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Tournée de l’ODQ 2016-2017Péri-implantite
1
Critères de succès implantaire
• Immobile cliniquement
• Entouré de gencive saine, sans signe d’inflammation
• Pas de zone radiolaire à la radiographie rétro-alvéolaire
• Perte osseuse verticale = à 1mm la 1ère année, puis < à 0,1 mm/an après la mise en fonction
• Sans douleur, ni inconfort persistant
• Permettant la pose d’une restauration satisfaisante au niveau fonctionnel et esthétique
Albrektsson 1986
2
Complications post-intégration
de nature infectieuse
Péri-implantite Rétrograde Dent adjacente
3
Complications post-intégration
de nature prothétique
Excès de ciment“Cimentite” Pilier mal assis Copies de pièces
4
Complications post-intégration
de nature occlusale
Surcharge occlusale Fracture de l’implant
5
Complications infectieuses
• Mucosite péri-implantaire
• Péri-implantite
6
Réversible
Définition de l’AAP Mucosite péri-implantaire
• Saignement et/ou pus au sondage
• Sondage habituellement ≤4mm
• Aucun signe radiologique de perte osseuse, au-delà du remodelage osseux biologique
AAP Academy Report, JOP, Avril 2013
7
Définition de l’AAP péri-implantite
• Saignement et/ou pus au sondage
• Sondage ≥4mm
• Perte osseuse ≥2mm par rapport au remodelage attendu
Souvent indolorePas nécessairement de mobilité
AAP Academy Report, JOP, Avril 2013
8
Classification proposée
• Débutante
• Sondage ≥4mm avec sang/pus*
• Perte osseuse <25% de la longueur de l’implant**
* Noté sur au moins 2 côtés de l’implant**Comparé à la radio lors de la MEB prothèse définitive
Froum et Rosen, IJPRD, 2012
Volume 32, Number 5, 2012
535
Fig 1a (left) Clinical photograph of early peri-implantitis at an implant at the maxillary left lateral incisor position. Note the inflamed tissue and exudate.
Fig 1b (right) Radiograph of maxillary lateral incisor with bone loss < 25% of the implant length, depicting early peri-implantitis
Fig 2a (left) Clinical view of an im-plant in the mandibular left first molar site. Note the exudate.
Fig 2b (right) Radiograph depicting moderate peri-implantitis, with bone loss of 25% to 50% of the implant length on the mesial and distal aspects of the implant (arrow).
Fig 3a Clinical probing distal to the implant at the maxillary left canine site measured 8 mm.
Fig 3b (left) Bleeding on probing was noted 15 seconds following removal of the probe (arrow).
Fig 3c (right) Radiograph depicting moderate peri-implantitis with bone loss < 50% of the implant length (arrow).
© 2012 BY QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. PRINTING OF THIS DOCUMENT IS RESTRICTED TO PERSONAL USE ONLY. NO PART OF MAY BE REPRODUCED OR TRANSMITTED IN ANY FORM WITHOUT WRITTEN PERMISSION FROM THE PUBLISHER.
Volume 32, Number 5, 2012
535
Fig 1a (left) Clinical photograph of early peri-implantitis at an implant at the maxillary left lateral incisor position. Note the inflamed tissue and exudate.
Fig 1b (right) Radiograph of maxillary lateral incisor with bone loss < 25% of the implant length, depicting early peri-implantitis
Fig 2a (left) Clinical view of an im-plant in the mandibular left first molar site. Note the exudate.
Fig 2b (right) Radiograph depicting moderate peri-implantitis, with bone loss of 25% to 50% of the implant length on the mesial and distal aspects of the implant (arrow).
Fig 3a Clinical probing distal to the implant at the maxillary left canine site measured 8 mm.
Fig 3b (left) Bleeding on probing was noted 15 seconds following removal of the probe (arrow).
Fig 3c (right) Radiograph depicting moderate peri-implantitis with bone loss < 50% of the implant length (arrow).
© 2012 BY QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. PRINTING OF THIS DOCUMENT IS RESTRICTED TO PERSONAL USE ONLY. NO PART OF MAY BE REPRODUCED OR TRANSMITTED IN ANY FORM WITHOUT WRITTEN PERMISSION FROM THE PUBLISHER.
