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FACULTE DE MEDECINE D’ORAN
DEPARTEMENT DE MEDECINE
TRAITEMENT DE L'ASTHME BRONCHIQUE
Pr. M.A. BENNANI
SOMMAIRE
Introduction 1. Etude analytique
1.1. Anti inflammatoires 1.2. Bronchodilatateurs 1.3. Traitements anti allergiques 1.4. Autres traitements: 2. Traitement 2.1. Objectifs (GINA) 2.2. Critères des niveaux de contrôle de l’asthme (GINA 2014) 2. 3.Prise en charge basée sur le niveau de contrôle au long cours selon
GINA 2014/2015
2.4. Le traitement de la crise d’asthme
Introduction
L'asthme est un syndrome multifactoriel dont les principales caractéristiques sont la chronicité, la
variabilité et la réversibilité, Il faut donc raisonner en terme de stratégie, c'est à dire que le
médecin et son malade doivent s'adapter aux différentes manifestations cliniques. La mise en
place du traitement doit être fondée sur une bonne analyse physiopathologique et une bonne
évaluation des différents facteurs étiologiques
1. Etude analytique
1.1. Anti inflammatoires :
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Les Corticoïdes sont un des traitements majeurs de l'asthme. Ils doivent être utilisés largement
car ils sont très efficaces. Mais il faut respecter trois règles importantes:
le choix du corticoïde doit tenir compte d'un compromis entre l'effet anti inflammatoire et les
effets secondaires; il faut apprécier leur efficacité le plus précisément possible, car certains
asthmes (moins de 5% cependant) sont corticorésistants , les corticoïdes inhalés sont préférables
aux autres pour les traitements au long cours.
La corticothérapie inhalée à posologie élevée (1000 à 1500 voire 2000 mcg/jour) est un progrès
majeur dans le traitement de l'asthme; après un test aux corticoïdes elle permet le maintient du
bon résultat acquis; elle permet le sevrage d'une corticothérapie par voie générale dans un grand
nombre de cas; en traitement d'attaque, elle entraîne une amélioration significative des
symptômes en 15 jours - 3 semaines. L'utilisation systématique d'une chambre d'inhalation
permet d'améliorer son efficacité et surtout de diminuer les quelques effets secondaires (mycose
buccopharyngée, raucité de la voix); il convient cependant de signaler que chez l'enfant
l'éventualité d'un effet secondaire parait non nulle: ralentissement de la courbe de croissance,
modification du cycle du cortisol. les effets secondaires dès corticoïdes sont fonction du type, de
la posologie et de la durée du traitement
1.2. Bronchodilatateurs :
Les béta2mimétiques sont des bronchodilatateurs très puissants; ils stimulent préférentiellement
les récepteurs ß2 du muscle lisse bronchique (contrairement aux médicaments de première
génération qui avaient des effets alpha et béta). Des béta2mimétiques longue action seront
disponibles en spray, autorisant 2 prises par jour, ainsi que per os (une prise par jour). Cette classe
de médicaments n'a pas (ou très peu) d'effets anti inflammatoire, mais augmentent la clairance
mucociliaire. Ils n'entraînent que très peu de tachyphylaxie.
Les effets secondaires sont mineurs: tremblements, qui en fait s'estompent au cours du traitement
palpitations - tachycardie en général sans gravité. La survenue d'une hypokalièmie doit être
surveillée régulièrement, surtout si de hautes posologies sont utilisées. Les contre indications
absolues sont rarissimes, le plus souvent d'origine cardiovasculaire: trouble du rythme non
contrôlée, insuffisance cardiaque décompensée.
