Est-il nécessaire de preserver les nerfs au cours de la cure chirurgicale des hernies inguinales ?...

Revue de presse C. Mariette, S. Benoist, Ph. De Mestier

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Colle biologique ou agrafage des prothèses dans la cure laparoscopique des hernies inguinales : étude randomisée

F. Lovisetto, S. Zonta, E. Rota, M. Mazzilli, M. Bardone,L. Bottero, G. Faillace, M. Longoni

Use of human fibrin glue (Tissucol) versus staplesfor mesh fixation in laparoscopic transabdominalpreperitoneal hernioplasty: a prospective, randomi-zed study.Ann Surg 2007;245:222-31.

La fixation des prothèses par agrafage dans la cure laparosco-pique des hernies inguinales peut entraîner des névralgies pos-topératoires par irritation des nerfs génitocruraux. Il était in-téressant d’évaluer alors le résultat des colles biologiques pourla fixation de ces prothèses. Une étude randomisée, incluant197 patients porteurs d’une hernie inguinale ou crurale opéréesous laparoscopie par voie transabdominale pré-péritonéale(TAPP) a comparé la fixation d’une plaque de polypropylènepar agrafage (n = 98) à la fixation par colle biologique (n = 99).Lorsque que les hernies étaient bilatérales, les 2 étaient traitéesdans le même temps opératoire, mais un seul côté était pris encompte dans l’étude. Chaque chirurgien avait l’expérience d’aumoins 50 interventions avec colle biologique avant de débu-ter l’étude. La prothèse était disposée après applicationd’1 ml de colle sur son pourtour, pression de quelques ins-tants puis repéritonisation. L’objectif primaire était l’éva-luation de la douleur par échelle visuelle analogique (0-100 mm) à 1, 3, 6, et 12 mois, avec mesure de son retentisse-ment sur la qualité de vie par le questionnaire SF-36. Les ob-jectifs secondaires étaient la survenue de complications, dedouleurs postopératoires non spécifiques et de récidives. Lescore de douleurs était significativement plus faible dans legroupe colle à 1, 3 et 6 mois (p < 0,001), avec un score de qua-lité de vie à 1 mois meilleur dans le groupe colle (23,2 versus22,6, p < 0,05). Le délai moyen de reprise d’activité était plus

court dans le groupe colle (7,9 versus 9,1 jours, p < 0,001). Ladurée d’intervention était de 54 min (30 à 95 min) dans le grou-pe colle versus 40 min (25 à 105 min) dans le groupe agrafes (p< 0,001), sans complication peropératoire. Il n’y avait pas dedifférence sur la durée de séjour. Dans le groupe agrafes ontété observées plus de complications précoces (12 % versus8 %), de type infection urinaire, hématome, douleurs non spé-cifiques, et plus de complications tardives (7 % versus 3 %), detype douleurs atypiques ou séromes. Avec un recul de 12 mois,il y eu une seule récidive, dans le groupe colle, attribuée à unefaute technique.La conclusion des auteurs est que l’utilisation d’une collebiologique comporte des avantages significatifs par rapportà l’utilisation d’agrafes, avec moins de névralgies postopéra-toires et un retour plus précoce à une activité physique etsociale.

Commentaires1) Dans 0,1 à 10 % des cas selon les séries, l’utilisation d’agra-fes peut entraîner des complications névralgiques ou vasculai-res, parfois sévères, largement documentée [1, 2], par clippagedes rameaux nerveux ou par brèche d’un pédicule vasculaire.Le mauvais positionnement de la plaque et/ou des agrafes sontsouvent responsables des récidives.2) Les avantages de la colle biologique sont indiscutables danscette étude sur le taux de névralgies postopératoires, la réduc-tion de la douleur globale et de son retentissement sur la qua-lité de vie. Sous réserve d’un recul court, il ne semble pas yavoir plus de récidives avec la colle. Le coût d’utilisation de lacolle était également inférieur au coût des agrafes. Des étudesplus larges doivent confirmer ces résultats.3) Un temps d’apprentissage est indispensable (ici 50 interven-tions) car la rapidité de prise de la colle impose une bonne tech-nique et un difficile « retour en arrière » en cas d’erreur.4) Reste à évaluer la place de la fixation des plaques par collebiologique dans les techniques ouvertes.

Mots-clés : Paroi. Traitement. Hernie. Prothèse. Colle biologique.

1. Surg Endos 2003;17:1386-1390.2. Ann Surg 2000;66:848-852.

Est-il nécessaire de préserver les nerfs au cours de la cure chirurgicale des hernies inguinales ? Revue de la littérature

A.R. Wijsmuller, R.N. van Veen, J.L. Bosch, J.F. Lange,G.J. Kleinrensink, J. Jeekel, J.F. Lange

Nerve management during open hernia repair.Br J Surg 2007;94:17-22.

