/causes chirurgicales

Invagination intestinale aiguë Fréquente entre 3et 8 mois, rare après 2ans.Tableau de douleurs abdominales paroxystiqueDiagnostic échographique Traitement par lavement baryté ou Tt chirurgical en cas de non réduction ou de complication (signe de nécrose, saignement, choc, diagnostic tardif)

Appendicite aigueHernie étrangléePéritonite aigueTorsion du testiculeCauses neurologiques : HIC Hémorragie cérebro- méningée Hydrocéphalie

Vomissements chroniques

RGOSténose hypertrophique du pyloreIntolérance alimentaireCauses metaboliquesCause endocrinienne :hypertrophie congénitales du surrénalesCauses psychoaffectif: Conflit mère enfantAutres causes infection urinaire, cardiopathie congénitales, IRC, encéphalopathie

La sténose du pylore

Leiomyomatose bénigne du muscle pylorique. Terrain : Garçon : 8/10. 1er né : 1/2. PDN normal. A terme. Caractère familial (hérédité polygénique). Clinique : Les vomissements : - début entre 15 et 40 j - Alimentaires, jamais bilieux, souvent brutaux, explosifs, post prandiaux précoces puis tardifs. Les signes associés : - constipation, - ictère à bilirubine libre - persistance de l'appétit Examen: - ondulations péristaltiques - olive pylorique

Echographie : - Hypertrophie de l'olive pylorique en longueur et en épaisseur Rareté des passages. ASP: -rareté des gaz , distension gastriqueTOGD: - Floculation de la baryte dans la stase -Dilatation gastrique -Défilé pylorique Retentissement biologique:Alcalose hypochlorémique et désydratation.

TRAITEMENT

Après correction des troubles électrolytiques :

-Pylorotomie extramuqueuse (Fredet).

-Réalimentation est rapide : qq heures après.

RGO

Signes cliniques Signes digestifs : -Régurgitations, vomissements: passifs, positionnels -Douleurs: pyrosis, agitation, pleurs, grimaces-Hémorragie: traces de sang, anémie ferriprive- Dysphagie: blocage alimentaire Signes généraux: prise pondérale

Signes extra-digestifs : -Malaises du nourrisson: évènement de survenue brutale Accès de cyanose ou de paleurAccès d’hypo ou d’hypertonie Apnée, désaturation Bradycardie-Pathologie ORL et respiratoire chronique ou récurrente: Rhinopharyngites, otites à répétition Laryngites à répétition Bronchites à répétition Pneumopathies ( droites) Asthme ( intriqué) Toux chronique

Examens Paracliniques:

A visée diagnostique directe: montrer le RGO Examen de référence: PHMétrie de 24H RGO acide TOGD, Echographie, Scintigraphie, Impédancemétrie A visée diagnostique indirecte : montrer la conséquence ou la cause du RGO Endoscopie: diagnostic d’oesophagite Manométrie: troubles moteurs

Megaoesophage ou achalasie Défaut de relaxation et hypertonie du SIO Formes précoces: nourrisson Sd AAAFormes + tardives: enfants Vomissements alimentaires tardifs Blocage parfois paradoxal Troubles respiratoires Dc: RX, manométrieTT: Dilatation ou chirurgie

Enfant

Vomissements aigus1/ Intoxication aigue2/ Urgence chirurgicale Appendicite Péritonite Hernie étranglée Occlusion sur bride Invagination intestinales aigue3/ Causes médicales A/ Infection de tout type -Digestive (gastro-entérite aiguë)- Extra-digestive Méningite Infection ORL (otite) Infection urinaire Infection respiratoire Hépatite

B/ Trouble métabolique Hyperammoniémie Insuffisance surrénale aiguë Intoxication médicamenteuse C/ Neurologiques Hémorragie méningée Hématome sous-dural aigu Traumatisme crânien D/ Autres causes IRC GNA Pancréatite aigue Cholécystite aigue

Vomissements chroniques ou habituels

-Rechercher un retentissement nutritionnel devant tout signe digestif chronique -Ne pas se polariser sur le tube digestif -Bien peser les indications de chaque exploration -Savoir évoquer une cause non organique

Vomissements chroniquesRGO Ulcère gastroduodénaleIRCcauses neurologiqueCause psychologiques

Ulcères et gastro-duodénites Prédominance masculine. Surtout après 7 ans. Sd douloureux + vomissements + ATCD familial. Hémorragie: révélatrice, déclenchée / médicaments. Endoscopie: Ulcère plus souvent duodénal. Antrite nodulaire. Etiologie: Helicobacter pylori +++ Biopsies antrales, Test à l'uréase, Culture Traitement: Antisecrétoires + TT étiologique Trithérapie: Omeprazol + 2 ATB : Amoxycilline + Clarithromycine

Vomissements fonctionnels Psychogènes: Vomissements simples, parfois déclenchés par l'introduction des doigts dans le pharynx. Traduisant des perturbations des relations mère-enfant Mérycisme : régurgitations volontaires avec rumination et redéglutition, traduisant une pathologie psychiatrique sévère Vomissements acétonémiques évoluant par crises. Garçon à partir de 4 ans, anxieux, émotif, instable. Vomissements soudains du matin, abondants, avec cétonémie, cétonurie, parfois hypoglycémie.Traitement par des sucres rapides per os voire IV.

Traitement*Symptomatique-Antiémétique ¼ h avant les repas-Correction d’une erreur diététique*Etiologique

ConclusionLes vomissements sont un

motif fréquent de consultation en pédiatrie.

La complication la plus redoutable est la

déshydratation qui peut mettre le pc vital en jeu.Il faut toujours faire une

bonne enquête clinique pour s’orienter au dgc étiologique et adapter alors la conduite

thérapeutique.