La théophylline est le plus ancien médicament de l'asthme; il a été introduit dans la pharmacopée
française en 1937. Il était déjà utilisé dans la Chine ancienne; Laënnec conseillait le café à ses
asthmatiques. Les formes à libération prolongée sont un progrès considérable récent; elles
permettent de diminuer le nombre de prise à 2 (1 pour certaines formulations) par jour,
améliorent la stabilité des taux sériques, et probablement l'observance thérapeutique. La
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théophylline est un bronchodilatateur, presque aussi puissant que les bêtamimétiques. Elle a aussi
de nombreuses autres actions, notamment anti-inflammatoires. Ces effets sont dépendants de la
concentration sérique, qui doit être maintenue dans une fourchette assez étroite entre 10 et 15
mg/l, puisque des concentrations plus élevées entraînent assez souvent des effets secondaires. La
marge thérapeutique est donc limitée; mais les mesures de la théophyllinémie sont relativement
faciles à réaliser et permettent d'ajuster la posologie qui doit être d'environ 10 mg/kg/jour chez
l'adulte.
Les effets secondaires sont également dépendants de la dose; certains sont mineurs (nausée,
vomissement, tremblements, tachycardie) et leur survenue est compatible avec une qualité de vie
suffisamment satisfaisante pour ne pas imposer en général l'arrêt du traitement si celui-ci est
efficace. Les autres (convulsions, troubles du rythme cardiaque) doivent être prévenus par une
bonne éducation du patient et une surveillance régulière de la théophyllinémie. La théophylline
est diurétique; la kalièmie doit être surveillée.
Les atropinigues de synthèse (Ipratropium bromide) sont des antagonistes des récepteurs
muscariniques. Ce sont des bronchodilatateurs, mais moins puissants et plus lents que les
béta2rnimétiques. Ils ont - théoriquement - un effet d'inhibition sur la clairance muco ciliaire;
mais ceci n'a pas été retrouvé de manière formelle lors de l'administration par inhalation. Cette
classe de médicaments est surtout efficace chez le bronchitique chronique.
1.3. Traitements anti allergiques :
L'allergie est un des grands facteurs étiologique de l'asthme, le plus important chez l'enfant d'âge
scolaire. Les traitements anti allergiques sont nombreux, mais ne relèvent pas tous du même
"mécanisme" .L'éviction des allergènes est la première mesure à envisager; elle est évidente pour
les animaux domestiques, mais pas toujours bien acceptée par les patients ou leur entourage. Elle
est possible pour les acariens de la poussière de maison; nettoyage de la literie, utilisation de
housse sur les matelas, , aération et contrôle de l'humidité de la maison,
La désensibilisation ou immunothérapie spécifique est efficace chez l'asthmatique allergique. Les
règles suivantes doivent être respectées: l'allergène responsable des symptômes doit être identifié
et unique; une polysensibilisation est un facteur d'échec; l'éviction de l'allergène s'impose, dans
toute la mesure du possible; l'allergène doit exister sous forme purifiée, standardisée et
lyophilisée; le malade doit avoir dès symptômes pendant suffisamment de temps pour justifier un
traitement long, fastidieux et potentiellement, mais rarement, dangereux (s'il est mal fait); la
désensibilisation n'a pas de vertu bronchodilatatrice. Prévention de l'allergie: L'expression clinique
d'un conflit allergique suppose trois étapes: L'existence d'un terrain atopique. da nature génétique;
un enfant né de deux parents allergiques a de grandes chances d'être allergique. Les mesures de
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prévention ne pourraient se faire qu'au niveau d'un éventuel conseil génétique.
- une modulation de l'environnement; dès les premiers jours de la vie, des mesures de prévention'
"prévention primaire" peuvent être proposées: programmer la naissance en dehors de la saison
pollinique, alimentation au sein, éviction des allergènes domestiques, supprimer le tabagisme
passif.
- des facteurs déclenchants: la prévention secondaire repose sur l'éviction de l'allergène, les
médicaments anti allergiques, mais aussi dans les cas les plus sévères sur les anti asthmatiques.
