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ECHOGRAPHIE PLEURO-PULMONAIRE ET RETOMBÉES CLINIQUES
Dr ROUSSET D.Anesthésiste-Réanimateur
Service de réanimation polyvalente URM, site PurpanLe 30/01/2017
Echographie pleuropulmonaire (EPP) et retombées cliniques
1) Evaluation du recrutement alvéolaire : PEEP, décubitus ventral, manœuvres de recrutement
2) EPP et infection : pneumonie, PAVM3) EPP et œdème aigu pulmonaire
Evaluation du recrutement alvéolaire
• Pour un parenchyme pulmonaire sain• L’aspect échographique dépend du rapport tissu en excès
/ diminution du contenu gazeux• Progression échographique en fonction de la perte de gaz
:
Lignes A Lignes B1 Lignes B2 Aspect C
Evaluation du recrutement alvéolaire
Tissu en excèsTissu en excès
Aération
Lignes A Lignes B1 Lignes B2 Aspect C
B.Bouhemad, Anesthesiology, 2015
• Etude observationnelle• Quarante patients en SDRA• Comparaison de la densité
du lobe inférieur gauche par TDM et ETO par rapport au PaO2/FiO2
• Intervention : application d’une PEEP
Tsubo and al., Anesthesiology, 2001
• Etude observationnelle, dix patients en SDRA• Séance de DV pendant deux heures• Aspect échographique à l’ETO du lobe inférieur gauche
Tsubo and al., Crit Care med, 2004
• Application d’une PEEP : diminution de la surface d e poumon consolidé dans les zones postérieures
• Corrélé à une augmentation de la PaO2
Evaluation du recrutement alvéolaire par la PEEP
• Etude observationnelle • 100 patients ventilés mécaniquement depuis >48h pour
SDRA/ALI exposés à une épreuve de sevrage respiratoire (tube en T)
• Comparaison de l’aspect échographique pulmonaire entre succès de sevrage (extubation) et échec (nécessité VNI dans les 4h ou réintubation)
• Détermination du LUS score (Lung Ultrasonography Score) :• Analyse des 12 quadrants thoraciques• Moins bon score échographique pour chaque quadrant• Somme totale du nombre de points• Lignes A = 0 pt, Lignes B1 = 1 pt, Lignes B2 = 2 pt s,
Aspect C = 3 ptsRouby JJ, Crit Care Med, 2012
• LUS < 12 prédictif d’un succès de sevrage
• LUS > 17 prédictif d’un échec de sevrage
• Dérecrutement plus important chez les patients avec un échec de sevrage
• Dérecrutement zones antérieures et latérales prédominant
• Quarante patients en SDRA, randomisation en deux groupes de vingt patients chacun
• Comparaison aspect échographique pulmonaire avec mesure des modifications de volume d’aération par courbe P/V
• Aspect échographique : détermination du LUS reaeration score
B.Bouhemad and al., AJRCCM, 2011
• Corrélation hautement significative entre variation du LUS reaeration score et l’augmentation du volume pulmon aire de fin d’expiration
• Effet seuil : LUS reaeration score >8 points = recrutement d’au moins 600ml
• Corrélation moyennement significative avec modification de la PaO2
• Recrutement en antérieur (inférieur essentiellement ) et latéral• Peu de modifications en postérieur
Evaluation du recrutement alvéolaire par le décubitus ventral
Résultats :- LUS et LUS aeration score ne sont pas
prédictifs de la réponse au DV sur la PaO2, le rapport PaO2/FiO2
- Pas de prédictibilité à la réponse au P/F sur le LUS en décubitus dorsal
- Variations d’aérations régionales objectivées à l’écho ; SDRA focaux recrutent en postérieur, dérecrutent en antérieur
Evaluation du recrutement alvéolaire par le décubitus ventral
• Etude observationnelle
• 45 patients en SDRA ayant bénéficié d’une séance de DV
• Comparaison du LUS reaeration score avec la mesure du volume pulmonaire de fin d’expiration (=CRF) par courbe P/V
Bedside ultrasound monitoring of prone ventilation-induced lung recruitment Rousset D., Riu B., Silva S. (In progress)
Evaluation du recrutement alvéolaire par le décubitus ventral
Phase précoce ( H+1 DV) : corrélation hautement significative entre LUS aeration score et CRF/rapport P/F
Phase tardive (H+18 DV) : corrélation hautement significative entre LUS aerationscore et CRF / rapport P/F
Evaluation échographique des manœuvres de recrutement
• Rationnel identique aux études sur EPP et PEEP
• Evaluation à prouver (aucun essai jusqu’ici)
• Case report avec proposition d’algorithme
Tusman and al., Crit Ultrasound J, 2016
Echographie pleuropulmonaire (EPP) et recrutement alvéolaire en résumé
• Monitorage du recrutement alvéolaire par applicatio n/retrait d’une PEEP : oui
• Monitorage du recrutement alvéolaire par le DV/MR: en cours d’évaluation
• Modifications des variations d’aération régionales à l’EPP : oui
• Limites : pas de monitorage possible de la surdistension alvéolaire, et donc des lésions induites par la ventilation mécanique (VILI)
• Intérêt de l’EPP : monitorage dynamique , au lit du patient, pluriquotidien
EPP et pneumonie
• 32 patients en SDRA et 10 volontaires. • Comparaison auscultation, RxT et EPP versus TDM thoracique pour