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Classification proposée
• Modérée
• Sondage ≥6mm avec sang/pus
• Perte osseuse 25-50% de la longueur
Froum et Rosen, IJPRD, 2012
Volume 32, Number 5, 2012
535
Fig 1a (left) Clinical photograph of early peri-implantitis at an implant at the maxillary left lateral incisor position. Note the inflamed tissue and exudate.
Fig 1b (right) Radiograph of maxillary lateral incisor with bone loss < 25% of the implant length, depicting early peri-implantitis
Fig 2a (left) Clinical view of an im-plant in the mandibular left first molar site. Note the exudate.
Fig 2b (right) Radiograph depicting moderate peri-implantitis, with bone loss of 25% to 50% of the implant length on the mesial and distal aspects of the implant (arrow).
Fig 3a Clinical probing distal to the implant at the maxillary left canine site measured 8 mm.
Fig 3b (left) Bleeding on probing was noted 15 seconds following removal of the probe (arrow).
Fig 3c (right) Radiograph depicting moderate peri-implantitis with bone loss < 50% of the implant length (arrow).
© 2012 BY QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. PRINTING OF THIS DOCUMENT IS RESTRICTED TO PERSONAL USE ONLY. NO PART OF MAY BE REPRODUCED OR TRANSMITTED IN ANY FORM WITHOUT WRITTEN PERMISSION FROM THE PUBLISHER.
Volume 32, Number 5, 2012
535
Fig 1a (left) Clinical photograph of early peri-implantitis at an implant at the maxillary left lateral incisor position. Note the inflamed tissue and exudate.
Fig 1b (right) Radiograph of maxillary lateral incisor with bone loss < 25% of the implant length, depicting early peri-implantitis
Fig 2a (left) Clinical view of an im-plant in the mandibular left first molar site. Note the exudate.
Fig 2b (right) Radiograph depicting moderate peri-implantitis, with bone loss of 25% to 50% of the implant length on the mesial and distal aspects of the implant (arrow).
Fig 3a Clinical probing distal to the implant at the maxillary left canine site measured 8 mm.
Fig 3b (left) Bleeding on probing was noted 15 seconds following removal of the probe (arrow).
Fig 3c (right) Radiograph depicting moderate peri-implantitis with bone loss < 50% of the implant length (arrow).
© 2012 BY QUINTESSENCE PUBLISHING CO, INC. PRINTING OF THIS DOCUMENT IS RESTRICTED TO PERSONAL USE ONLY. NO PART OF MAY BE REPRODUCED OR TRANSMITTED IN ANY FORM WITHOUT WRITTEN PERMISSION FROM THE PUBLISHER.
* Noté sur au moins 2 côtés de l’implant**Comparé à la radio lors de la MEB prothèse définitive
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Classification proposée
• Avancée
• Sondage ≥8mm avec sang/pus
• Perte osseuse >50% de la longueur
Froum et Rosen, IJPRD, 2012
* Noté sur au moins 2 côtés de l’implant**Comparé à la radio lors de la MEB prothèse définitive
11
Examen radiologique
• Une radiographie de référence doit être prise lors de la pose de la partie prothétique
• Lorsqu’un signe de péri-implantite est noté à l’examen, une radiographie doit être prise pour établir le diagnostic
12
Examen radiologique
• L’augmentation du sondage ou l’apparition d’une récession (un changement du niveau d’attache) est une indication pour la prise de radiographie de suivi
• La perte osseuse est souvent circonférentielle à l’implant
13
Remodelage osseux normal
Initial 1 an 10 ans
14
Examen radiologique
• Fréquence suggérée
• Initial
• Annuellement ou lorsqu’un changement du niveau d’attache est noté
Lang 2014
15
Protocole de maintenance
Hultin M. et al. Supportive therapy and the longevity of dental implants: a systematic review of the literature. Clin Oral Implants Res. 2007 Jun; 18 Suppl 3:50-62.