1.4. Autres traitements:
Les anti histaminiques sont nombreux La somnolence est un des effets secondaires parmi les plus
fréquents et les plus redoutables, qui ont limité leur utilisation Les anti histaminiques modernes
n'ont plus ce désagrément et peuvent être prescrits plus largement. Ils sont actifs surtout sur la
rhinite. Mais les nouveaux anti histaminiques ont aussi des effets anti allergiques (diminution de
la libération des médiateurs chimiques). Le contrôle de l'environnement est une étape souvent
négligée, L'éviction des allergènes a été envisagée; le tabagisme passif (notamment des enfants)
doit être combattu; un asthme professionnel peut imposer un changement de poste de travail. Il
est plus difficile de faire adopter des mesures anti pollution; elles concernent plus les pouvoirs
publics.
Le kétotifène (Zaditen) est une molécule, active pèr os, à la posologie de deux prises par jour,
pendant au moins trois semaines. Il est bien supporté hormis un certain degré de somnolence ou
d'augmentation de l'appétit. Il serait plus actif chez l'enfant que chez l'adulte.
La rééducation respiratoire est indiquée dans les cas les plus sévères, mais ne peut se résumer à
quelques "vagues" séances de gymnastique.
La psychothérapie: Il est rare qu'un asthme soit exclusivement déclenché ou entretenu par un
conflit de nature psychologique; à l'inverse il n'est pas rare que l'asthme retentisse sur l'équilibre
du malade. Plus encore que dans les autres pathologies, une prise en charge globale du malade est
de sa maladie s'impose.
L'éducation des malades est fondamentale; des mesures très concrètes doivent être mises en
place, notamment le contrôle journalier des symptômes et du traitement dans les cas les plus
graves.
2. Traitement
Sévérité et contrôle de l’asthme
GINA 2004: prise en charge basée sur la sévérité à un temps donné
GINA 2006: prise en charge basée sur le niveau de contrôle au long cours– Sévérité (s’évalue
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sur plusieurs mois)
–> Réponse au traitement
–> Processus évolutif: ajustement sur le long cours
→ adaptation régulière (« step up, step down »)
→ paliers de contrôle de 3 mois recommandés
→ traitement minimal efficace (coût, tolérance)
→ après vérification facteurs étiologiques, technique, compliance…
= éducation thérapeutique
2.1. Objectifs (GINA)
L'objectif est de contrôler les symptômes,
de maintenir une activité normale y compris pour le sport et la qualité de vie,
de maintenir une fonction pulmonaire aussi proche que possible de la normale,
de prévenir les crises et de prévenir le trouble ventilatoire obstructif irréversible
ainsi que d'éviter les effets secondaires des médicaments.
La Prescription est fondée sur l'éviction des facteurs déclenchants (allergènes, polluants), les
traitements pharmacologiques et non pharmacologiques. il faut insister sur l'importance du
traitement anti inflammatoire, prescrit même chez des asthmatiques peu sévères et l'importance
du traitement par voie bronchique inhalée. L'éducation des malades fait partie du traitement
et la prise en charge est fonction de la sévérité:
2.2. Critères des niveaux de contrôle de l’asthme selon GINA 2014
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(a) Toute exacerbation devrait inciter à revoir le traitement d’entretien afin de s’assurer que celui-ci est adapté.
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2.3. Prise en charge basée sur le niveau de contrôle au long cours GINA 2006
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PRISE EN CHARGE SELON GINA 2014
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Quelques remarques
Le traitement de l ’asthme s’effectue par étapes (Stade 1 à 4) , en fonction
des paramètres de la fonction pulmonaire et de la gravité des symptômes
(voir plus haut concernant la classification de l ’asthme). Le choix du
trai tement doit se faire de façon à soulager le plus rapidement possible les
symptômes, et à normaliser la fonction pulmonaire.
Lorsque les symptômes l ’exigent, i l convient d’administrer en plus du
trai tement d’entret ien quotidien, un bronchodilatateur à courte durée
d’action (de préférence un β 2-mimétique à courte durée d’act ion à inhaler,
éventuellement un anticholinergique à inhaler ou un β 2-mimétique à
courte durée d’action par voie ora le), mais pas plus souvent que 3 à 4 fois
par jour.
Le tra itement doit être régulièrement revu. En cas d’aggravation de
l ’asthme, i l convient de passer à l ’étape suivante. Si l ’asthme est sous
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contrôle , une diminution progressive des médicaments peut être tentée.
