Evaluation des pratiques...

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Evaluation des pratiques

professionnelles

Diabète et travail

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Cas clinique

• Homme de 35 ans, diabète de type 1 diagnostiqué à l’age de 18 ans.

• En 1990, il est cariste, pontier en cabine, travaille en 3X8.

• Trt: Insulatard 12 U le matin et 12 U le soir. • Il est bien équilibré et est déclaré• apte à son poste de travail.

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Cas clinique suite

• En 2005, il change de médecin du travail. Il a 50 ans,il occupe en 3X8 les postes de pontier cabine (plusieurs tonnes) et cariste à l’occasion ( 10T)

• TRT: Novorapid 5 U matin, midi ,soir,Lantus 15 U le soir, Kardégic, Sermion et Vastarel pour des accouphènes.

• Il pèse 70 kgs pour 180 cm, pratique le tennis et le footing de temps en temps.

• Examen clinique sans particularités sauf une mycose du pied droit.

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Question n° 1

Ce patient a 50 ans, vous décidez

A) de rechercher des complications rénalesB) De rechercher des complications OphtalmiquesC) De rechercher des complications CardiaquesD) De rechercher des complications NeurologiquesE) De ne pas rechercher de complications car son

hémoglobine qlyquée est à 6,6 %

Réponse : A,B,C,DOui, car 32 ans de diabète, il n’a pas du être toujours bien équilibré.

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Suivi du diabete• Tous les jours :

glycémies capillaires

• Tous les 4 mois :examen cliniqueHbA1C

• Tous les ans :examen cliniquebiologie :creatinine,microalbuminurie,lipidesexamen ophtalmologiqueDiscuter :doppler vaisseaux du cou et membres

inferieurs et bilan cardiaque( recherche ischemiemyocardique)

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MICROALBUMINURIE• Méthodes de dosage

• Attention au déséquilibre glycémique et àl’infection urinaire

• Résultats< 20 mg/24h Normal

20-300 mg/24 h Microalbuminurie> 300 mg/24 h Macroalbuminurie ou

Protéinurie• Signification

Type 1Type 2

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IMS : qui dépister ? (SFC / ALFEDIAM 2004)

• Diabétiques de type 2 à haut risque

– Age > 60 ans OU ancienneté du diabète > 10 ans ET deux facteurs de risque majeurs (dyslipidémie, HTA, tabagisme, antécédent familial CV < 60 ans)

– Artérite des membres inférieurs– Athérome carotidien (sténose > 30%)– Macroalbuminurie (> 300 mg/24 h)– Microalbuminurie ET deux facteurs de risque – Age > 45 ans et désir de reprise du sport

• Diabétiques de type 1 à haut risque– Age > 45 ans ET ancienneté du diabète > 15 ans ET deux

facteurs de risque

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Comment dépister ? (SFC / ALFEDIAM 2004)

• ECG de repos

– Anomalies ischémiques Coronarographie– Atypies Scintigraphie / Echographie de stress– Normal Epreuve d’effort

• Scintigraphie myocardique / EchoG de stress si– EE faiblement positive au delà d’un seuil de 75 W– EE négative largement sous-maximale– EE douteuse– Inaptitude à l’effort, AOMI– BBG complet, WPW, électrostimulation

EE ou scintigraphie normale : contrôle à 3 ans

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Etat des lieux en France

• Prise en charge insuffisante30-40% des patients avec HbA1c > 8.0%

(objectif ANAES < 6.5%)

Fond d’œil /an < 70%

Etude ENTRED (10 000 patients)HbA1c x 3 /an = 30-40% Microalbuminurie /an < 25%

• Au moins une hospitalisation /an = 27%3.2 hospitalisations/an (13.9 jours)

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Question n° 2

Quels sont les facteurs de risque à rechercher pour évaluer le risque de complications ?