16
Examen cliniqueRévision de l’histoire médicale
Examen clinique des tissus mous
Indice de plaque
Sondage
Saignement au sondage, suppuration
Récession
Mobilité
Occlusion - Parafonction
Perte osseuse - prendre PA annuellement
17
Pathogénèse
• Péri-implantite
• Profil microbien variable et complexe
• Parodonthopathogènes G- anaérobie ET micro-organismes opportunistes en même proportion
Rakic et coll. 2015
• Souvent associé au virus Epstein-Barr et aux bâtonnets G+ anaérobes non-saccharolytiques
• En partie différent de la flore associée aux maladies parodontales (S. aureus, S. epidermis, H. pylori)
18
Pathogénèse
• Péri-implantite
• Processus inflammatoire semblable à la parodontite chronique, mais avec une anatomie différente
Plus grande vitessede progression
Carcuac et Berglundh 2014
19
Indicateurs de risque
Facteurs locaux
Facteurs généraux
Pathogènes oraux
Susceptibilité de l’hôte
Péri-implantite
20
facteur local = excès de ciment
• Plus de 50% des cas de péri-implantite autour de couronnes cimentées contenaient du ciment (Burbank et al. 2015)
• Plus la marge est sous-gingivale (0mm vs 0,5mm vs 1mm vs 2-3mm), plus le ciment n’est pas détecté (Limkevicius et ail. 2013)
21
pistes de solutions
Restauration vissée
22
pistes de solutions
Pilier CAD-CAM
23
Prise d’empreinte répliquant le profil d’émergence
obtenu avec le temporaire
Transfert d’empreinte sur mesure (custom)
24
techniques de cimentation avancées pour éviter les
excès
25
facteur local = difficulté d’hygiène en fonction du
design prothétique
Vachon E., JODQ, Avril 2016
Élimination des surplombs
26
• TK inadéquat autour des implants associé à:
• + Indice de plaque
• + Indice gingival
• + Récession
• + Perte d’attache clinique
État actuel de la recherche Tissu kératinisé autour des
implants
Lin et al., 2005, Systematic Review
27
Problématique lorsque la surface de l’implant devient exposée
Facteur local = design de l’implant
28
Facteurs généraux
29
Facteurs générauxPistes de solutions
Bruxisme et parafonction
30
Facteurs généraux
non concluants selon consensus AAP 2013
31
Informer les patients à risque• Avec un historique de maladies
parodontales
• Évaluer leur risque parodontal afin d’établir le plan de traitement et le meilleur moment pour la pose d’implants
• Stabiliser leur condition parodontale AVANT la pose d’implants
• Les informer de l’importance des soins de maintenance à long terme
32
Prévalence mucosite péri-implantaire
• Renvert et Giovannoli, 2012
• Environ 80% des implants présentent du saignement au sondage
• 48% des implants suivis entre 9-14 ans
• Lindhe et Meyle, 2008 (suivi 9-14 ans)
• 80% des sujets
• 50% des implants
33
Froum, Rosen, IJPRD, 2012
Prévalence péri-implantite
34
Évolution de la maladie
• Les problèmes commencent souvent 7 ans après la pose de l’implant
• La perte osseuse péri-implantaire est plus rapide que celle parodontale
• La susceptibilité aux maladies parodontales augmente le risque de péri-implantite et de perte d’implant
• La compliance aux soins de maintien diminue ce risque surtout pour les patients susceptibles aux maladies parodontales
Roccuzzo M, et al, Clin Oral Implants Res. 2014
35
Prévalence• Péri-implantite
• Après 10 ans, environ 1 patient sur 5
• Regroupement des cas chez certains patients susceptibles (génétique)
• Plus chez les fumeurs et les patients ayant eu de la parodontite
• Chez ces patients susceptibles, la fréquence des soins de maintien fait varier la prévalence à long terme
Renvert et Giovannoli, Peri-implantitis 2012
36
État actuel de la recherche
• Il n’y a pas d’évidence scientifique recommandant un traitement spécifique pour le traitement de la péri-implantite
• Étant une condition chronique, un re-traitement peut s’avérer nécessaire
• Nécessité de plus d’études avec plus d’un an de suivi et sans risque de biais
Eur J Oral Implantol. 2012;5 Suppl:S21-41.Treatment of peri-implantitis: what interventions are effective? A Cochrane systematic review.Esposito M, Grusovin MG, Worthington HV.