Lorsque l ’asthme est sous contrôle depuis 3 mois, une réduction
progressive du trai tement d’entretien peut être envisagée. On tâchera
d’abord de diminuer progressivement le corticostéroïde à inhaler, jusqu’à
une dose de 500 μg de béclométhasone ou son équivalent; on essa ie
ensuite de diminuer progressivement le trai tement adjuvant "add -on".
Cette réduction doit se faire progressivement (pour le cort icostéroïde à
inhaler p. ex. diminution de la posologie de 25 % tous les 3 mois) .
Avant de modifier le traitement, i l est important de s’assurer de
l ’observance thérapeutique du patient, et que la technique d’ inhalation est
correcte. En cas d’asthme résistant au trai tement, i l est ut i le de
rechercher la présence éventuelle d’autres maladies (p. ex. rhinosinusite,
infection chronique, BPCO).
Les recommandations pour le trai tement de l ’asthme ch ez la femme
enceinte sont les mêmes que pour les autres patients asthmatiques. Il
existe évidemment toujours un risque de tératogénicité , mais i l est
actuellement admis qu’i l est plus sûr pour la femme enceinte et pour
l ’enfant de prendre des médicaments contre l ’asthme que de présenter des
symptômes ou des crises asthmatiques. Avec les corticostéroïdes par voie
orale, i l existe des suspic ions d’un risque de fente palatine, mais pour une
indication bien établie (p. ex. une exacerbation grave), ce risque éve ntuel
ne contrebalance pas les bénéfices.
Systèmes d’inhalation
Plusieurs formes pharmaceutiques sont disponibles pour les médicaments à
inhaler: aérosol doseur (avec ou sans chambre d’expansion), poudre à inhaler et
nébuliseur.
Un aéroso l doseur avec une chambre d ’expansion (chez l ’enfant de moins de 4
ans avec un masque) est recommandé chez les jeunes enfants et chez les
personnes âgées, quel que soit le médicament administré. Pour
l ’administrat ion de corticostéroïdes à inhaler, l ’uti l isation d’un aér osol
doseur avec une chambre d’expansion est également recommandée chez
les enfants plus âgés et les adultes. Lors de symptômes aigus, on ne
dispose pas toujours d’une chambre d’expansion: i l est a lors préférable
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d’uti l iser un aérosol doseur ne nécessi tant pas de coordination entre
l ’aspiration et l ’ inhalation
La poudre à inhal er peut, à partir de l ’âge de 5 ans, être une a l ternative à
l ’aérosol doseur avec une chambre d’expansion pour l ’administration de
corticostéroïdes à inhaler. L’uti l isation de la p oudre à inhaler suppose que
le pat ient ait un débit respiratoire sat isfaisant, ce qui peut poser un
problème en cas de crise aiguë; i l existe des poudres à inhaler qui agissent
en cas de faible débit respiratoire
Un nébuli seur n’est recommandé que chez les très jeunes enfants ou en cas
de crise grave.
Le traitement de la crise d'asthme
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Oxygène
L'administra tion d'oxygène a pour but de ramener la saturation
oxyhémoglobinée 92 %. Cela just ifie rarement un débit nasal
supérieur à 3 L/min débuter entre 2-4L/min
pour la femme enceinte et le malade cardiaque : 95 %
On survei l le en continu la saturation ox yhémoglobinée (SpO2) aussi
longtemps que persistent les signes de gravité.
L'oxygène peut être uti l isé comme vecteur des aérosols ; on uti l ise
alors un débit de 6 -8 L/min.
Aucun argument ne permet d'affirmer la supériorité de l 'adrénaline
sur les ß2-agonistes.
Elle peut être uti l isée dans les formes graves résistant aux trai tement
init iaux bien menés.
Bases xanthiques (Théophyl l ine)
Ce ne sont pas des traitements de première l igne. Ils ne sont ut i l isés
qu'en échec des traitements précédents.
Toujours vérifier la théophyll inémie chez les patients sous
théophyll ine en trai tement de fond.
