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Docteur Sandrine PUYRAIMOND 26 Janvier 2017
EFS de Besançon
LBMG , laboratoire de Cytologie
Examens biologiques complémentaires
en Cancérologie
Examens biologiques sanguins
Examens de biologie cellulaire et moléculaire
Marqueurs tumoraux
Bilan infectieux
Examens biologiques sanguins
L’hémogramme
Le bilan d’hémostase
Le bilan biochimique et hépatique
Lors de la découverte d’un cancer solide ou d’une hémopathie maligne (moelle osseuse ou
ganglions)
Chez un patient traité : chimio et radiothérapie, corticoïdes, immunosupresseurs
Examens biologiques sanguins : l’hémogramme
L’hémogramme : NG ou NFS
NG : Numération Globulaire
NFS : Numération Formule Sanguine
Pour étudier
PLaquettesLeucocytes
Hématies et hémoglobine
Examens biologiques sanguins : l’hémogramme
Intérêts de la mesure du taux d’hémoglobine
Mettre en évidence une anémie
Diminution du taux d’hémoglobine
En parallèle du syndrome anémique : fatigue, pâleur, céphalées, vertiges…
Juger de la gravité de l’anémie
décider de transfuser : culots érythrocytaires
prescrire de l’érythropoïétine EPO : Eprex®, Neorecormon®:
Examens biologiques sanguins : l’hémogramme
Intérêts de la mesure du taux d’hémoglobine
Mettre en évidence une anémie
Diminution du taux d’hémoglobine
En parallèle du syndrome anémique : fatigue, pâleur, céphalées, vertiges…
Juger de la gravité de l’anémie
décider de transfuser : culots érythrocytaires
prescrire de l’érythropoïétine EPO : Eprex®, Neorecormon®:
Examens biologiques sanguins : l’hémogramme
Etude des plaquettes sanguines Les plaquettes jouent un rôle important
Dans l’hémostase primaire
Pour stopper les hémorragies cutanéo-muqueuses
Purpura, ecchymoses
Epistaxis
bulles hémorragiques intrabuccales
(critère clinique de sévérité)
Mettre en évidence une thrombopénie Diminution du nombre des plaquettes <150 Giga/L
Hémorragies spontanées si plaquettes < 20 Giga/L
Hémorragies cutanéo muqueuses
Purpura, Ecchymoses,
Epistaxis
Bulles hémorragiques intrabuccales (critère clinique de sévérité)
Apporter des plaquettes : transfusion de concentrés plaquettaires
Examens biologiques sanguins : l’hémogramme
Informations obtenues à partir des leucocytes : versant
infectieux
Suspecter une infection Infections virales : des GB et des lymphocytes
Infections bactériennes, fongiques, parasitaires : des GB et des polynucléaires
Surveiller lors D’une immunodépression (cancer, chimio, corticoïdes, immunosuppresseurs …)
D’une agranulocytose : des GB et polynucléaires neutrophiles < 0,5 G/L
D’une aplasie médullaire post-chimiothérapie : des 3 lignées
Traiter pour lutter contre l’agent infectieux : antibiotiques, antiviraux, antifongiques …
pour stimuler la production de leucocytes : facteurs de croissance : Neupogen®, Leucomax®
Examens biologiques sanguins : l’hémogramme
Informations obtenues à partir des leucocytes : versant
diagnostic d’une hémopathie
Suspecter une pathologie : hémopathie ou métastase
A partir de la formule leucocytaire Présence de blastes : leucémie aiguë ?
Présence de cellules lymphomateuses : lymphome ?
