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ECPR et AC réfractaireFlorian LOOSLI IADE référent ECPR
SAMU de Paris
Congrès AFIU, NAMUR Mardi 5 Février 2019
Paris et petite couronne 2011-2013
SURVIE = 4,5 %
•SURVIE = 7% si réa
•Survie = 25% chez FV / TV
•Survie = 2,4% pour autres
Bougouin*, Lamhaut* et colI Critical Care Medecine
40 000 Morts subites / an
en France
•
La chaine de survie
Arrêt cardiaque réfractaire
• Absence de retour d’une activité
cardiaque spontanée > 30 min
• Absence d’espoir de récupérer une activité
cardiaque
• Absence d’espoir de récupérer une activité
cérébrale satisfaisante
Absence de réponse etabsence de respiration normale
Analyse du rythme
Choquable(FV/TV sans pouls)
Reprise immédiateRCP pdt 2 min
(Réduire interruptions)
RCP de base = 30:2➔ défibrillateur / cardioscope
(Réduire interruptions RCP)
Appeler Équipe de réa
RACS
Non choquable(AESP/Asystole)
Reprise immédiateRCP pdt 2 min
(Réduire interruptions)
Réanimation Post AC• Utiliser l’approche ABCDE• Objectif SpO2 = 94-98 %• Objectif PaCO2 = normale• ECG 12 dérivations• Traiter une cause déclenchante• Gestion d’une température cible
1 choc(Réduire interruption RCP)
Algorithme De RCP
Médicalisée 2015
Pendant la RCP• Assurer la qualité des compressions thoraciques• Réduire les interruptions de MCE• Oxygéner• Utiliser un capnogramme (courbe d’EtCO2)• Compressions thoraciques continues après intubation• Abord vasculaire (IV, IO)• Adrénaline 1 mg / 4 min environ• Amiodarone 300mg après 3e CEE si FV
Traiter les causes réversibles• Hypoxie Thromboses coro ou
pulm.• Hypovolémie T. Pneumothorax• Dyskaliémies Tamponnade cardiaque• Dysthermies Toxiques
Envisager• Echo(cardio)graphie• Massage automatisé (/transfert)• Angiographie/plastie• ECMOthérapie
Absence de réponse etabsence de respiration normale
Analyse du rythme
Choquable(FV/TV sans pouls)
Reprise immédiateRCP pdt 2 min
(Réduire interruptions)
RCP de base = 30:2➔ défibrillateur / cardioscope
(Réduire interruptions RCP)
Appeler Équipe de réa
RACS
Non choquable(rSP/Asystole)
Reprise immédiateRCP pdt 2 min
(Réduire interruptions)
Réanimation Post AC• Utiliser l’approche ABCDE• Objectif SpO2 = 94-98 %• Objectif PaCO2 = normale• ECG 12 dérivations• Traiter une cause déclenchante• Gestion d’une température cible
1 choc(Réduire interruption RCP)
Algorithme De RCP
Médicalisée 2015
Pendant la RCP• Assurer la qualité des compressions thoraciques• Réduire les interruptions de MCE• Oxygéner• Utiliser un capnogramme (courbe d’EtCO2)• Compressions thoraciques continues après intubation• Abord vasculaire (IV, IO)• Adrénaline 1 mg / 4 min environ• Amiodarone 300mg après 3e CEE si FV
Traiter les causes réversibles• Hypoxie Thromboses coro ou pulm.• Hypovolémie T. Pneunothorax• Dyskaliémies Tamponnade cardiaque• Dysthermies Toxiques
Envisager•Echo(cardio)graphie•Massage automatisé (transfert)•Angiographie/plastie•ECPR thérapeutique
Paramètres de l’AC
Signes de vie?
Low Flow ?
Circonstances ?
DCD sur place
Don d’organes => DDAC
AC réfractaire:
Orientations possibles
RevascularisationThrombolyse
Coronarographie
ECPR thérapeutique
E.C.P.R.