Environ 30 % des malades opérés d’une hernie inguinale parabord direct ont des douleurs chroniques postopératoires, leplus souvent à type d’irritation nerveuse. Afin de prévenir cerisque, faut-il en peropératoire conserver à tout prix ou sec-tionner systématiquement les nerfs ?Pour répondre à cette question, les auteurs ont réalisé une re-vue de la littérature incluant 3 études contrôlées, 3 études pros-pectives non contrôlées et une étude rétrospective. Trois typesde comparaison ont été réalisées : 1) 4 études, dont 3 essaiscontrôlés, ont comparé la préservation à la section du nerf ilio-inguinal ; 2) 2 études ont comparé l’absence d’identification detous les nerfs inguinaux à l’identification et la conservation detous ces nerfs ; 3) une dernière étude a comparé l’absenced’identification de la branche génitale du nerf genitofémoral àl’identification systématique associée à une section pragmati-

que de ce nerf. Pour ces trois types de comparaison, les maladesayant l’une ou l’autre attitude étaient comparables.Pour la première comparaison, les études ont été regroupéespermettant de comparer 423 malades ayant eu une conserva-tion à 428 malades ayant eu une section du nerf iliofémoral. Letaux de douleur chronique 6 mois après la chirurgie était de23 % après conservation et de 21 % après section du nerf il-ioinguinal (ns). Pour la deuxième comparaison, les deux étudesn’ont pas été regroupées et montraient toutes les deux qu’il yavait significativement plus de douleurs chroniques postopéra-toires à 6 mois en cas d’absence d’identification de tous lesnerfs inguinaux qu’en cas d’identification et préservation de cesnerfs. Pour la troisième comparaison, la seule étude montraitqu’il y avait significativement plus de douleurs chroniques post-opératoires chez les 237 malades qui n’avaient pas eu d’identi-fication de la branche génitale du nerf génitofemoral que chezles 223 malades ayant une identification et une section prag-matique de ce nerf (4,2 versus 1,4 ; p < 0,05).Les auteurs concluent que, au cours de la chirurgie des herniesinguinales, il vaut mieux identifier les nerfs mais que leur pré-servation ou leur section ne semble pas influencer le taux dedouleurs postopératoires.

Commentaires1) Cette revue pose une excellente question sur la conduite à te-nir vis-à-vis des nerfs au cours de la chirurgie des hernies ingui-nales. Malheureusement, du fait d’un manque de données dansla littérature, elle ne permet pas de fournir de recommandations

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Revue de presseJ Chir 2007,144, N°3 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

très claires concernant la préservation ou la section systémati-que de ces nerfs.2) Le principal message ici est qu’il est préférable d’identifierles nerfs au cours de la chirurgie des hernies inguinales. Il estprobable que cette identification permette d’éviter de blesser

ces nerfs. En cas de blessure, une section permettrait de dimi-nuer le risque de douleurs chroniques postopératoires…

Mots-clés : Paroi. Prophylaxie. Hernie inguinale. Douleur chronique.Préservation nerveuse.

Quelle est la meilleure stratégie opératoire en cas de péritonite généralisée par perforation diverticulaire ? Résultats d’une méta-analyse

V.A. Constantinides, A. Heriot, F. Remzi, A. Darzi, A. Se-napati, V.W. Fazio, P.P. Tekkis

Operative strategies for diverticular peritonitis: adecision analysis between primary resection andanastomosis versus Hartmann’s procedures.Ann Surg 2007;245:94-103.

Les auteurs ont réalisé une méta-analyse comparant les résul-tats à court et long termes de l’intervention de Hartmann, de larésection-anastomose en 1 temps et de la résection-anastomoseprotégée par une stomie pour la prise en charge en urgence despéritonites généralisées purulentes ou stercorale par perfora-tion diverticulaire sigmoïdienne (stade III ou IV de la classifi-cation de Hinchey). Ainsi 12 études ont été sélectionnées dont1 étude contrôlée, 3 études prospectives non contrôlées, 7 étu-des rétrospectives et 1 revue de la littérature, auxquelles ontété ajoutées les données d’une base de données américaine etanglaise. Ainsi 6 879 malades ont été inclus : 135 ont eu unerésection-anastomose, 125 une résection-anastomose protégéeet 6 619 une intervention de Hartmann. Le critère de jugementprincipal était un critère composite d’espérance de vie ajustéesur la qualité de vie. Les critères de qualité de vie permettantd’ajuster l’espérance de vie étaient : la morbidité opératoire sé-vère, la mortalité opératoire, le taux de réintervention au coursde la séquence thérapeutique et le taux de stomie définitive. Lamortalité opératoire était de 30 % après résection-anastomose,25 % après résection-anastomose protégée et 20 % après Hart-mann. La morbidité était de 55 % après résection-anastomose,de 40 % après résection-anastomose protégée et de 20 % encas de Hartmann. À long terme, le taux de stomie définitiveétait de 8 % après résection-anastomose protégée et de 27 %en cas de Hartmann. Si l’on tient compte uniquement de lapremière intervention réalisée en urgence et de ses résultats àcourt terme, l’opération qui offrait la meilleure espérance devie ajustée était l’intervention de Hartmann, juste devant larésection-anastomose protégée. Si l’on tient compte des ré-sultats à long terme de l’ensemble de la stratégie, incluant lapremière intervention en urgence ainsi que des éventuellesréinterventions pour rétablissement de la continuité, les deux