Présence de précurseurs : métastases médullaires d’un cancer solide
Myélémie
Erythroblastes
Examens biologiques sanguins : l’hémostase
Surveiller un traitement anticoagulant Activité anti-Xa : HBPM, Orgaran
Héparinémie : HNF
AVK (préviscan, sintrom) : INR (TP)
Diagnostiquer une CIVD Devant thromboses et/ou hémorragies
Survenue de thromboses et/ou d’hémorragies
Devant des anomalies du bilan de coagulation Allongement du TCA
Diminution du TP, du fibrinogène…
Augmentation des D-Dimères, des PDF
Surveiller les taux d’antithrombine Traitement par Asparaginase, au cours des LAL
Diminution de l’antithrombine
Empêche les thromboses
Examens biologiques sanguins : chimie et foie
Examens pratiqués au laboratoire de biochimie
Ionogramme sanguin : Na+, K+, CI désordres hydroélectrolytiques
Glycémie découverte ou décompensation d’un diabète sucré
Fonction rénale (urée, créatinine) insuffisance rénale
Bilan hépatique (transaminases ALAT et ASAT, bilirubine, γGT, phosphatases alcalines) cytolyse et cholestase
LDH pathologie lymphomateuse, reflet de la masse tumorale
β2 microglobuline myélome
Examens biologiques sanguins : chimie et foie
Examens pratiqués (suite)
CRP, orosomucoïde, procalcitonine, VS
pathologies infectieuses et/ou inflammatoires
infections bactériennes sévères
Protides sériques et Albumine dénutrition ou myélome
Electrophorèse des protéines et immunofixation
myélome
lymphome
Bilan phosphocalcique (calcémie, phosphorémie) métastases osseuses, myélome
Gaz du sang (PaO2, PaCO2, bicarbonates)
prélèvement de sang artériel au niveau de l’artère radiale
évaluer le besoin en oxygène
rechercher une anomalie du pH : acidose, alcalose …
Examens de biologie cellulaire
Myélogramme ou médullogramme
Biopsie médullaire (BM, BOM) ou ponction biopsie osseuse
(PBO)
Ponction ganglionnaire
Biopsies diverses : tissulaires et ganglionnaires
Immunophénotypage
Examens de biologie cellulaire
Myélogramme au laboratoire de cytologie à l’EFS Ponction de moelle osseuse, sous anesthésie locale
Ponction STERNALE
Seules contre-indications : antécédents de radiothérapie ou sternostomie
Ponction ILIAQUE
Arrêt AVK remplacés par une HBPM - Arrêt aspirine : risque = hématome
Vérifier le bilan de coagulation
Etude cytologique des 3 lignées = celles qui donnent naissance aux GB/GR/Plaquettes
Ponctions sternale et iliaque
• Prise des repères de ponction
• Désinfection à la bétadine
• Anesthésie locale
• Mise en place du trocart
• Mise en place de la seringue et aspiration
• Examens complémentaires : immunophénotypage, biologie moléculaire, cytogénétique, culture de moelle
Examens de biologie cellulaire
Réalisation de frottis ou étalements
Identifier les lames, les laisser sécher puis les emballer
Les lames sont colorées au laboratoire puis analysées au microscope
Examens de biologie cellulaire : après coloration au laboratoire
Frottis de moelle
après coloration
x10
Mégacaryocyte donnant naissance
aux plaquettes
x50
x100
Précurseurs des globules blancs et des globules rouges
x100
Examens de biologie cellulaire
Pourquoi un myélogramme ?
Mettre en évidence des cellules anormales dans la moelle osseuse
Faire le diagnostic d’une leucémie aiguë, un myélome …
Mettre en évidence des métastases dans la moelle
Suivre un patient traité +/- revoir le traitement selon les résultats Disparition des cellules anormales : en rémission
Persistance de cellules anormales : absence de rémission
Examens de biologie cellulaire
Biopsie ostéomédullaire (B.O.M ou PBO) Laboratoire d’Anatomie pathologique, CHU Minjoz
Prélèvement iliaque d’une carotte d’os conservée dans du liquide de Bouin ouformol, sous AL
Arrêt AVK, arrêt aspirine
Vérification du bilan de coagulation
Etude histologique et cytologique
Etablir un diagnostic de lymphome, de myélome
Confirmer la présence de métastases
et préciser le cancer primitif
Traverser la peau et la corticale Carotte d’os Conservation
Examens de biologie cellulaire
Ponction ganglionnaire et Biopsies tissulaires Le laboratoire de Cytologie, EFS, reçoit
Des ponctions ganglionnaires
Ganglions superficiels (cervicaux, axillaires, inguinaux)
A l’aiguille
Réponses rapide
Lors de suspicion de lymphome, métastase
Le laboratoire d’Anatomie Pathologique reçoit
Des biopsies diverses
Ganglions
Sein, rein, foie, rate, colon, cerveau….
