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Dr Gudrun Böge - Insuffisance veineuse chronique 5/4/2015
DIU Echographie & techniques ultrasonores - Module
Vasculaire 1
Les veines superficielles des membres inférieurs
Insuffisance veineuse chroniqueGudrun BögeMédecin Vasculaire
CHU de Montpellier-Nîmes
DIU d’échographie module vasculaire
DESC de médecine vasculaire
Rappel anatomique:
les veines des membres inférieurs
90%
10%
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Vasculaire 2
a
Loge saphénienne« œil égyptien »
EMC
Les valvules veineuses
• Replis bicuspides de la paroi veineuse
• Capacité de contraction (cellules
musculaires lisses)
• Capacité endocrine (endothélium)
• plus nombreuses dans les veines
profondes que superficielles
• Leur dysfonction entraîne un reflux
veineux
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Vasculaire 3
Pompe musculaire
Pompe diaphragmatique et cardiaque
Modulation respiratoire
Insuffisance veineuse
• Insuffisance veineuse superficielle = varices
– Essentielles (IVS primitive)
– Secondaires (post-thrombotique, post-traumatique)
– Malformations veineuses superficielles
• Insuffisance veineuse profonde– Primitive
– Secondaire , Post-phlebitique
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Vasculaire 4
Varices
• Définition (Arnoldi)
« une varice est une veine sous-cutanée
des membres inférieurs dilatée, tortueuse et de
longueur augmentée »
physiopathologie
• ►Altération primitive de la paroi veineuse
• ► Dysfonction hémodynamique
• ► Reflux veineux depuis le réseau profond vers le superficiel
• ► Hyperpression veineuse
• ► Troubles microcirculatoires, capillaires
• ► Troubles trophiques
► Provenant de la crosse saphènienne ► Provenant d’une perforante
varices
Varices: pathologie bénigne mais fréquente
« jambes lourdes »
Insuffisance veineuse
fonctionnelle
Troubles trophiques
veineux
Gêne esthétique
Env 2%
des
dépenses de santé
Thrombose veineuse
superficielleMTEV
Varices: Complications
• Thrombose veineuse superficielle
• Association a une TVP : ¼ des TVS (ipsi- ou controlatérale)
• (étude POST : 9,7% proximale et 13,5% distale, 3,9% EP symptomatique)
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Vasculaire 5
Epidémiologie Facteurs de risque
• Varices C2: prévalence 10-15% ♂, 20-25% ♀(>15 ans)
• Facteurs de risque:
– Hérédité
– Age
– Sex ratio F:H 1,5 à 3,5
– Grossesses
– Obésité: facteur aggravant en cas d’IVS préexistante
– Profession: orthostatisme, chaleur
– Facteurs comportementaux et sports
Insuffisance veineuse superficielle
• Télangiectasies, varices réticulaires
• Varices
– Saphenienne
– Non saphenienne
Insuffisance veineuse
• Corona phlebectatia
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Vasculaire 6
Syndrome post-thrombotique
• 40 à 60% des patients ayant fait une TVP vont développer un SPT
• Après la TVP, la veine se reperméabilise avec un délai de qq semaines à 24 mois, avec souvent présence de plusieurs chenaux (synéchies veineuses)
• Lésions des valvules veineuses (sous-inguinales): épaissessement, calcification, fibrose
► REFLUX ► OBSTRUCTION
Ulcère veineux
Classification: CEAP• Clinique:
– « A »= asymptomatique, « S »= symptomatique
– C0= pas de signe clinique d’IV à C6= classe 4 et ulcère ouvert
• Etiologie– Congénitale
– Primitive
– Secondaire
• Anatomie– Classification des veines superficielles
– Classification des veines profondes
– Classification des veines perforantes
• Physiopathologie– PR lorsque l’insuffisance veineuse est liée à un reflux
– PO lorsque l’insuffisance veineuse est liée à une obstruction
– PR+O
C
E
A
P
Varicosités
C1
Varices
C2
Œdème
C3
Hypodermite
C4
Ulcère variqueux
C5 cicatriceC6 ulcère ouvert
CE
AP
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Vasculaire 7
Varices pelviennes
• Peut être associé ou non à une IVS
• Peut être symptomatique ou non
• Peut être une cause d’une récidive variqueuse
• Y penser!