37
État actuel de la recherche mucosite et tx non-chir
• Un traitement non-chirurgical est recommandé dans les cas de mucosite péri-implantaire
Revue de littérature de Renvert 2008
38
État actuel de la recherche Péri-implantite et tx non-chir
• Effet clinique et microbien minimal
• Impossibilité de nettoyer complètement la surface texturée de l’implant
Renvert et al. 2009
• Traitement non chirurgical n’est pas suffisant en présence d’un défaut osseux
-Review of treatment 2000-2015 (Wang 2016 )
-Consensus scientifique (Renvert 2009)
39
Clin Oral Implants Res. 2012 Oct;23 Suppl 6:84-94Surgical therapy for the control of peri-implantitis.Renvert S, Polyzois I, Claffey N.
• Antibiotique systémique
• Utilisé dans la majorité des études, mais aucune preuve de son effet additif
État actuel de la recherche Péri-implantite et tx adjuvants
40
• Thérapie photo-dynamique
• Effets cliniques et microbiens similaires aux antibiotiques locaux
• Sans le risque de causer une résistance bactérienne
• De durée limité, 6 mois
• Pas d’effet thermique (10 joules)
État actuel de la recherche Péri-implantite et tx adjuvants
Porras et al. 2002
Bassetti et al., 2013
41
• LAPIP (Nd:Yag)
• Quelques rapports de cas publiés avec des résultats prometteurs
• Mais grande précaution à cause du risque de surchauffe et de micro-explosions. IL NE FAUT PAS TOUCHER LE MÉTAL!
État actuel de la recherche tx adjuvants
Porras et al. 200242
• Er:YAG
• Peut être utilisé directement sur la surface implantaire
• Décontamination de surface, avec ou sans lambeau
• Plus efficace que brosse de titane ou curette pour tuer le biofilm (Al-Hashedi 2016)
État actuel de la recherche Péri-implantite et tx adjuvant
Porras et al. 200243
État actuel de la recherche
-Clin Oral Implants Res. 2012 Oct;23 Suppl 6:84-94Surgical therapy for the control of peri-implantitis.Renvert S, Polyzois I, Claffey N.
• Décontamination de surface au laser pendant le lambeau n’a pas démontré d’effet additif
-JADA 2016
44
Wang 2016 Review of treatment 2000-2015
• Traitement chirurgical avec approche récessive ou régénérative montre des résultats positifs
• Aucune recommandation spécifique de traitement n’est ressortie
État actuel de la recherche Péri-implantite et tx chirurgical
45
• Le remplissage osseux complet est possible en utilisant une greffe osseuse, mais reste imprévisible
• La durée de l’effet du traitement reste encore imprévisible
État actuel de la recherche Péri-implantite et tx chirurgical
46
Différents protocoles thérapeutiques proposés
• Protocole CIST
• Organigramme décisionnel de Renvert
• Protocole régénératif de Froum
47
Protocole CIST
48
Organigramme décisionnel De Renvert
Renvert, Giovannolo, Peri-implantitis, Quintessence International, 2012
49
Diagnostic de mucosite
péri-implantaireThérapie
non-chirurgicale
Infection contrôlée
RéévaluationInfection
pas contrôlée
Chirurgie d’accès
Maintenance
Réévaluation à long terme
Infection résolue
Infection non-résolue
Re-traitement
50
Instrumentation spéciale
51
Efficacité de nettoyage des différents instruments
Schmage P . Cleaning effectiveness of implant prophylaxis instruments. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014 Mar-Apr;29(2):331-7.
52
Ablation
• Quand mobile, inconfortable
• Quand un traitement régénératif est impossible et qu’une approche résective serait trop dommageable pour les dents/implants adjacents
• Quand une autre option prothétique est plus prévisible
• Un implant infecté mal positionné causant un problème esthétique
53
Diagnostic de péri-implantite
Ablation de l’implant
Thérapie non-chirurgicale
Infection contrôlée
RéévaluationInfection
pas contrôlée
Chirurgie d’accès
Maintenance
Réévaluation à long terme
Infection résolue
Infection non-résolue
Re-traitement
54
Principes chirurgicaux
• Incisions sulculaires
• Débridement
• Décontamination
• Décision entre approche résective ou régénérative
55
Décontamination de surface
56
Décontamination de surface
Peroxyde d’hydrogène 5%
EDTA
57
• Aucune technique de décontamination n’est supérieure aux autres (agent chimique, abrasion à l’air, laser)
• Résolution de l’infection dans 60% des cas
État actuel de la recherche Dégranulation et décontamination
Clark et al. 2008
Études humaines
• Aucune technique de décontamination n’est supérieure (agent chimique, abrasion à l’air, laser)
• Gain osseux partiel et ré-ostéointégration dans certains cas
Études animales
Clark et al., 2006
58
• Gain osseux variable, influencé par l’architecture du défaut (vertical vs horizontal)
État actuel de la recherche Dégranulation et décontamination
+régénération
Clark et al., 2008
Études animales Études humaines
Tonetti et al, 1993Cortellini et al. 1993
• Gain osseux variable. Ré-ostéointégration?