A) TabagismeB) AlcoolC) Sport régulierD) Nombre d’arrêts maladieE) Douleurs ou troubles de la sensibilité

Réponse : A, B

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• Age :– homme de 45 ans ou plus– femme de 55 ans ou plus ou ménopausée

• Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce :- infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez

un parent du premier degré de sexe masculin- infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez

un parent du premier degré de sexe féminin• Tabagisme actuel• Hypertension artérielle permanente (se reporter aux recommandations spécifiques)• Diabète sucré (se reporter aux recommandations spécifiques)• HDL-cholestérol inférieur à 0,35 g/l (0,9 mmol/L) quel que soit le sexe• Facteur protecteur: HDL-cholestérol supérieur ou égal à 0,60 g/l (1,5 mmol/L) : soustraire alors « 1 risque » au score de niveau de risque

Facteurs de risque devant être pris en compte en dehors du LDL-Cholestérol

AFSSAPS La prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique Septembre 2000

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Question n° 3

Quels sont les principaux signes cliniques àrechercher en vue de dépister les complications

A) Disparition d’un pouls périphériqueB) HépatomégalieC) Abolition des réflexesD) Trouble de la sensibilité profonde E) Goitre

Réponses : A, C, D.

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Question n° 4Quels sont les 3 éléments permettant de déclarer que

le diabète de ce patient est bien équilibréTension artérielle normalea) Absence d’hypoglycémieb) Indice de Masse Corporelle correct et stablec) Une glycémie capillaire à jeun à 1,10 g/ld) Hémoglobine glyquée à 7 %

Réponses : B,C,EAu moins 3 glycémies capilliares par jourNombre d’hypoglycémie: une par mois c’est trop.Interrogatoire sur ce qu’il mange, sur les adaptations de son TRT en fonction des activités. Pour un diabète 2 faire des glycémies capillaires deux fois par semaine,une à jeun, une autre après manger en post prandial. Une fois par semaine faire une glycémie vers 17h, risque d’hypoglycémie.

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Prise en charge du patient diabetique

• Objectifs :

- A fixer pour chaque patient- Bon equilibre glycemique :

Clinique (5 critères)Biologie

- Correction eventuelle des autres facteurs de risque cardiovasculaire

• Moyens :

- Règles hygienodietetiques- Education- Suivi regulier- Medicaments

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FACTEURS DE RISQUE ET DIABETEOBJECTIFS THERAPEUTIQUES

A.D.A 2003 (Diabetes Care 2003, 26, S 33)

Pression artérielle< 130/80 mm Hg

LDL cholesterol< 1 g/l (2.6 mmol/l)

HDL cholestérolM > 0.4 g/l (1.1 mmol/l)F > 0.5 g/l (1.3 mmol/l)

Triglycérides< 1.50 g/l (< 1.7 mmol/l)

HbA1 C< 7 %

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Question n° 5Quelles sont les affirmations correctes à propos de l’hémoglobine

glyquée ?- 1% d’hémoglobine glyquée correspond à une augmentation de la

glycémie moyenne pendant les deux mois qui précèdent deA)- 0,35B) - 0,75C) -0,95- Quelles sont les pathologies interférant avec les résultats de

l’hémoglobine glyquée ?D) La cirrhoseE) La thalassémie

Réponses : A,E toutes les hémoglobinoses perturbent l’hb glyquée: faire une fructosémie qui évalue équilibre sur les 15 derniers jours.

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OBJECTIFS GLYCEMIQUES ET METHODES DE SURVEILLANCE

• Glycémies capillairesLecteurs . - AutopiqueursObjectifsCombien de fois et quand ?

Type 1Type 2

• HbA1 CMéthodes de dosageSignificationObjectifsQuand ? Tous les 4 mois

• Sucre et Acétone dans les urines

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Question n° 6Lors d’un malaise hypoglycémique sans coma quels

sont les meilleures techniques pour corriger l’hypoglycémie

a) Une injection intramusculaire de Glucagon b) 2 sucres dans de l’eauc) De la confiture ou du mield) Bien s’hydratere) Un morceau de pain

Réponses : B, C.

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Question 7Au terme du bilan , le patient est bien équilibré il

y a peu de complications en dépit d’une artériopathie des membres inférieurs.

L’épreuve d’effort est positive. Rappel du TRT: Lantus 15 u le soir, Novorapid 5 u

matin,midi et soirQuelle est votre décision d’aptitude pour le poste

de cariste, pontier, travail en 3X8?

