Dyslipidémies Dyslipidémies CLSC Ahuntsic - 1 er octobre 2003 Isabelle Samson Direction de santé...

Dyslipidémies

CLSC Ahuntsic - 1er octobre 2003

Isabelle SamsonDirection de santé publique de Montréal-Centre

Au cœur de la vieAu cœur de la vie

Le but est de se questionner sur nos pratiques préventives en MCV– Les obstacles– Comment intégrer les standards cliniques à

la réalité de son milieu– Le rôle possible de chacun

Trouver une approche interne, commune

ObjectifsObjectifs

La situation sur le territoire du CLSC Les standards cliniques

– Focus: dépistage, prévention

– Un bref aperçu des traitements

Un message clé Au cœur de la vie au CLSC Ahuntsic

Prévalence des facteurs de risque de MCV dans la population des 20-64 ans du territoire du CLSC Ahuntsic1

1 La prévalence est estimée à partir de l’Enquête santé cardiovasculaire réalisée par Santé Québec en 1990 auprès d’un échantillon représentatif de la population québécoise âgée de 18-74 ans. Nous appliquons ces données québécoises sur la population du CLSC Ahuntsic, sous toute réserve et seulement dans le but de donner un aperçu du nombre possible d ’individus touchés par ces facteurs de risque.2 Santé Québec. Faits saillants de l’Enquête québécoise sur la santé cardiovasculaire 1990. MSSS, Gouvernement du Québec, 1991.3 Population 20-64 ans en 1996 du CLSC Ahuntsic : 47 396. Source : Caractéristiques démographiques et économiques de la région de Québec et des territoires locaux. Direction de la santé publique, RRSSS Montréal-Centre. 6 novembre 2000.

Québec2CLSC

Ahuntsic3

(nombre estimé)Tabagisme (fumeurs)(>1 cigarette/jour, tous les jours)

32 % 15 166

Hypertension artérielle(diastolique > 90 mm Hg et/ou sous médication)

14 % 6 635

Hypercholestérolémie(cholestérol total >5,2 mmol/L)

49 % 23 224

Diabète(diabète déclaré)

5 % 2 370

Sédentaires(3 périodes ou moins par mois, durant les loisirs)

40 % 18 958

Surplus de poids(IMC >27)

28 % 13 270

Conséquences des MCVPopulation du territoire duCLSC Ahuntsic

322 décès en 1998

(39,2 % des décès)

1 334 hospitalisations

(14,0 % des hospitalisations)

Sources : Fichier des décès, Fichier des hospitalisations. MSSS, 1998.

Que peut faire le CLSC...Que peut faire le CLSC...

Continuer ce que le CLSC fait déjà

Y ajouter « Au cœur de la vie »

Les dyslipidémiesLes dyslipidémies

Le dépistage L’évaluation du risque Les niveau cible des lipides Le traitement L’approche « Au cœur de la vie »

Dépistage généralDépistage général

Profil lipidique chez homme de plus de 40 ans (q5 ans) femme de plus de 50 ans (q5 ans)

Dépistage: population à risqueDépistage: population à risque

Profil lipidique chez adulte de 18 ans et + avec 2 FR de MCV (q5 ans) patient atteint de diabète

(q1-3 ans avant 30 ans, q1 an après) patient avec des évidences cliniques de MCV (q1 an) patient avec stigmates de dyslipidémie (q5 ans) patient avec histoire familiale de dyslipidémie ou de

MCV précoce (q5 ans)

DiagnosticDiagnostic

12 possibilités!

Il faut d’abord définir le niveau de risqueTaux visés

Risque de CI LDL CT/HDL TG

Très élevé < 2,5 mmol/L < 4 mmol/L < 2 mmol/L

Élevé < 3.0 mmol/L < 5 mmol/L < 2 mmol/L

Moyen < 4 mmol/L < 6 mmol/L < 2 mmol/L

Faible < 5 mmol/L < 7 mmol/L < 3 mmol/L

DiagnosticDiagnostic

Très élevé:– ATCD de maladies coronariennes– maladies vasculaires périphériques– maladies de l'artère carotide– ATCD de diabète si > 30 ans– Framingham à plus de 30 %

DiagnosticDiagnostic

Élevé: Framingham entre 20 %-30 %

Moyen: Framingham entre 10 %-20 % – ou présence de 2 FR majeurs ou plus

Faible: Framingham inférieur à 10 %– ou présence d'un FR majeur ou moins

Le modèle de Framingham (États-Unis)

Le modèle de Framingham (États-Unis)

Référence : cahier FMCQ, printemps - été 2002.

