Décontamination digestive chez le patient neutropenique DESC Réanimation Médicale Juin 2007...

Décontamination digestive chez le patient neutropenique

DESC Réanimation MédicaleJuin 2007O.Brissy

Définitions

• Éliminer de la lumière intestinale les composants de la flore microbienne qui représentent un risque infectieux potentiel pour le malade.

• DD totale= éradication de l’ensemble de la flore digestive

• DD sélective= de la flore aerobie

• Concept depuis 1984 par Stoutenbeek et van Saene

• Eternel débat avec 60 études randomisées controlées

La décontamination digestive

Decontamination.Digestive.

Hygiene Antibioprophylaxie D.D.Sélective

Physiopathologie

• Stress• Hyperperméabilité de la

barrière intestinale

• Translocation microbienne

• Immunosuppression = défaut de clairance microbienne

• Interet au moins théorique chez le neutropenique

La Translocation

• Passage de bactéries viables d’origine digestives à travers la barrière de la muqueuse intestinale vers les gg mésentériques

• Facteurs de risque=

Age, occlusion, neutropenie, lésions muqueuses digestives

O’Boyle Gut 98, Tancrede Andremont JID

• Homologie entre selles et hémocultures

La DDS

• Fait partie des mesures de prévention des infections avec:

• Extubation précoce

• Circuits et humidificateurs peu manipulés

• Kinésitherapie respiratoire

• Position demi assise

• Aspiration sub glottique

• Alimentation enterale

• Prévention de l’ulcère de stress

• ATB prophylaxie….

Problématique

• Modifie la flore bactérienne de l’oropharynx et de l’estomac= diminution des BGN +/- candida

• Respect de la flore commensale• Remplacé par Cocci+• Contre-indication actuelle= endémie à SARM• Délai d’action• Résistance?

Transmission croisée ATB et Pression de sélection

Niveau d’intrusion des germes R

Emergence de bactéries Résistantes En réa

La DDS en réa

• Meta analyse 2004: Cochrane Database• Incidence réduite des PAVM (OR=0,35 ; IC= 0,29-0,44)• et de la mortalité? (OR=0,8 IC= 0,69-0,93)• Mais non retenue dans les recommandations pour la

prévention des PAVM: variabilité, méthodologie…écologie?

• Bénéfice individuel incertain• Risque collectif:• 2 travaux ont conduit à l’augmentation de SARM et de

Pyo tobra-RKollef CCM 96; Bonten Infection et Nardi ICM93

• Interet chez les patients faiblement colonisés• Maitrise du SARM et stratégie d’éradication (risque de

S.A.VancoR)• Surveillance de l’écologie bactérienne

En pratique

• Solution liquidienne• Polypeptide= Polymyxine 50-100mg/jx4• Aminosides (neomycine1gx4/j, G, T)• Ou quinolone (ac. Nalidixique 1gx4/j)• +/- Vanco 1gx4 ( si proposé endemie à SARM)• +/- antifongique (ampho B)

• ATB systemique:• céfazoline (1g/j)/ Céfotaxime 50-100mg/j

Chez le neutropenique

Neutropenie et infection

• La mortalité due aux infections est en baisse depuis l’instauration protocolisée de l’antibiothérapie probabiliste (5%) imputable surtout aux bg- (malgré une freq moindre/g+)

Pizzo NEJM 99

• Nécessité de stratégie préventive=• DDS avec ATB non absorbable• ATB prophylaxie orale• Mesures d’hygiène

ATB Prophylaxie

• TMP/SMZ (bactrim):• Réduit la fréquence des infections à BGN

EORTC J Infect Dis 84; Kauffman Am J Med 83

• Effets indésirables: prolonge la neutropenie, hypersensibilité Wade JC JID 83

• Fluoroquinolone: pas d’effet myelosuppresseur

Meta analyse Eur J cancer 2005

Efficacité sur les infections

Bactrim OR=0.51 (ic 34-66)

FQ OR = 0,44 (ic 0,27-0,71)-57%

Efficacité sur la mortalité

OR= 0,56

Efficacité de l’ATB Prophylaxie

• Baisse de la mortalité de 34%• Sans augmentation des infections fongiques• Meilleure efficacité des FQ sur le taux d’infections à

BGN• Avec une augmentation modérée des bacteriemies à

gram+• Concordance avec les résultats de la levofloxacine ds

les neutropenies prolongées Bucaneve NEJM 2005

• BACTRIM:• Etudes anciennes• Effets secondaires• Sensibilité en baisse• OR=0,71

• Efficace pour prévenir pneumocystis j, stenotrophomonas, listeria m , nocardia

• FQ:• Efficacité• OR= 0;62• Tolérance

• Résistance?

• Posologie levofloxacine 500mg/j

• Arret si résolution neutropenie/fièvre

Ecologie bacterienne

• Apparition de résistance: • Pas plus de résistance que dans le groupe placebo• 30% de résistances pour les germes identifiés en cas d’épisodes

fébriles• Egalement efficace sur les infections avec une écologie avec forte

résistance aux FQ (étude Gimena)…

Et les gram +?

• Augmentation seulement par rapport aux infections à BG-

• Pas d’indication actuelle à une couverture sur les gram+

• La vérité des études n’est pas toujours celle du terrain• Risque non négligeable de sélectionner des bacteries

résistantes, surtout en cas de prescriptions larges.• Emergence de souches résistantes d’E. ColiCarratala CID 95

ATB vs DDS

• Plus efficace • Meilleure observance• Meilleure toléranceKerr JAC 99

• pas de réduction du nombres des bacteriemies après DDS (ampho b, vanco, neomycine, antiseptiques) mais moins de BGN et plus de staph coag –

Daxboeck Inf Contr Hospit Epidemio 2004

• Les guideslines 2002 ne retiennent pas d’indication pour la DDS chez le neutropenique et « préconisent » l’antibioprophylaxie si une décontamination digestive est prescrite.

Prophylaxie par FLUCONAZOLProphylaxie par FLUCONAZOLRecommandée pour les allogreffés de moelleRecommandée pour les allogreffés de moelleAutres neutropéniques si incidence élevée de Candidoses/CandidémiesAutres neutropéniques si incidence élevée de Candidoses/Candidémies

Pas d ’indication au BACTRIM en prophylaxie antibactériennePas d ’indication au BACTRIM en prophylaxie antibactérienneRisque de résistanceRisque de résistanceAugmentation des infections à CandidaAugmentation des infections à CandidaToxicitéToxicité

Pas d ’indication aux fluoroquinolones en prophylaxiePas d ’indication aux fluoroquinolones en prophylaxieRisque de résistanceRisque de résistancePas de couverture anti-G+Pas de couverture anti-G+

Indications

• Au cas par cas…

• Leucemie aigue, ablation de moelle osseuseMortalité de 5,5%, baisse de 33%, NPT=55

Pas d’augmentation des infections fongiques

• Chimiothérapie pour cancer solide/ lymphomeBaisse de la mortalité dans le 1er mois, de infections fébriles Cullen,

NEJM 2005

• Pas d’indication à une couverture sur les gram+• Utilisation du bactrim en cas de risque de Pneumocystis

Conclusions

• L’antibioprophylaxie est efficace• Risque de résistance ne semble pas encore bien défini• Les recommandations actuelles (pas de prophylaxie

routinière) vont etre amenées à évoluer et s’élargir

Aucune étude en réanimation

Neutropenies fébriles