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1,5 -

1 -

0,5 -

0 -

Glycémie (g/l)

Petit déjeuner Déjeuner Dîner

75 -

50 -

25 -

0 -

Insulinémie (µU/ml)

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Analogues ultra-rapidesLispro (Humalog)

Inversion de la proline et de la lysine en B28 et B29Aspart (Novo Rapid)

Substution de la proline par l’acide aspartique

Analogues longsGlargine (Lantus)

Allongement de la partie C terminale de B par 2 argininesRemplacement de l’asparagine en A21 par une glycine

Levemir (Detemir)Deletion de la threonine en B30 Addition d’un acide gras à 14 atomes de carbone

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INSULINES ( 2006 )• A action rapide :

Actrapid ;Umuline Rapide• A action ultrarapide (analogues)

Humalog ; NovoRapid ; Apidra• A action intermédiaire :

Insulatard ; Umuline NPH• A action intermediaire (mélanges)

Mixtard 30 ; Umuline Profil 30• A action intermediaire (melanges d’analogues)

Humalog Mix 25 et 50 ; NovoMix 30• A action lente :

Lantus , Levemir

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Cinétique des principales insulines CinCinéétique des principales insulinestique des principales insulines

Rapides

15 à 30 min 4 à 6 heures

Intermédiaires (NPH)

1 heure 12 à 14 heures

Insuline lente

1 heure 24 heures

Analogues ultrarapides

3 à 4 heures

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Question n° 7 suite

A) Apte au posteB) Inapte au posteC) Apte à suivreD) Apte , à revoir dans 3 moisE) Apte avec restrictions: pas de conduite

d’engins

Réponse : E

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Cas clinique n°2

• En 2000 , diabétique de 48 ans de type 2 diagnostiqué et traité depuis 5 ans.

• Poste de travail: chauffeur poids lourd de jour, rentre tous les jours chez lui, mais commence à 5H du matin et revient assez tard le soir tout en respectant la législation:

• Visite d’embauche: IMC à 31, périmètre abdominal à 112 cm TRT: Diastabol 50 avant chaque repas, deux Diamicron LM 30 le matin.

• Hémoglobine glyquée à 8,5 %

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Question n° 8Pour évaluer son diabète:

A. Vous devez demander un dosage de la microalbuminurie

B. Vous devez demander un bilan ophtalmologiqueC. Vous devez demander une épreuve d’effortD. Vous devez prescrire un bilan hépatiqueE. Vous ne devez rien demander, car ce patient n’est

traité que depuis 5 ans.

Réponses : A, B.

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Question n° 9Les biguanides : A) Stimulent la sécrétion d’insulineB) Peuvent donner de la diarrhéeLes sulfamides :

C)Agissent en augmentant la sécrétion d’insuline du pancréasD)La posologie est à adapter à la fonction hépatiqueE)Donnent facilement des hypoglycémies

Réponses : B,CLuttent contrent l’insulinorésistance.

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Question n° 10

Diastabol et le Glucor sont des antidiabétiques oraux qui :

A) Augmentent la sécrétion d’insulineB) Inhibent l’alphaglucosidase intestinalC) Retardent l’absorption du glucoseD) Diminuent la résistance à l’insulineE ) Provoquent un météorisme

Réponses : B,C, E.

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Cas clinique 2 suite

• Après bilan, rétinopathie modérée, microalbuminurie inferieure à 20 mg/24 heures. Il a été déclaré apte et il est revu annuellement.

• En 2005, il a perdu 15 kgs en deux ans, surtout la dernière année .

• TRT Daonil 3 cp et Glucophage 850mg 3 cp /j.• Hb glyquée: 9,6%

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BIGUANIDESMETFORMINE ET DERIVES

DCI Spécialité Quantité de principe actif

Posologieusuelle

Embonate de metformine

Chlorydrate de Metformine

Chlorydrate de Metformine

Chlorydrate de Metformine

Stagid

Glucophage 500

Glucophage 850

Glucophage 1000

280 mg

500 mg

850 mg

1 000 mg

3 cp/j

3 cp/j

2-3cp/j

2-3 cp/j(max 1g X3/j)

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BIGUANIDESMECANISMES D’ACTION

Diminution de l’insulinorésistance

• Au niveau hépatique: réduction de la production du glucose (néoglucogénèse)

• Au niveau musculaire: stimulation de l’utilisation tissulaire du glucose

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THIAZOLIDINEDIONES OU GLITAZONES