Réponse en quelques jours
Pose le diagnostic définitif : cancer ou lymphome
Biopsie ganglionnaire permettant le diagnostic d’une maladie de Hodgkin- Grandes cellules dites de Sternberg- Cellules de Sternberg et
éosinophiles- fibrose
Examens de biologie cellulaire
Immunophénotypage au laboratoire d’immunologie à l’EFS
À partir de sang, moelle, cellules ganglionnaires
Grâce à un automate appelé cytomètre (cytométrie en flux)
Pour identifier des cellules anormales en hématologie
Cellules de lymphome
Cellules de leucémie aiguë
Non appliqué à la reconnaissance des cellules de cancer solide
Images de spots de couleurs sur l’écran de l’automate selon les caractéristiques des cellules
Examens de biologie cellulaire et moléculaire
Cytogénétique au service de Cytogénétique
A partir du sang, moelle, ganglions …
Etudier les chromosomes : caryotype Identification des chromosomes et de leur nombre
Recherche d’anomalies génétiques dans les cellules tumorales
Translocations (échange de matériel entre chromosomes)
Délétions (perte de matériel par le chromosome)
Chromosomes en moins, en plus …
Un exemple : la translocation (9 ; 22) dans la leucémie myéloïde chronique
Sonde rouge = abl et sonde verte = bcr / détection du gène de fusion en jaune
Technique de FISH avec sondes spécifiques pour mettre en évidence la translocation
Examens de biologie cellulaire et moléculaire
“Contraintes” du prélèvement en cytogénétique Réalisé stérilement
Conservé à température ambiante jusqu’à mise en culture (durée : 24 à 48h)
Echantillon liquide
Recueil sur tube avec héparine sèche ou héparinate de lithium
Echantillon solide
Recueil sur flacon contenant un milieu de culture
Examens de biologie cellulaire et moléculaire
Examens moléculaires au laboratoire d’Oncologie Moléculaire, EFS
A partir du sang, moelle, ganglions …sur tube EDTA
Analyse de l’ADN ou de l’ARN
Différentes techniques très spécialisées Amplification génique (PCR) : obtention d’une grande quantité d’ADN ou d’ARN
PCR quantitative
Séquençage, puces à AND, séquençage haut débit ou NGS
Examens de biologie cellulaire et moléculaire
Laboratoire d’Oncologie Moléculaire, EFS Recherche d’anomalies moléculaires dans les hémopathies
En cytogénétique : translocation (9 ; 22)
En Biologie Moléculaire : transcrit BCR-ABL
Recherche d’un gène de prédisposition au cancer
Oncogènes impliqués dans la division cellulaire
Gènes suppresseurs de tumeurs ou anti-oncogènes
Gènes réparateurs de l’ADN et garants du génôme
Cancer du sein
5 à 10% des cancers du sein diagnostiqués sont à prédisposition génétique
Mutations des gènes BRCA1 et BRCA2
Cancer colorectal (syndrome de Lynch)
Formes héréditaires de cancer sans polypose préalable
Mutation des gènes MMR (MLH1, MSH2, MSH6)
Plateforme hospitalière de génétique moléculaire / INCA
Examens de biologie cellulaire et moléculaire
La majorité des gènes sont analysés dans quelques laboratoires en France
Les 4 gènes analysés le plus souvent sont
BRCA1 et BRCA2
MLH1 en rapport avec les cancers colo-rectaux sans polypose
MSH2
Marqueurs tumoraux
Substances produites par les cellules cancéreuses
Relarguées dans le sang et les urines
Détectables en très faible concentration, chez le sujet sain
Dosées sur tube sec Patient non à jeun
Dans le même laboratoire : pas de fluctuations des taux
MT = marqueur tumoral
K = cancer
Marqueurs tumoraux
Non spécifiques d’un cancer donné
Sauf quelques cas particuliers : le PSA
Augmentés dans les cancers
Augmentés dans les états non néoplasiques Infectieux
Inflammatoires
Marqueurs tumoraux
PSA (antigène spécifique de la prostate) spécifique du cancer de la prostate K
Adénome prostate (HBP) et Toucher rectal (3 semaines)
Taux à interpréter selon âge : le taux augmente avec l’âge et la taille de la prostate
CA 15-3 < 28 Ul/ml MT principal K sein
K poumon, ovaire
Maladies hépato-biliaires, pancréatite aiguë
Alpha FT < 15 ng/ml Alpha foeto-protéine, présent dans le sang foetal
MT principal K foie – ovaires et testicules
Hépatite, cirrhose
Spina bifida (non fermeture du tube neural), trisomie 21
Marqueur Cancer
CA 125 Ovaire
CA 19‐9 Pancréas
CA 15‐3 Sein
ACE Colon
PSA Prostate
B‐HCG, AFP Testicule
Calcitonine, thyroglobuline Thyroïde
Marqueurs tumoraux et cancers associés
Marqueurs tumoraux
Au moment du diagnostic
Pas dans un simple bilan de santé !