Echo-Doppler: équipement
• Sonde de basse fréquence 2-4 MHz
• Sonde de haute fréquence 5-8 MHz ou mieux très haute fréquence (12MHz)
Echo-Doppler: technique
Équipement: 1 sonde basse fréquence convexe, une sonde linaire haute fréquence
• 1) Clinique• 2) Bilan veineux en décubitus:
– perméabilité et continence des veines profondes (séquelles post-phlebitiques? )
– Anomalie veineuse profonde?
• 3) Bilan veineux debout: – Varices saphéniennes? Non-saphèniennes?
– Cartographie veineuse (indication thérapeutique)
• 4) CONCLUSION: diagnostique et thérapeutique
• Cartographie veineuse superficielle
Écho-Doppler veineux
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Vasculaire 8
2)Bilan veineux profond
Recherche d’anomalie veineuses profondes:
• séquelles post-TVP
• Avalvulation primitive
• Agénésie…
• Les anomalies obstructives contre-indiquent la suppression des veines superficielles
• Vicariance collatéralité• Obstruction veineuse iliaque
VFC
Diapo: JPL
Veines superficielles:examen normal
Grande veine saphène
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Vasculaire 9
Flux
Reflux
Veines superficielles:reflux
3) Cartographie veineuse
superficielle
• Recherche des troncs
saphènes
• Crosses
• Reflux, diamètre
• Collatérales
La cartographie est à l’origine de la décision thérapeutique
Comment traiter des varices?
• Lutter contre la stase veineuse: « hygiène veineuse »,
Contention- compression veineuse, Veinotoniques…
• Traiter les complications:– Troubles trophiques, TVS…
• Supprimer les varices: Méthodes interventionnelles– Indications : lorsqu’il y a des complications (TVS, troubles
trophiques, œdème), des plaintes fonctionnelles, demande esthétique
– Choisir la bonne technique en fonction de la clinique, la demande du patient et le bilan pré-interventionnel (écho-Doppler veineux)
Suppression des varices:Chirurgie et traitements endoveineux
• Méthodes chirurgicales:– Stripping-éveinage
– phlebectomies
• Méthodes endoveineuses– Ablation chimique
• Sclérothérapie (mousse, échoguidage)
– Ablation thermique• Laser
• Radiofréquence (VNUS Closure)
• Vapeur d’eau
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Vasculaire 10
- Stripping éveinageStripping éveinageStripping éveinageStripping éveinageVarices saphènesVarices saphènesVarices saphènesVarices saphènes
Méthodes chirurgicales:Chirurgie: le gold standard ?