les diagnostics d’épanchement pleural, consolidation alvéolaire et syndrome alvéolo-interstitiel
EPP et pneumonie
D.Lichtenstein, Chest 2008
• Algorithme diagnostic (« Blue-Protocol ») • Basé sur étude observationnelle sur 260 patients aux urgences ayant présenté
un tableau de détresse respiratoire aigue• Problématique : aucun signe spécifique de la pneumonie (lignes A, B ou C,
glissement pleural ou non)
EPP et pneumonie
• Essai multicentrique européens (14 centres)• Observationnel• 362 patients• Analyse performance diagnostique de l’EPP dans le diagnostic des
pneumonies communautaires• Critère de jugement secondaire : analyse individuelle de plusieurs
critères sémiologiques échographiques en faveur de la pneumonie
A.Reissig, Chest 2012
EPP et pneumonie
• Diagnostic pneumonie à l’échographie par rapport à radiographie thoracique ou TDM : • Sensibilité 92 % Specificité 95%• Rapports de vraisemblance : HR+ à 40, HR- à 0,0 7
EPP et pneumonie• Signes sensibles et spécifiques
de la pneumonie : bronchogramme aérique statique (Se 86%), délimitation des lésions mal définies/flous (Se 76%), épanchement pleural basal (Se 54%)
EPP et pneumonie
• Etude observationnelle• Patients sous ventilation mécanique présentant un bronchogramme
aérique statique• Analyse de deux groupes : groupe pneumonie (52 patients) et
atélectasie d’origine non infectieuse (16 patients)
D.Lichtenstein, Chest, 2009
EPP et PAVM
• Essai multicentrique, observationnel, 99 patients• Analyse performances diagnostiques du LUS +/- associé à examen
direct prélèvement endotrachéal versus CPIS• Score VPLUS : ≥ 2 areas with subpleural consolidations, 1 point; ≥ 1
area with dynamic arborescent/linear air bronchogram, 2 points; and purulent EA, 1 point
Mongodi, Chest 2016
EPP et PAVM• Exemple de la consolidation
sous-pleurale
• Etape intermédiaire dans la perte d’aération liée à pneumonie, entre les lignes B2 et l’apparition d’une consolidation alvéolaire
EPP et PAVM
• Critères échographiques seuls : faible sensibilité, spécificité variable. • Consolidation pulmonaire : aucune spécificité• Association bronchogramme aérique et consolidation s ous-
pleurale : spécificité élevée, VPP élevée
EPP et PAVM
• CPIS-EAgram et VPLUS-EAgram : score combiné avec examen direct des sécrétions trachéales
• Aires sous la courbe :• VPLUS-EAgram : 0,832 • CPIS-EAgram : 0,693
• Meilleur diagnostic des PAVM par échographie que par le CPIS
S.Mongodi, Chest 2016
EPP et PAVM
• Exploration doppler couleur de la circulation pulmonaire au sein des consolidations
• Visualisation du shunt intrapulmonaire
• Analyse spectrale des vitesses doppler possible, mais difficile à interpréter (pas de valeurs de références validées)
S. Mongodi, Intensive Care Med, 2016
EPP et infection en résumé• Performances diagnostiques EPP reconnues dans la pneumonie
(consolidations, lignes B1/B2, glissement pleural ou non). Mais spécificité/VPP/VPN faibles .
• Signes plus spécifiques de la pneumonie nombreux dans la littérature : bronchogramme aérique dynamique/statique, consolidat ion sous-pleurale, épanchement pleural, délimitation de s lésions floues.
• Intérêt des scores combinés (clinique, analyse microbiologique)• Doppler couleur de la circulation pulmonaire : non exploitable pour
l’instant• Limites :
• signes échographiques parfois inaccessibles (paroi postérieure, sous les structures osseuses type scapula/clavicule)
• Parfois difficultés à différencier certains signes entre eux (ex : B2 et consolidation sous-pleurale)
EPP et œdème aigu pulmonaire
• Hypothèse : corrélation entre le nombre de lignes B et l’eau pulmonaire extra-vasculaire secondaire à l’élévation des pressions de remplissage du cœur gauche
D.Lichtenstein, Chest 2009
EPP et œdème aigu pulmonaire• Etude observationnelle
monocentrique• 102 patients sous ventilation
mécanique et équipés d’un cathéter artériel pulmonaire
• Présence de lignes A en faveur d’une PAPO < 18mmHg .
• En cas de PAPO>18mmHg, présence de lignes B quasi exclusive
D.Lichtenstein, Chest 2009
EPP et œdème aigu pulmonaire• Corrélation entre nombre de lignes B et l’eau pulmonaire extra-
vasculaire, secondaire à l’élévation des pressions de remplissage du cœur gauche
• EPP à inclure dans l’évaluation cardiologique du pa tient présentant une poussée d’insuffisance cardiaque aig ue
EPP et retombées cliniques : en conclusion• Potentiel de l’EPP riche et en plein essor• Nombreuses pistes pour l’avenir : scores combinés pour
le diagnostic des infections, doppler couleur du shunt pulmonaire, évaluation des volumes pulmonaires dynamique
• Principales limites :• Méthodologique : uniquement des études observationnelles de
faible effectif. • Richesse sémiologique, à affiner
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