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la
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la
venti lation
mécanique
doit être
envisagée.
On peut
uti l iser :
la venti lation non invasive : pour le court terme ; mais souvent
mal tolérée par les patients
la venti lation invasive avec intubation (obnubi latio n,
hypercapnie en aggravation ; risque de col lapsus) en sachant
que ce simple geste peut entraîner un laryngospasme brutal ,
voire des troubles du rythme cardiaque.
99
La
sédation
est
nécessaire
à
l ' intubatio
n et
souvent
pendant la
venti lation
; le
blocage
neuro-
musculaire
par des
curares
permet de
réduire
l 'effet de
l 'hyperinfl
ation mais
i l y a un
risque
d'élévat ion
des CPK
puis de
myopathie
, aggravé
par les
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Voir GINA 2019.org
Depuis 2007, GINA cherche act ivement des interventions pour le traitement de
l 'asthme léger
GINA a souligné la faible observance en tant que facteur de r isque modif iable
d'exacerbations
Lorsque le re leveur est SABA, une mauvaise observance avec le contrôleur de
maintenance expose le pat ient à des r isques de traitement par SABA
uniquement . . . .
Réferénces:
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adolescents. septembre 2004
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11. GINA 2017/2019
116
Voir tableau prise en charge par palier 1 à 5 ASTHMA 2019
Voir Asthma GINA 2019.org
* Sans étiquette; données uniquement avec le budésonide-
formotérol (forme de bourgeon)
† Sans étiquette; inhalateurs séparés ou combinés ICS et
SABA
CONTRÔLEUR
PRÉFÉRÉ
pour prévenir les
exacerbations et
contrôler les
symptômes Autres options du contrôleur
Autre option
de relève
RELIEVER PREFERE
ÉTAPE 2
Corticostéroïde inhalé à faible dose quotidienne
(SCI) ou, à la demande, ICS-formotérol * à
faible dose
ÉTAPE 3
ICS-LABA
à faible
dose
ÉTAPE 4
Dose
moyenne
ICS-LABA
Antagoniste du récepteur des leucotriènes
(LTRA), ou CSI à faible dose, pris à chaque
fois que le SABA est pris †
ICS-formotérol à faible dose, au besoin *
Β2 -agoniste à action brève au besoin (SABA)
ICS à dose
moyenne ou
ICS + LTRA à
faible dose #
CSI à haute dose,
tiotropiumajouté
ou LTRA # ajouté
Ajouter OCS à
faible dose, mais
envisager
Effets
secondaires
ICS-formotérol ‡ à faible dose, au besoin
Adultes et adolescents de 12 ans et plus
Gestion personnalisée de l'asthme:
Évaluer, ajuster, examiner la réponse
Options de médication pour
l'asthme: ajustez le traitement en
fonction des besoins de chaque
patient
ÉTAPE 5
ICS-LABA à
haute dose
Référer pour
évaluation
phénotypique
traitement
d'appoint, par
exemple,
tiotropium,
anti-IgE,
anti-IL5 / 5R,
anti-IL4R
Symptômes
Exacerbations
Effets
secondaires
Fonction
pulmonaire
Satisfaction du
patient
Confirmation du diagnostic si
nécessaire Contrôle des symptômes &
modifiable
facteurs de risque (y compris la
fonction pulmonaire)
Comorbidités
Technique d'inhalation et adhérence
Objectifs du patient
Traitement des facteurs de risque modifiables et des comorbiditésStratégies non pharmacologiques Éducation et développement des compétences Médicaments contre l'asthme
1
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org
ÉTAPE 1
Au besoin faible
dose
ICS-formotérol *
ICS à faible
dose à chaque
prise de SABA †
‡ La forme ICS à faible dose est le soulagement pour les patients
prescrits sous forme de bourgeon ou de traitement d'entretien et
sous forme de BDP
# Envisager d’ajouter HDM SLIT chez les patients sensibilisés
présentant une rhinite allergique et un VEM supérieur à 70%
prédit
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