2 molécules commercialisées:

Pioglitazone ( Actos ): - cp 15 et 30 mg- posologie maximale 45 mg/j en 1 prise (horaire indifférent)

Rosiglitazone (Avandia ): - cp 2, 4 mg et 8mg- posologie maximale 4 mg/j avec SH et 8 mg/j (1 ou 2 prises)

avec metformine

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SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS

Spécialité Puissance

Glibornuride (2ème G)

Glicazide (2ème G)

Glipizide (2ème G)

Glibenclamide(2ème G)

Glimépiride (nouveau)

Glutril

Diamicron 80 mgDiamicron 30 mg LM

GlibénèseOzidia 5 mg

Ozidia 10 mg

Daonil 1,25 mgHemidaonil 2,5 mg

Daonil 5 mg

Amarel 1 mgAmarel 2,3,4 mg

+

++ ++

++++

+++

+++

+++

+++

Poso max

1cpX 3/j

2cpX2/j4cp X1/j

1cpX3/j20 mgX1/j

5 mg X3/j

6mgX1/j

DCI

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SULFAMIDES HYPOGLYCEMIANTS

• Stimulation de la sécrétion d’insuline par fixation sur un récepteur pancréatique (SUR 1)

• Actions extra-pancréatiques ( récepteurs SUR 2 A myocardique, SUR 2B vasculaires) délétères ?

SH à action pancréatique sélective ?

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GLINIDES MOLECULE / MECANISME D’ACTION

• Nouvelle classe thérapeutique, dérivée de l’acide benzoïque (structurellement différente des SH)

• 1 seule molécule commercialisée: répaglinide (Novonorm R) cpà 0,5- 1 et 2mg- dose max 4mg X 4/j (avant chaque repas)

• Absorption rapide, action précoce (10 mn), ½ vie courte (1 h), métabolisme hépatique,élimination rapide

• Stimulation de l’insulinosécrétion en réponse à la prise alimentaire: efficacité sur la glycémie post-prandiale, moins de risque d’hypoglycémie sévère

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INHIBITEURS DES ALPHA GLUCOSIDASESMOLECULES / MECANISME D’ACTION

• 2 molécules: acarbose (glucor R) et miglitol (diastabol R)cp 50 et 100 mg- posologie maximale 100 mgX3/j

• Inhibition de la dernière étape de la dégradation des glucides alimentaires → monosaccharides (absorbés dans l’iléon)

• Intérêt particulier pour lutter contre les hyperglycémies post-prandiales

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SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE

• Insulinothérapie au coucher (bed time):- ADO la journée - 1 inj SC de NPH ou lente au coucher (ou au dîner)- Type 2 uniquement

• Insulinothérapie conventionnelle:– 2 injections SC/j (matin et soir): NPH ou mélange

standard ou mélange d’analogue

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Question n° 11A. Vous le laissez à son poste, mais demandez qu’il consulte son

médecin traitant pour effectuer un bilan complet, vous le reconvoquez à deuxmois

B. Vous le mettez inapte temporaire et demandez une hospitalisation

C. Vous pensez qu’il fait bien son régime depuis peu et qu’avec le TRT son bilan va s’améliorer, vous l’encouragez à poursuivre

D. Vous le mettez apte sans modification de la prise en chargeE. Vous le mettez inapte définitif

Réponse : B

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Question n° 12Vous revoyez ce patient après équilibre de son diabète: TRT: Daonil 1cp matin, midi,soir Lantus 15U le soira) Vous le laissez à son poste, mais demandez qu’il consulte son

médecin traitant pour effectuer un bilan complet, vous le reconvoquez à deuxmois

b) Vous le mettez inapte temporaire c) Vous le mettez apte avec restrictions sur la conduited)Vous le mettez apte sans modification de la prise en chargee)Vous le mettez inapte définitif

Réponse : D

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- Cynergie: travailler avec un diabète- Arrêté du 21 décembre 2005 fixant la liste des affections médicales incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité- HAS recommandations- Diabète et travail : chapitre 1 p 112 –124 : Diabète: guide juridique et social 2006 Site de l’AFD WWW.afd.asso.fr- Actualités sur le diabète: Pr Oliver 2007

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http://www.fmc-marseille.com