Avec prudence
En fonction des données De l’examen clinique
Des résultats de l’imagerie : scanner, IRM, échographies
Marqueurs tumoraux : intérêts
Un MT est utile pour le suivi d’un patient en cours de traitement
ou à distance
transitoire après chimio : destruction tumorale massive
en faveur de l’efficacité thérapeutique
supposant baisse de l’efficacité, récidive, métastase à distance
Une anormale peut précéder de 6 mois l’apparition de signes cliniques ou radiologiques
Examens à visée infectieuse
Examens d’imagerie
RP Pneumopathie
Pleurésie infectieuse
Scanner cérébral Sinusite
Abscès
Scanner thoraco-abdominal
Radiographie des sinus, panoramique dentaire …
pour mettre en évidence le site infectieux en
parallèle de l’examen clinique
Il est important de rechercher des foyers infectieux avant traitement
Examens à visée infectieuse : dans la sang
Dans le sang De manière indirecte : les sérologies
Recherche d’anticorps spécifiques IG et/ou IgM
Infections Virales : EBV, CMV, HIV, Virus des hépatites
La présence isolée d’IgG est en faveur d’une infection ancienne
La présence d’IgM signifie une infection en cours
De manière directe Identification par PCR
de virus : EBV
de mycobactéries : tuberculose
Hémoculture
Milieux spécifiques
Identification de bactéries, levures…
pour mettre en évidence l’agent infectieux
dans différents prélèvements
Examens à visée infectieuse : matériel autre que le sang
Dans des prélèvements divers ECBU
Coprocultures (identification du Clostridium difficile)
Autres sites Ponction lombaire (LCR)
LBA
Ponction pleurale
Ponction d’ascite
Plaie, abcès, collection liquidienne
ORL (angine, abscès amygdalien….)
Examens à visée infectieuse
Dans des prélèvements divers
Ces examens permettent d’identifier une bactérie Examen direct/coloration GRAM
Identification d’un cocci gram+, bacille gram-
Ci-contre bacile gram-
Culture sur milieux spécifiques
Identification de la bactérie (24 à 48h)
Antibiogramme (24 à 48h)
Ces examens vant manuels sont désormais automatisés (automate Vitek)
Le traitement est adapté à l’agent infectieux mis en évidence
Ensemencer l’échantillon sur une gélose
Après 24 à 48h, les bactéries se multiplient à 37°C
Au laboratoire de bactériologique : principes
des techniques
Principe de l’antibiogramme : étude de la sensibilité des bactéries aux antibiotiques
Zone d’inhibition de la croissance
Aucune inhibition : les bactéries se multiplient au contact du disque d’antibiotiques
Examens à visée infectieuse
Dans des prélèvements divers Aux laboratoires de parasitologie, mycologie
Ces examens permettent d’isoler Un champignon : Candida, Pneumocystis, Cryptocoque
Un parasite : Toxoplasmose
Le traitement peut être adapté à l’agent infectieux mis en évidence
Docteur Sandrine PUYRAIMOND
LBMG , laboratoire de Cytologie, EFS de Besançon
Examens biologiques complémentaires
en Cancérologie
Marqueurs tumoraux : autres exemples en complément
Marqueurs tumoraux et pathologies associées
CA 125 < 35 Ul/ml MT principal du K (cancer) ovaire
Autres cancers : K endomètre, col utérin, trompe utérine
Peut : Grossesse (1er trimestre), kyste ovaire, endométriose, épanchements, hépatites
CA 19-9 < 60 Ul/ml MT principal K tractus gastro-intestinal (colon, estomac, foie, pancréas)
Autres cancers : K ovaire
Peut I: nflammations, hépatite ou pancréatite chronique
CA 15-3 < 28 Ul/ml MT principal K sein
Autres cancers: K poumon, ovaire
Peut : Maladies hépato-biliaires, pancréatite aiguëCA = Antigène de Cancer
MT = Marqueur Tumoral
K = cancer
Marqueurs tumoraux et pathologies associées
ACE < 5 ng/ml Ou Antigène carcino-embryonnaire
MT principal K colon
Autres cancers : K sein, K poumon
Peut : Maladies inflammatoires digestives, affections hépato-biliaires
Peut chez le Fumeur
HCG (et sous-unité beta) < 5 mUl/ml Ou Hormone chrionique gonadotrope
Sécrétée par le placenta
Choriocarcinome (dégénerescence maligne placenta)
Autres cancers : Tumeurs ovaires et testicules
Marqueurs tumoraux et pathologies associées
Alpha FT < 15 ng/ml Ou Alpha foeto-protéine, présent dans le sang foetal
MT principal K foie – autres cancers : ovaires et testicules
Peut : Hépatite, cirrhose
Peut : Spina bifida (non fermeture du tube neural), trisomie 21
PSA Antigène spécifique de prostate
K prostate : seul MT spécifique de K
Peut : Adénome prostate (HBP) et Toucher rectal (3 semaines)
Taux à interpréter selon âge
♂ jeune < 2,5 ng/ml
♂ 50-60 ans < 3,5 ng/ml
♂ 60-70 ans < 4,5 ng/ml
♂ 70-80 ans < 6,5 ng/ml
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