ETAT CIVIL (à anonymiser si passage en CTL) · Web viewTotal (B) € Nombre de personnes à la...

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DOSSIER DE CANDIDATURE GARANTIE JEUNES

Date :      /     /      Numéro I-MILO :                

PrescripteursDossier rempli par : Mission locale Site ML :       Nom du conseiller :      

Autre prescripteur :       Nom du professionnel :      

Coordonnées (adresse et téléphone) :      

Informations généralesNom :       Prénom :      Date de naissance :      /     /      H FAdresse :      Code Postal :       Commune :      

Situation familiale : Célibataire Marié/Pacsé Nombre d’enfants à charge :      

Nationalité : Française UE, précisez pays :       Hors UE, précisez pays :      

Si hors UE : Carte de résident Carte de séjour Récépissé de demande de titre de séjour

Fin de validité de la pièce d’identité :      /     /     

Complétude du dossier de candidature Pièce d’identité (carte nationale d’identité, passeport, titre de séjour ou récépissé de déclaration de titre de séjour) + justificatifs de

résidence légale et ininterrompue sur le territoire depuis au moins 5 ans pour les ressortissants étrangers de l’Union Européenne.

Attestation sur l’honneur des ressources déclarées par le candidat au cours des trois derniers mois.

Avis d’imposition du candidat ou des parents/attestation de dépôt de déclaration OU Attestation BRSA pour les candidats appartenant à un foyer bénéficiaire du RSA à titre principal.

RIB au nom du candidat.

Attestation (CPAM) PUMA OU copie de la carte vitale du candidat

Justificatif de domicile de moins de trois mois pour les candidats en logement autonome/Attestation d’hébergement et pièce d’identité de l’hébergent pour les candidats vivant chez leurs parents ou hébergés.

DOSSIER COMPLET : OUI NON

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Situation actuelle du candidat

Inscrit à la mission locale : OUI NON Si « OUI », depuis le      /     /     En suivi dans un dispositif : OUI NON Si « OUI », précisez :      Niveau de formation :       (ex : Niveau IV)Dernière classe fréquentée       Année scolaire suivie :      Diplôme obtenu :      

Résident en QPV/ZSP Jeune dans un foyer bénéficiaire RSA Jeune sous-main de justice Suivi passé par l’ASE Suivi en cours par l’ASE Autre :       Bénéficiant d’une RQTH

Ressources

Le candidat dispose de revenus mensuels propres :Moyenne des ressources mensuelles nettes du candidat au cours des trois derniers mois :       €Dont revenus d’activité :       € Dont autres ressources :       €

Sans revenu, le candidat est à la charge de ses parents (il conviendra dans ce cas de figure seulement de calculer un reste à vivre) :

RESSOURCES MENSUELLES des parents (Aucun autre revenu ne sera pris en compte)

CHARGES MENSUELLES des parents(Aucune autre charge ne sera prise en compte)

Salaires       € Loyer       €

Et/ou ARE       € Electricité / gaz       €

Et/ou RSA       € Impôts mensualisés (sur le revenu, taxe d’habitation, taxe foncière)       €

Ou revenu fiscal de référence mensualisé       €

Total (A)       € Total (B)       €

Nombre de personnes à la charge du foyer (C) :      

CALCUL DU RESTE A VIVRE (A-B/C) :      .€

Parcours professionnelLe candidat dispose-t-il d’un projet professionnel ? : OUI NON Si oui, lequel :      

Date de la dernière situation professionnelle :      

Durée de la dernière expérience professionnelle :      

Type de métier exercé :      

Est-il autonome dans ses démarches de recherche d’emploi ? OUI NON

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HébergementSituation du candidat :

Vit chez ses parents Locataire, propriétaire Colocataire Vit en couple SDF, précisez :      

Hébergé par sa famille Hébergé par ses amis FJT Vit en CHRS Vit en CHU

Vit au sein d’un hébergement pris en charge par l’ASE Vit à l’hôtel Vit en résidence sociale

Evaluation du risque de rupture : Pas de risque de rupture Risque de rupture imminent Rupture effective

Autres freins périphériquesLe candidat rencontre-t-il les difficultés suivantes ?Numérique OUI NON Citoyenneté OUI NON Mobilité OUI NONHébergement OUI NON Santé OUI NONFinance OUI NON Savoir-être OUI NONCulture/loisirs OUI NON Entreprise OUI NON

Motivation

Eléments de la motivation :Le candidat est-il prêt pendant une année à ?

S’engager dans une démarche active visant à son insertion sociale et professionnelle

Participer à l’ensemble des actions planifiées par la mission locale

Accepter les propositions de démultiplication des mises en situation professionnelle qui lui seront faites

Déclarer ses revenus d’activité tous les mois à la mission locale

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Exposé de situation

(Suivre la trame ci-dessous : 1 page word maximum)

I Parcours de vie (Récit des antécédents familiaux, scolaires, des ruptures dans le parcours de vie, description des expériences professionnelles et bénévoles)

II Situation actuelle(Description des conditions d’hébergement et du contexte familial, présentation de sa situation au regard de l’emploi et de son projet socio-professionnel)

III Intérêt du dispositif pour le jeune(Motivations)

IV Autres éléments devant être porter à la connaissance de la commission

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Diagnostic du Conseiller Socio-Professionnel : (CADRE RESERVE A LA MLP)

Favorable

Proposition d’une autre orientation :      

Date :.      /     /     

Décision de la commission : (CADRE RESERVE A LA DIRECCTE)

Avis favorable Avis favorable sous réserve de complétude du dossier Arbitrage de la commission locale d’attribution et de suivi (restreinte ou plénière) Candidature ajournée Avis défavorable

Observations :

Date : ........../……….../……………