• Plus de défaut est étroit et profond, meilleur sera le remplissage osseux
59
• Ré-ostéointégration partielle
• Résultats variable selon les études
• Meilleur résultat avec une surface texturée
État actuel de la recherche Ré-ostéointégration
Renvert et al., 2009
Études animales
60
influence de la surface
cal border of the ICT and the peri-implantbone was 0.99 ! 0.11 and 0.87 !0.51 mm at implant types A and B. Insites representing implant typeC and D, the distances were shorterand measured 0.52 ! 0.71 and 0.14 !0.16 mm, respectively.
Discussion
This experimental study evaluated theeffect of surgical therapy of experimen-tal peri-implantitis without systemicantibiotics at different types of implants.Treatment resulted in improved clinical
conditions at implants with turned, TiO-blast and SLA surfaces, while atimplants with a TiUnite surface, swel-ling and redness in the peri-implantmucosa persisted. In addition, two ofthe TiUnite implants were lost at 10 and18 weeks after surgery, respectively.The radiographic analysis revealed thatbone gain occurred at implants withturned, TiOblast and SLA surfaces fol-lowing treatment, while at TiUniteimplants, additional bone loss wasfound. The results from the histologicalanalysis disclosed that resolution ofperi-implantitis was achieved in tissuessurrounding implants with turned andTiOblast surfaces. Remaining inflam-matory lesions were found in SLA sites.No signs of resolution were seen insections representing TiUnite implants.It is suggested that (i) resolution of peri-implantitis following treatment withoutsystemic or local antimicrobial therapyis possible and that (ii) the outcome oftherapy is influenced by implant surfacecharacteristics.
The combined treatment strategy ofsystemic antibiotics and local, surgicaltherapy was demonstrated to be success-ful in resolving inflammation in severalstudies on experimental peri-implantitis.
Fig. 5. Bone-level alterations during the period between ligature removal (12 weeks) andfinal examination (36 weeks).
Fig. 6. Ground sections representing implant types A–D. Note the remaining inflammatory cell infiltrate in the tissues around implant type C(SLA surface) (c) and the large inflammatory lesion residing in the tissues around implant type D (TiUnite surface) (d). Fibrin stain ofLadewig.
62 Albouy et al.
r 2010 John Wiley & Sons A/S
Alboui et al., 2011
61
• La péri-implantite est difficile à traiter
• Les résultats sont imprévisibles
• La décontamination de la surface est cruciale. Peu importe la méthode choisie, elle doit atteindre la surface entière de l’implant.