• Limites:– Anesthésie générale– Port de bandes
élastiques
• Complications:– Douleurs– Hématomes– Paresthésies
Réalisation actuelle en ambulatoire stricte
AT : 8 j +/- 8 j
Phlébectomies et ASVALPhlébectomies et ASVALPhlébectomies et ASVALPhlébectomies et ASVAL
• S’adresse aux varices non-saphènes
• Anesthésie locale
(intumescence)
• Technique de Müller
• Associé au stripping ou
seul
ASVALASVALASVALASVALaaaablation blation blation blation ssssélective des élective des élective des élective des vvvvarices sous arices sous arices sous arices sous aaaanesthesie nesthesie nesthesie nesthesie llllocaleocaleocaleocale
• Ablation des varices tributaire des saphènes
• Respecter la veine saphène
qui va retrouver sa fonction normale
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Vasculaire 11
sclérothérapie
• Injection intraveineuse dans la varice d’un produit sclérosant
• Mousse: troncs saphènes (+/� collatérales )
• Écho�guidée: injection sous contrôle échographique
• Aetoxisclérol, thrombovar
• Spasme
• Thrombo�sclérus
Echo sclérose mousse (ESM)
�Echo�guidage de la ponction
�Agent sclérosant : émulsion liquide/air
sclerothérapie
1 semaine après
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Vasculaire 12
Complications
• Pigmentation
• Matting
ESM: Résultats
• Revue de 69 études
• Efficacité:– Occlusion complète: 87 %– Récidives: 8 %
• Complications:– Majeures (TVP, EP) <1 %
– Mineures:• Troubles visuels: 1 %
• Céphalées: 4 %
• Matting, pigmentations 18 %
• Douleurs 26 %
X. Jia. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg 2007
ESM: avantages / inconvénients
• Avantages:– Technique strictement ambulatoire
– (Presque) toujours applicable
– Bon marché
– Permet des traiter des varices non ou mal accessibles à la chirurgie (récidives, petites veines saphènes)
• Inconvénients:– Efficacité inférieure à la chirurgie (RR:0.86)
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Vasculaire 13
Ablation thermiqueradiofréquence
• Se fait en ambulatoire sous AL (intumescence)Se fait en ambulatoire sous AL (intumescence)Se fait en ambulatoire sous AL (intumescence)Se fait en ambulatoire sous AL (intumescence)
• Ponction échoPonction échoPonction échoPonction écho----guidé de la saphèneguidé de la saphèneguidé de la saphèneguidé de la saphène
• Introduction du cathéterIntroduction du cathéterIntroduction du cathéterIntroduction du cathéter
• Émission d’un courant alternatif: agitation moléculaire Émission d’un courant alternatif: agitation moléculaire Émission d’un courant alternatif: agitation moléculaire Émission d’un courant alternatif: agitation moléculaire produit de la chaleur (la sonde ne devient pas chaude)produit de la chaleur (la sonde ne devient pas chaude)produit de la chaleur (la sonde ne devient pas chaude)produit de la chaleur (la sonde ne devient pas chaude)
• Destruction thermique de l’endothélium veineuxDestruction thermique de l’endothélium veineuxDestruction thermique de l’endothélium veineuxDestruction thermique de l’endothélium veineux
ClosureTM
Radiofréquence: Résultats
• Registre de suivi à 5 ans
1 yr 2 yrs 3 yrs 4 yrs 5 yrs
No reflux417/474
88%
225/25688%
109/12587%
98/11287%
46/5584%
GSVocclusion
(≤≤≤≤ 3 cm)
417/47488%
225/25688%
104/12583%
99/11288%
51/5593%
Varicose veins recurrence
69/47415%
43/25617%
17/12514%
24/11221%
13/5524%
93% occlusion à
5 ans
RF: avantages / inconvénients
• Avantages:– Technique ambulatoire
– Bénéfice qualité de vie / chirurgie
– Reprise d’une activité normale J1
• Inconvénients:� Complications:
• Brûlures cutanées, TVS: 2%
• Dysesthésies: 4% 1 an
– Coût du cathéter
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Vasculaire 14
Meilleure qualité de vie
Moins de douleurs
52% absence de complicationsÀ 3 semaines
70% convalescence
plus courte
Etude randomisée EVOLVeSEtude randomisée EVOLVeSEtude randomisée EVOLVeSEtude randomisée EVOLVeS
VNUS Closure Stripping
51%
86%
72H 1W 3W 2Y
100%
-80%
-0%
1.2 Days
3.9 Days
Absence de reflux identique après 2 ans
71%
39%
Return to Normal Activity
Freedom from Adverse Events
Pain Reduction at 2 Years