interventions qui offraient la meilleure espérance de vie ajustéeétaient l’intervention de Hartmann et la résection-anastomoseprotégée. Dans cette dernière situation, si la morbidité opé-ratoire prévisible était inférieure à 44 % c’est la résection-anastomose protégée qui offrait la meilleure espérance de vieajustée alors qu’en cas de morbidité supérieure à 44 %, c’étaitl’intervention de Hartmann qui offrait la meilleure espérancede vie ajustée.Les auteurs concluent qu’en cas de péritonite généralisée di-verticulaire, la meilleure stratégie opératoire est la résection-anastomose protégée sauf en cas de morbidité opératoire pré-visible élevée où il parait préférable de réaliser une interventionde Hartmann.

Commentaires1) Cette méta-analyse, bien que méthodologiquement assezcomplexe, établit clairement qu’il n’y a pas de place pour larésection-anastomose en un temps en cas de péritonite géné-ralisée d’origine diverticulaire. En revanche, elle ne permetd’établir de recommandations claires pour le choix entre l’in-tervention de Hartmann et la résection-anastomose protégée.Ce choix semble devoir être guidé par la morbidité opératoireattendue ; celle-ci n’étant pas toujours aisée à prédire en pré-opératoire immédiat dans un contexte d’urgence…2) Les auteurs suggèrent donc de décider en concertation avecle malade après lui avoir exposé les avantages et les inconvé-nients de ces deux procédures. Cette concertation parait difficileen situation d’urgence où le pronostic vital est en jeu et où lagravité des lésions ne peut être connue qu’en peropératoire. Ilserait peut-être plus utile d’utiliser alors des scores validés pré-dictifs de morbidité et mortalité en chirurgie colorectale [1, 2].3) Comme pour toutes les études sur les péritonites d’origine di-verticulaire, cette méta-analyse se heurte à l’influence de la sub-jectivité et de l’expérience du chirurgien pour apprécier la gravitédes lésions et classer le stade de la péritonite selon la classificationde Hinchey, trop imprécise. Plus que la diffusion de la péritoniteinitiale, il semble que l’aspect du péritoine en regard de la futurezone d’anastomose soit déterminant pour choisir entre résection-anastomose protégée et intervention de Hartmann.

Mots-clés : Côlon. Traitement. Diverticulite. Péritonite. Perforationdiverticulaire. Résection-anastomose. Hartmann.

1. World J Surg 2006;30:100-106.2. Br J Surg 2004;91:1174-1182.

Lithiase du cholédoque : sphinctérotomie endoscopique puis cholécystectomie versus cholécystectomie laparoscopique et sphinctérotomie endoscopique peropératoire. Étude contrôlée

M. Morino, F. Baracchi, C. Miglietta, N. Furlan, R. Rago-na, A. Garbarini

Preoperative endoscopic sphincterotomy versus la-paroendoscopic rendezvous in patients with gall-bladder and bile duct stones.Ann Surg 2006;244:889-896.

Les avis divergent sur le traitement de la lithiase du cholédoque(LVBP), de nombreux chirurgiens préférant une sphinctérotomie

endoscopique préopératoire au traitement laparoscopique exclusifou combiné. Cependant beaucoup d’études ont comparé le toutlaparoscopique à l’approche séquentielle sphinctérotomie endos-copique (SE) suivie d’une cholécystectomie laparoscopique (CL),avec une morbidité moindre avec le tout laparoscopique, permet-tant de le recommander avec un niveau de preuve B [1].Cette étude a été réalisée pour juger de l’intérêt de la techniquelaparoendoscopique du « rendez-vous » décrite dans le Journal(CPRE + SE pendant la CL) [2], comparée à l’approche sé-quentielle (CPRE + SE suivi de CL) la plus fréquemment réa-lisée. Un total de 91 patients porteurs d’une LVBP, identifiéepar cholangio-IRM, a été randomisé entre CPRE + SE préo-pératoire suivi de CL (groupe 1, n = 45) versus CPRE et SEper CL (groupe 2, n = 46). Les critères de réalisation d’unecholangio-IRM en préopératoire étaient une perturbation dubilan hépatique ou une suspicion de LVBP sur l’échographie.Étaient exclus les patients présentant une angiocholite, unepancréatite aiguë, ou ceux ayant été gastrectomisés. Le taux de