Extracorporeal Cardio Pulmonary Resuscitation
Oxygénateur
Réchauffeur
Pompe
Comment ça marche ?
L’oxygénateur : placé après la pompe sur le circuit de retour du sang vers le patient. Il est relié à un mélangeur air / oxygène permettant de régler le débit et la FiO2 selon les besoins du patient.
Permet de régler la vitesse de rotation de la pompe, qui détermine le débit dans le circuit
(l/min)
PVC transparent, surface interne prétraitée par de l’héparine afin de limiter la formation de caillots et l’activation de l’inflammation.
Canules artérielles
Canules veineuses,
Choix : diamètre des vaisseaux, âge et poids du patient
Pourquoi l’ECPR dans ACR ?
ECPR permet d’avoir le temps du traitement
étiologique et de l’évaluation neurologique
Etiologies :
SCA...
Pronostic :
neurologique
Pourquoi l’ECPR dans ACR ?
Etiologies :
SCA...Pronostic :
neurologique
Sélection des patients
ECPR: pour qui?
Patients neuroprotégés
Hypothermie
Intoxication
Anesthésie générale
Et les SCA ou autres ?
Pronostic neurologique à 6 mois
T. Sakamoto et al. / Resuscitation 85 (2014) 762–768
11,2% 2,6%
N=260 N=194
« Recommandations sur les indications de l’assistance circulatoiredans le traitement des arrêts cardiaques réfractaires »
B.Riou et assoc SFAR 2008
Sélection des patients
++++ Signes de vie ++++
Pupilles - Respiration – Gasp-Mouvements
Asystolie
+
Absence de signe de vie
VPP décès
100 %
IC95 [90;100]
Pr Raux
Facteurs pronostiquesDélétères
ACC réfractaire après 20 min de RCP avec AED
- Signes de vie per-CPR au moment de la décision, -OU Hypothermie (T°
ECPR: quand?
Circulation. 2013
Après 16,1 minutes RCP => Moins de 2% de survivants
Golden hour for ECPR
Wengenmayer et al. Critical Care (2017) 21:157
N=133
Chen YS. CCM 2008
Survivors
ECPR: où?
« Load and go strategy »
Poppe et al. Resuscitation 91(2015) 131-6
Ville d’Europe avec SMUR Temps de transport médian = 57 min
Centre ECPR
Dans les villes ce n’est pas la distance qui compte…
Ville en Asie avec paramedics,AC-ECPR médiane = 57 min
C.-H. Wang et al. Resuscitation 85 (2014) 1219–24
Difficult access Traffic
Limites de la stratégie de la “load and go strategy”:
Verticalité et Horizontalité
Extraction difficile
ECPR en préhospitalier?=> diminuer le Low Flow
• Prehospital ECLS n = 7
• In Hospital ECLS n = 12
Lamhaut et coll Resuscitation. 2013 Nov;84(11):1525-9
Chen YS. CCM 2008
InhospitalECPR120
0,05
Prehospital ECPR
ECPR en préhospitalier?=> diminuer le Low Flow
Supermarché
Métro
Lamhaut et coll. PREHOSPITAL EMERGENCY CARE 2017
Dans la rue
Louvre
ECPR préhospitalière
On the road
ECPR préhospitalière
Hélicoptère
• AC avec No flow : 0 min • Alerte – décollage: 18 min• Alerté – ECPR: 50 min • Low flow: 83 min• Survie CPC 1
Abord
• Incision pour visualisation des vaisseaux et insertion par technique de Seldinger
• Reperfusion antérograde
Lamhaut et coll. PREHOSPITAL EMERGENCY CARE 2017
ECPR Canulation
Taux d’échec : 7,4 %
Pas de difference entre les poses Intra ou extra hospitaliere
•2011 - 2014: début ECPR SAMU de Paris= 8%
•2015 : 29%
•2017 : 31%
Taux de survie à la sortie de réa
Survie AC réfractaires traités par ECPR à Necker 2011-2015
Lamhaut et coll Resuscitation. 2017
PEC agressive =
Envoi ECMO team à T0+
ECPR en préhospitalier+
Adrénaline ≤ 5 mg +
Coro directe
• Sélection stricte des patients
• Equipe disponible
• Equipe paramédicale : gestion du matériel/ aide à la pose et à la préparation de l’ECPR permettant l’optimisation des temps de pose
• PEC agressive : ECPR pré hospitalier + limitation adrénaline + coro systématique
Pourquoi ???