• Pour insuffisance
saphène: ablation thermique mieux
que stripping
• mousse = possible
• Collatérales variqueuses:
phlebectomies,
sclérothérapie
Situation aux USAMillenium research group
1999 2002 2005 2008 2009
Crossectomy+ stripping
155 000
100 %152 520
93 %140 000
43.75 %25 000
5.1 % 27 000
5.2 %
Radiofrequency
0 9840
15.37 %60 000
18.75 %130 000
26.26 %185 000
35.78 %
LASER 0 1640
1 %120 000
37.5 %340 000
68.69 %305 000
59 %
TOTAL 155 000 164 000 320 000 495 000 517 000
Contention-
Compression
La contention élastique ou contention/compression (C/C) est le traitement clé de l’insuffisance veineuse profonde (et superficielle)
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Vasculaire 15
Diminue le calibre des veines profondes et superficielles
- Accélère le flux dans les axes non thrombosés
- Limite la stase induite par le thrombus
- Fixerait le niveau haut du caillot
- Soulage la douleur et permet la déambulation
TVP: PHASE AIGUE
Améliore la fonction de la pompe veineuse par
- diminution de la pression veineuse périphérique
- augmentation du volume de retour
et donc une opposition à l’hyperpression capillaro-veinulaire
TVP : PHASE D’ETAT
MOYENS
• Bandes: 2 types
- non élastiques, inextensibles: contention
- élastiques, extensibles: compression faible, moyenne , forte
• Bas:allient contention et compression à degré variant en fonction des fibres qui les composent
4 classes
CLASSES DE CONTENTION
Classe Normes françaises Normes européennes
• 1 10 à 15 15 à 20• 2 15 à 20 21 à 32
• 3 21 à 36 33 à 46
• 4 > 36 > 47
Pression à la cheville en mm de Hg
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Vasculaire 16
CONTRE INDICATIONS
• TVP ischémiques
• Artériopathies sévères ou IPS < 0.50
• Erysipèle, lymphangite
• Allergie au latex
Insuffisance veineuse profonde post-TVP avec reflux , sans obstructionVarices secondaires, récidivantes
• ATCD de TVP (notion) MIG en 1975
• Chirurgie (stripping) GVS gauche en 1985, ulcère malléole interne gauche
• TVP MIG 2006, Sous AVK depuis
• Actuellement: tendance œdème MIG, ulcère récidivant
CAS CLINIQUE
Veine poplitéValsalva
Veine poplitéArtère poplité
• Perforante de Cockett
• Varices (récidive) jambières
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Vasculaire 17
Conclusion
• Insuffisance veineuse superficielle:Insuffisance veineuse superficielle:Insuffisance veineuse superficielle:Insuffisance veineuse superficielle: bénin et fréquentbénin et fréquentbénin et fréquentbénin et fréquent
• Attention aux anomalies veineuses profondes sousAttention aux anomalies veineuses profondes sousAttention aux anomalies veineuses profondes sousAttention aux anomalies veineuses profondes sous����jacentesjacentesjacentesjacentes
• traitement des varicestraitement des varicestraitement des varicestraitement des varices: techniques nombreuses: techniques nombreuses: techniques nombreuses: techniques nombreuses
• Choix de la mieux adaptée au patient en tenant Choix de la mieux adaptée au patient en tenant Choix de la mieux adaptée au patient en tenant Choix de la mieux adaptée au patient en tenant compte de la compte de la compte de la compte de la clinique clinique clinique clinique (CEAP), la (CEAP), la (CEAP), la (CEAP), la demande du patient demande du patient demande du patient demande du patient (esthétique?), la (esthétique?), la (esthétique?), la (esthétique?), la cartographie veineuse cartographie veineuse cartographie veineuse cartographie veineuse (écho (écho (écho (écho doppler)doppler)doppler)doppler)
• Les Les Les Les nouvelles techniques endonouvelles techniques endonouvelles techniques endonouvelles techniques endo����veineusesveineusesveineusesveineuses, moins , moins , moins , moins invasives, tendent de remplacer la chirurgie invasives, tendent de remplacer la chirurgie invasives, tendent de remplacer la chirurgie invasives, tendent de remplacer la chirurgie classique dans la majorité des cas classique dans la majorité des cas classique dans la majorité des cas classique dans la majorité des cas
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