Dr Géraud AMOUSSOU CHI Poissy-Saint germain En Laye 17/07/2012

Dr Géraud AMOUSSOU CHI Poissy-Saint germain En Laye

17/07/2012

L'hémorragie du post-partum (HPP) demeure la cause majeure de mortalité maternelle en France

Absence de données concernant les FDR

Variation des facteurs de la coagulation

Importance du Fg dans la prédiction sévérité des HPP

Charbit et ses collègues( J Thromb Haemost2007):

Fg<2g =valeur prédictive positive de 100% pour l'HPP grave

Multifaceted intervention to decrease the rate of severe postpartum haemorrhage: the PITHAGORE6 cluster-randomised controlled trial. (BJOG. 2010)

Disponibilité et administration rapide du Fg par rapport aux PSL

Hémostase et grossesse

Déterminer comment le niveau du fibrinogène dans le diagnostic de l’hémorragie du post partum est associé avec la gravité du saignement

Analyse en sous groupe de l’étude PYTHAGORE6

Etude prospective randomisée: 106 maternités françaises allant de décembre 2004 à novembre 2006

Critères d’inclusion :toutes les patientes ayant accouché par voie basse et présentant une HPP.

Perte sanguine supérieure à 500 ml dans les 24 h suivant un accouchement par VB

ou un taux d'hémoglobine per-partum diminué plus que 2g/dl

Diminution de 4g/dl du taux d’Hb per partum

transfusion de concentrés de globules embolisation artérielle ou une chirurgie

d'urgence Hystérectomie ligature artérielle ou autre chirurgie d'hémostase

Admission en réanimation ou décès.

Cause d'hémorragie décrite comme chirurgicaleplacenta præviaplacenta accretarupture utérineplaies cervicales

Le dosage du fibrinogène effectué chez 738 patientes (dans 89 maternités) 2h après le diagnostic d’HPP

Variables enregistrées Caractéristiques générales

Âge Parité histoire de l’accouchement

résultats de laboratoire Taux d'hémoglobine, données de coagulation numération plaquettaire Fibrinogène

délai de prélèvements des échantillons

323 patientes sur 738 ont présenté une HPP grave (43,8 %) 52 femmes ont été embolisées, 12 ligature des artères utérines17 hystérectomies ; 63 transferts en soins intensifs, 136 ont été transfusés 263 avaient une baisse de 4g d'hémoglobine en

post-partum

Association indépendante du taux de fibrinogène à la sévérité de l’HPP

Cette régression inclut◦ Le bilan d’hémostase◦ La voie d’accouchement◦ La présence d’une déchirure périnéale◦ La présence d’une épisiotomie◦ La durée entre le diagnostic et le bilan

Fg en g/l Odds Ratio IC

> 3g/l 1

2 – 3 g/l 1,9 1,16 – 3,09

<2 g/l 11,9 2,56 – 56,06

Le fibrinogène est un marqueur prédictif de la gravité de l’HPP

Force: taille de l’échantillon, issu de l’étude multicentrique PITHAGORE

Faiblesses:Biais de sélection: les hémorragies graves sont

surreprésentées (43% vs 16% dans PITHAGORE)Hémorragie déjà en cours lors du dosage du Fg

La définition de l’hémorragie du post partum est-elle correcte?

Pas de données sur l’intérêt de traiter précocement avec du fibrinogène

Fg<2g/l Fg<3g/l

Spécificité 99.3%

IC 95% (98.4–100)

89.9%

IC 95%(85.9–91.9)

Sensibilité 12.4%

IC 95%(8.79–15.98)

35.5%

IC 95%(30.7–41.1%)

Seuils préconisés pour le Fg

Le Collège des Gynécologues Obstétriciens Britanniques: perfusion de cryoprécipité quand Fg<1 g/litre.

Le CARO: perfusion du Fg pour un taux en dessous de 2 g/l.

Argument pour une transfusion précoce de fibrinogène

A quel seuil?

Avant le dosage?