Fiche inscription écriture nacelle 13 14

2 lundis par mois de 20h à 22h30 à partir du 23 septembre 2013 (sauf pendant les vacances scolaires)

Nom :…….……..….................................. Prénom :………………....................................Date de naissance : ……/…...../....................Adresse :……………………………………….……..…..................................…..………...........Code postal : ................ Ville : ………………………....................................…………………Tél dom. :………………………………………………………………………………………………………Tél port. : ………………………………………………..……………………………….......................Email : ……………………………………………………………………….…………………………………

Règlement :Mode de règlement : Chèque Espèces Bons loisirs(pour les reglements par chèque merci de spécifier le nom du payeur si différent de celui de l’adhérent)

Fait à ............................................, le …………………………….

Nom et signature

Tel 01 30 33 02 26 - Fax : 01 30 33 02 30Pavillon des festivals - 28 rue de Lorraine - 78200 Mantes-la-Jolie

tmantois@wanadoo.fr - www.theatredumantois.org

ThéâTRe du ManTois

saison13-14

> L’inscription à l’atelier est une inscription annuelle.> Cette fiche d’inscription doit être accompagnée de la totalité du règlement soit 135€ et doit nous parvenir au plus tard le 30 octobre 2013.> Le règlement peut se faire en trois chèques séparés (3 x 45€ ), chaque chèque sera encaissé en début de trimestre.> Les chèques sont à libeller à l’ordre du Théâtre du Mantois.> Pour les familles ou les adhérents qui participent à plusieurs ateliers, nous vous proposons des tarifs préférentiels.

- f i C h e d ’ i n s C R i p T i o n -

atelier d’écritureLa Nacelle - rue de Montgardé - Aubergenville

BuLLeTin d’adhésion> L’adhésion est obligatoire pour pouvoir suivre un atelier dispensé par un artiste professionnel du Théâtre du Mantois.> Ce bulletin doit être accompagné d’un règlement de 8€ (chèque à l’ordre du Théâtre du Mantois).> Cette cotisation se règle une seule fois et pour toute l’année scolaire 2013/2014.> Elle vous permet de devenir membre associé du Théâtre du Mantois et vous offre des tarifs préférentiels à tous les spectacles des Francos 2014 et de La Nacelle à Aubergenville.

Je soussigné(e), (Nom , Prénom)………………........................................................................... adhère à l’association du Théâtre du Mantois, affirme avoir pris connaissance des statuts de l’association et les approuver, accepte la cotisation de 8 € et joins le paiement. Mode de règlement : Chèque Espèces

Fait à ............................................, le …………………………….

Signature :