Juillet 2017 à Décembre 2017
• Engagement : 152 fois
• 88 sur département d’origine
• NON POSE (attention départ rapide) : RACS (N=46, 30%), l’absence d’indication à l’ECPR (N=46, 30%), l’absence d’ACR (N=11, 7%), inconnu (N=21, 14%).
• Au total, 28 patients (18%) ont bénéficié de la pose d’une ECPR.
• 1 médecin poseur
• 1 IADE
• 1 AS
• 1 VL dédiée
• +/- Hélicoptère
• +/- Transfusion
• motards
En pratique
IADE + AS ECPR
Chaque matin
Exemple de listingBoîte instrument
Déclenchement
• Mise en place du MCE automatisé en 30/2
• Gestion de l’environnement (espace suffisant, lumière), si besoin déplacer le patient
• Déshabillage du patient
• Anticiper le brancardage: patient devant rester horizontal, poids …
Ambulancier SMUR
IADE /
IDE
équipe
SMUR
Débullage machine
• Logistique
• Aide à l’habillage
• Contact avec régulation
• Assistant du médecin pour lui donner le matériel demandé
Aide Soignant
Du côté de la BSPP …
Une nouvelle chaine de survie
• LYON
• PERPIGNAN
• LILLE
Autres sites ECPR
La pose d’une ECPR extrahospitalière est un challenge inter-service coordonné !!!
En conclusion
Ne pas se tromper d’objectif !
Deakins Resuscitation
Take home message
• Faisable :
– Evolution technique
– Formation
– Protocole: indication, pose, réanimation
• Sa place :
– Signe de vie +++
– Objectif 60 min en ECPR
• Etude multicentrique en cours
DDAC:
une des possibilités de don d’organes dans
l’AC
Don d’organes :
Donneur Décédé
Après AC• Absence d’espoir thérapeutique
• Procédure très règlementée
• Déclaration de DC à l’admission
• Consultation du RNR et de l’expression de son vivant auprès des proches
• Course contre la montre
• Prélèvement de reins
Donneurs
potentiels• < 55 ANS
• No flow < 30 min
• Low flow < 150 min
• ATCD CI
– CI classique
– Maladie rénale
– HTA
– Diabète
Un timing
serré…
ABM
Transport des patients sous ECPR
Problématique
Système français: les UMAC
• Unité Mobile d’Assistance
circulatoire
• Dépendante de service
de chirurgie cardiaque
• S’appuie sur les SAMU
pour les secondaires
• Disparité de la
composition de l’équipe
• Disparité sur le territoire
Etape 1 : la logistique
decmo
Une simplification …
Dr Hill 1971
Une simplification …
Anticiper la logistique
- Thrombose
- Héparine
- Débit
assistance
- Défaut
matériel
- Entretient
- Check list
- Batterie
- Brancher sur secteur
- Batteries de secours
6% évitables
Transferts complexes
Très complexe…
Risques
de
chutes
Autonomie ???
Dans l’UMH : gérer l’espace
Différents systèmes
Dans l’UMH : gérer l’espace
Héliporté
• Possible
• Espace
• Poids du matériel, patient et équipes
• Surveillance délicate
• Perfusion haut débit problématique
• Problématique de l’alimentation électrique
Je vous remercie pour votre attention.
Congrès AFIU, NAMUR Mardi 5 Février 2019
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