État actuel de la recherche
En conclusion
62
Chirurgie d’accès
4 parois 3 parois Déhiscence 2 parois 1 paroi Perte osseuse horizontale
Architecture du défaut
Thérapie régénérative
avec os/substitut
Thérapie régénérative avec os/substitut
et membrane
Implant unitaire
Thérapie résective avec lambeau déplacé apicalement
63
Chirurgie d’accès
4 parois 3 parois 2 parois Perte osseuse horizontale
Architecture du défaut
Thérapie régénérative
avec os/substitut
Thérapie régénérative avec os/substitut
et membrane
Thérapie résective avec lambeau déplacé apicalement
Implants adjacents
64
Diagnostic de péri-implantite Ablation de
l’implantThérapie
non-chirurgicale
Infection pas contrôlée
Chirurgie d’accès
M a i n t e n a n c e
Infection contrôlée Réévaluation
4 parois 3 parois Déhiscence 2 parois 1 paroi Perte osseuse horizontale
Architecture du défaut
Thérapie régénérative
avec os/substitut
Thérapie régénérative avec os/substitut
et membraneThérapie résective avec
lambeau déplacé apicalement
Réévaluation à long terme
Infection résolue
Infection non-résolue
Re-traitement
65
Diagnostic de péri-implantite Ablation de
l’implantThérapie
non-chirurgicale
Infection pas contrôlée
M a i n t e n a n c e
Infection contrôlée
Réévaluation
Greffe gingivale
Thérapie régénérative
Condition des tissus mous
Réévaluation
Adéquat Inadéquat
Infection contrôlée
Infection non contrôlée
66
Protocole de Froum
• 1) Lambeau d’accès qui sera repositionné coronarienne et débridement
• 2) Désinfection
• 3) Greffe osseuse + Emdogain
• 4) Greffe de tissu conjonctif
Froum, SJ. et al Int J Perio Restorative Dent 2012;32:11-20
67
• 1) Prophy-Jet avec poudre, 60 secs
• 2) Irrigation avec de la saline, 60 sec
• 3) Tétracycline 50mg/mL ou minocycline, 30-60 sec, boulette de coton ou brosse
• 4) Prophy-jet avec poudre, 60-90 secs
• 5) Chlorhexidine 0,12%, boulette 30 secs
• 6) Projet-jet avec saline sans poudre, 60-90 secs
Protocole de Froum Débridement et décontamination
Froum et al., 2015Infinity Irrigator, ACE Surgical
68
PROTOCOLE DE FROUM Régénération
avec os, membrane et facteurs de croissance
• Dérivés de la matrice de l’émail (Emdogain)
• Xénogreffe ou allogreffe, hydratée au moins 5 minutes avec du PDGF
69
Protocole de Froum avec os, membrane et facteurs de croissance
➠Considération muco-gingivale
• <2mm TK
• GTC
• ≥2mm TK
• Membrane collagène résorbable
Froum et al., 2012
70
Protocole de froum Médication post-op
• Amoxicilline 2g 1 heure pré-op, puis 500mg TID x 10jrs OU Clindamycine 600mg, 1 heure pré-op, puis 150mg QID x10jrs
• Péridex BID x 2 sem
71
Protocole de froum Choix de traitement
Traitement chirurgical Ablation de l’implant
Perte osseuse débutante ou modérée Perte osseuse avancée
Importance stratégique Décision du patient
Accessibilité Position de l’implant ou dimension incorrects
Décision du patient Surface de l’implant?
72
Protocole de Froum Résultats
• Série consécutive de 170 implants atteints de péri-implantite sur 100 patients avec 2-10 ans de suivi
• Certains implants ont été éliminés de l’étude lorsque l’on jugeait que le défaut était impossible à débrider adéquatement ou que la surface ne pouvait pas être décontaminée
Froum 2015, A regenerative approach to the successful treatment of peri-implantitis
73
Protocole de Froum Résultats des 170 implants traités
Froum 2015, A regenerative approach to the successful treatment of peri-implantitis
Réduction du PD 5.10mm (2-12mm)
Pas de récession marginale post-chir Gain de 0.5mm
Réduction du saignement sondage 91 %
Remplissage osseux 47 %
Échecs 2 après 6 mois
Taux de survie 99 %
Besoin d’une chirurgie additionnelle 18
Besoin de deux chirurgies additionnelles 10
74
À retenir
• Avant même la pose, prévoyez les problèmes futurs
• Éviter de mettre plusieurs implants rapprochés
• Insérer l’implant à une position la plus parodontalement acceptable - le moins profondément possible
• Respecter les distances inter-implant et avec les dents naturelles
75
À retenir
• Faites des restaurations transvissées lorsque possible
• Faire un design de prothèse qui permette au patient de nettoyer facilement
76
À retenir
• L’importance du dépistage précoce
• Pour éviter de laisser un problème débutant devenir sévère
• Pour éviter un traitement complexe et le risque de perdre l’implant
77
EN GUISE DE CONCLUSION…LA COOPÉRATION ENTRE LE DENTISTE ET LE
PARODONTISTE EST UNE FORMULE GAGNANTE POUR TOUT LE MONDE!
78
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