Le modèle PROCAM (hommes)(Europe)

Le modèle PROCAM (hommes)(Europe)

Référence : Assmann et al. Circulation, 22 janvier 2002, 105(3).

Diagnostic par facteur de risqueDiagnostic par facteur de risque

Approche par facteur de risque Logique et facile mais Controversée car sans recherche sur sa valeur

prédictive Pour ajouter au problème

– FR majeur vs mineur ?– On le voit dans Framingham vs PROCAM

Facteurs de risqueFacteurs de risque

Risques non-modifiables

« Officiel » Quelle importance ?

Âge Homme=45 et +Femme=55 et +

ATCD familiaux1er degré, H<55, F<65

EthnicitéAsie SE

Statut post-ménopausé

Facteurs de risqueFacteurs de risque

Risques modifiables

« Officiel » Quelle importance ?

MCV connues (=RTÉ) Circ. abdominale :homme >102cmfemme >88cm

Diabète (=RTÉ) IMC > 25

Tabagisme Sédentarité

TA> 140/90 ou Rx anti-HTN Hypertrophie du VG

HDL sous 0,9

Facteurs de risqueFacteurs de risque

Marqueurs biochimiques

Quelle importance ?

Triglycérides > 2,3

LDL en petites particules

Lipoprotéines A

Homocystéine

Fibrinogène (thrombogène)

High sensitive C réactive protéine (inflammation)

DiagnosticDiagnostic

Le seul compromis possible serait le suivant :

Référence : National Cholesterol Education Program ou NCEP-ATP III.

DiagnosticDiagnostic

Ayant établi le niveau de risque du patient, on fait le diagnostic si les valeurs sont au-dessus des taux favorables

Taux visés

Risque de CI LDL CT/HDL TG

Très élevé < 2,5 mmol/L < 4 mmol/L < 2 mmol/L

Élevé < 3.0 mmol/L < 5 mmol/L < 2 mmol/L

Moyen < 4 mmol/L < 6 mmol/L < 2 mmol/L

Faible < 5 mmol/L < 7 mmol/L < 3 mmol/L

DiagnosticDiagnostic

Résultats normaux: refaire le bilan q dépistage

Si > aux taux visés selon le niveau de risque, controverse :

– l’informer et entamer un traitement OU

– refaire un autre bilan avant le Dx et le Tx

Évaluation: causesÉvaluation: causes

Causes possibles de dyslipidémies : diabète hypothyroïdie insuffisance rénale syndrome néphrotique maladies hépatiques éthylisme médications (surtout stéroïdes, B-B sans ISA,

immunosuppresseurs, tretinoïdes, etc)

Évaluation: investigationsÉvaluation: investigations

Glycémie Créatinine AST, ALT, Alk. phosphatase TSH Analyse urinaire

Traitement et suiviTraitement et suivi

Faible Reçoive un

counselling visant le changement d'une ou des habitudes de vie

Soit réévaluer après 6 mois, si les valeurs élevées persistes : médication

Élevé et très élevé Reçoive un

counselling visant le changement d'une ou des habitudes de vie

ET un traitement pharmacologique concomitant

Soit réévaluer après 3 mois, quand stable, revoir aux 6 mois

Modéré Reçoive un

counselling visant le changement d'une ou des habitudes de vie

Soit réévaluer après 3 mois, si les valeurs élevées persistes : médication

Que tout patient ayant un risque :

Traitement non-pharmacologiqueTraitement non-pharmacologique

Impact de la diète :

CT de 10 à 14 %

LDL de 16 %

Traitement non-pharmacologiqueTraitement non-pharmacologique

Impact de l'activité physique (modérée)

Méta-analyse de 95 études : CT de 6,3 % LDL de 10,1 % CT/HDL de 13,4 % HDL de 5 %

Traitement non-pharmacologiqueTraitement non-pharmacologique

Impact d'une diète végétarienne + la marche + arrêt tabagique + gestion du stress+ support psychosocial de groupe durant 1 an:

LDL de 37,2 % des crises d'angine de 91 % diamètre des sténoses de 40,0 % à 37,8 % VS

témoins: 42,7 à 46,1 % après un an

L’alimentationL’alimentation

1- Une alimentation saine (Guide alimentaire canadien) 5-10 portions de fruits et légumes 5-10 portions de produits céréaliers 2-4 portions de produits laitiers, faibles en MG 2-3 portions de viandes maigres ou substituts

2- Diète faible en gras <30 % des calories provenant des graisses <10 % de graisses saturées <300 mg de cholestérol

3- Diète riche en fibre (>25-35 g)

L’alimentation selon Acti-MenuL’alimentation selon Acti-Menu

Les sept cibles pour une meilleure nutrition

Plus de fruits et de légumes Plus de lait et de yogourt Plus de poisson et légumineuses Plus de grains entiers Moins de gras animal Moins de sel Moins de sucre

L’activité physiqueL’activité physique

Faire de l’activité physique régulièrement 30-60 minutes de cardiovasculaire 4-7 jours semaine

C’est quoi ça, concrètement, pour nos patients ?

Comment y arriver ?

L’activité physique selon Acti-MenuL’activité physique selon Acti-Menu

Avez-vous bougé aujourd’hui?Et si, malgré tout, c’était possible?

Avez-vous la bougeotte? Pourquoi bouger plus? Comment bouger plus? Combien de calories dépensez-vous? Pour améliorer sa forme… Les excuses et les solutions…

Le poidsLe poids

Le maintien d’un poids santé

IMC 18,5 - 25 Tour de taille : H<102 cm, F<88 cm

Si plus, il faut encourager à perdre du poids

Si bon paramètres, encourager à les maintenir

L’obésité selon le AAFP Home Study, Mai 2003L’obésité selon le AAFP Home Study, Mai 2003

L’approche Prochaska… Outils de sensibilisation:

– PACE– «Rate your plate»

On vise de perdre 10 % du poids initial Perdre 1-2 livres par semaine

– 1 livre = 3500 kcal– Créer un déficit de 500 à 1000 kcal par jour

L’alcool et le tabacL’alcool et le tabac

Consommation modérée d’alcool– Hommes: <2 consommations par jour

(<14/semaine)– Femmes: <1,5 consommation par jour

(<9/semaine)

Cessation tabagique

Traitement pharmacologiqueChoix des médicamentsTraitement pharmacologiqueChoix des médicaments

* Modifier la dose de fibrate pour les patients qui ont une réduction de l’élimination de créatinine.

Profil de lipides Choix des médicaments Niveau élevé de LDL-C seul avec niveau modérément élevé de

triglycéride avec niveau bas de HDL-C

Statines avec ou sans résine Statines Thérapie combinée peut -être

requise (i.e. statines plus fibrate ou statines plus niacine)

Niveau normal de LDL-C avec niveau élevé de triglycéride avec niveau bas de HDL-C

Nicacine ou fibrate*, ou thérapie

combinée Nicacine ou fibrate*, ou thérapie

combinée

Médicaments hypolipidémiantsMédicaments hypolipidémiants

Statines Atorvastatine (Lipitor) 10-80 mgFluvastatine (Lescol) 20-80 mgLovastatine (Mevacor) 20-80 mgPravastatine (Pravachol) 10-40 mgRosuvastatine (Crestor) 10-40 mgSimvastatine (Zocor) 10-80 mg

Inhibiteur d’absorption du cholestérolEzetimibe (Ezetrol) 10 mg

Résine Cholestyramine (Questran) 4-24 gColestipol (Colestid) 5-30 g

Fibrates Bezafibrate (Bezalip) 200-400 mgFenofibrate (Lipidil) 67-200 mgGemfibrozil (Lopid) 600-1200 mg

Niacine Acide nicotinique 1-3 g

Mon message clé…Mon message clé…

Une médication traite un facteur de risque Une changement d’habitude de vie…

– l’activité physique: 5 facteurs– bien manger: 4 facteurs

Le médecin à beaucoup d’impact ici

Et une approche d’équipe rapporte plus!

Au cœur de la vieAu cœur de la vie

Les pratiques préventives en MCV

au CLSC Ahuntsic

DISCUSSION

Obstacles?

Au cœur de la vieAu cœur de la vie

Trouver une approche interne Les standards Votre réalité Vos ressources

Un plan?

Au cœur de la vieAu cœur de la vie

MERCI !