Fractures de lavant-bras. La prono-supination Supination Pronation Pronation intermédiaire

Fractures de l’avant-bras

La prono-supination

Supination Pronation

Pronation intermédiaire

Les impératifs de la prosupination(Destot)

• La longueur des os doit être intacte

• Courbure pronatrice du radius intacte

• Pas de décalage d’un des 2 os• Espace inter-osseux libre• 2 articulations radio-cubitales

mobiles

Fractures de l’avant-bras

• Fréquentes chez l’enfant et l’adulte• Chocs directs ou indirects

• Enfants : fr. en bois vert le plus souvent ou fr. transversales très distales

• Adultes : la situation du trait conditionne les déplacements en fonction des muscles

souvent au 1/3 moyen

Fractures de l’enfant

Fractures en bois vert Fractures déplacées

Priorité : restaurer la prono-supination

Les déplacements sont déterminés par la localisation des traits par rapport aux insertions des muscles

Supination :Court et long supinateurs (radial)

Long biceps (musculo-cutané)

Pronation :Rond pronateur (médian)

Carré pronateur (médian)

• Le plus souvent les 2 os sont fracturés

• Fractures isolées du radius ou du cubitus (avec ou sans luxation de l’autre os)

Traitement des fractures de l’avant-bras

• Fractures non déplacées : plâtre

• Fractures en bois vert déplacées : réduction orthopédique

• Fractures très déplacées– Réduction orthopédique possible– déplacements secondaires ++– Ostéosynthèse

Traitement des fractures non déplacées de l’avant- bras

• Plâtre coude fléchi et poignet en légère flexion dorsale et pronation intermédiaire

• Radiographies de contrôle répétées• Plâtre : 4 à 6 semaines (selon l’âge)• Consolidation constante• Attention aux déplacements secondaires

Fractures en bois vert non déplacées

Déplacement faible : Plâtre

Fractures « en bois vert »Fractures « en bois vert »

Fr. peu déplacée Fr. très déplacée

Réduction des fractures « en bois vert »fractures « en bois vert »

• Casser la corticale opposée

à l’angulation

• Garder le périoste intact

• Ne pas aller trop loin

• Confection d’un plâtre

Position d’immobilisation dans le plâtre

En pronation pour les fractures avec angulation initiale en arrière

En supination pour les fractures avec angulation initiale en avant

Réduction et consolidation correctes Cal vicieux

Fractures « en bois vert »Fractures « en bois vert »

Réduction manuelle d’une fracture distale des 2 os de l’avant-bras chez l’enfant

• Traction puis

• Angulation afin d’accrocher

les fragments et

• Alignement

• Confection d’un plâtre

Fractures déplacées

Réduction lente des fractures déplacées de l’avant-bras

Traction douce et progressive en utilisant des doigts « japonais »

Contrôle radioscopique de la réduction

Confection du plâtre dans cette position

Fractures irréductibles de l’enfantFractures déplacées de l’adulte

Traitement chirurgical

Mobilisation rapide

Consolidation en 3 mois

Déplacement sous plâtre ostéosynthèse par plaques

Ostéosynthèse des 2 os au tiers distal chez un enfant

Interposition musculaire

Complications des fractures de l’avant-bras

• Ouverture cutanée• Irréductibilité (interpositions)• Syndrome de Volkmann• Pseudarthroses• Raideur en prono-supination• Synostoses• Fractures itératives après ablation de

plaques

Fracture isolée du radius

Fracture de Essex Lopresti

Fracture du radius + fract de la tête radiale

Fracture du cubitus

Fracture de Monteggia

Fracture du cubitus +

Luxation de la tête du radius

Diagnostic radiologique de la luxation du radius

- L’axe du radius doit normalement passer

au centre du condyle

- Faire des radios comparatives

réduction

luxation

Fracture de Galeazzi

Fracture du radius + luxation distale du cubitus

Traitement de la fracture de Galeazzi

Après reconstruction et ostéosynthèse du radius, le cubitus se réduit

Traitement de la fracture de Monteggia

- Réduction

- Ostéosynthèse “anatomique“du cubitus

- Le radius est alors stable

Fracture de Monteggia comminutive ouverte

Fracture de Pouteau colles (radius)

Mécanisme :Chute sur la paume de la mina rattrapée par le poignet en ext°Csq : dplt en HT et AR et DH (diminution de longueur du radius, fr. supraarticulaire.CliniquePoignet douloureuxIFEcchymose face palmaire de la mainLa tête cubitale présente une saillie anormaleDéformation en dos de fourchette de profif, déviation n baïonnette vers le DHMobilité conservée mais limitée surtout en fl° et Pronat° du à la diminut° de L du radius

Fracture de Pouteau colles

Déformation en dos de fourchette de profil

Déformation en dos de fourchette

Inclinaison de la styloide radiale

Fracture de Pouteau colles

Ces lésions = 50% de ttes les fr du mb supPouteau colles = la plus fréquente du poignetTraitement orthopédique : Si fr. stable : réduction de la fr + plâtre BABP fendu 30J + manchette plâtrée pdt 15JLe BABP positionne la poignet dans le sens opposé au dplt en fl°-IC-PS neutre

Fracture de Pouteau colles

Traitement chir.Fr. instable

par fixateur ext qd la fr est comminutive ou ouverte par ostéosynthèse + plâtre

Fracture de Pouteau colles + Arrachement de la styloïde cubitale par le ligament stylo-radial triangulaire, c'est la fracture de Gérard MARCHANT,

avec une dislocation de la radio-cubitale inférieure.

Les complications des fractures de POUTEAU•Les pseudarthroses sont exceptionnelles.•Les cals vicieux = complication principale. conséquence d'une absence de réduction, ou d'un déplacement secondaire sous plâtre. Ils reproduisent le déplacement initial, c'est à dire une « main botte » avec une inclinaison radiale et une inclinaison dorsale.•AND  Correction des cals vicieux = ostéotomie peut s'avérer nécessaire pour récupérer une bonne fonction et une bonne force de préhension. Les ostéotomies sont soit des ostéotomies d'ouverture (ou d'addition), soit des ostéotomies « curviplanes » fixées par des plaques. Le but est de rétablir l'inclinaison radiale de 25° et la dénivellation des styloïdes.•Le syndrome du canal carpien•Raideur du poignet

La fracture de Goyrand-SmithLe trait de fracture est situé au même niveau que pour la fracture de POUTEAU-COLLES mais le traumatisme est une chute sur le dos de la main et le déplacement est inverse (de profil). L'angulation est postérieure.

La réduction se fait par traction, en supination, jusqu'à la « désimpaction » des fragments La contention de la fracture nécessite un plâtre incluant le coude et le poignet doit être en flexion dorsale et inclinaison cubitale.Les radiographies de contrôle doivent être plusieurs fois répétées (chaque semaine au début), pour dépister les déplacements sous plâtre. L'immobilisation est de 6 semaines.L'ostéosynthèse par plaque est parfois proposée.

Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45

Les bilansLecture du DPAStabilité de la fr., orientation du trait de frComminutive ou non ?Critères de réductionRelaté : Étude habituelle + côté dominant + ATCD sur poignet + # ant au traumatismeDouleur : spontanée dans le cou (du au plâtre et à la position antalgique), ttt antalgique

Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45

Inspection - palpation

Présence d’un BABP fendu => J30 puis manchette => J45

La main doit être au dessus du coude pour éviter œdème

Les doigts sont gonflés, + ou – hématome

Posit° antalgique : élévat° du moignon de l’épaule + inclinaison lat du RC

Vérifier rougeur, chaleur, douleur, (signe d’AND), perte de sensibilité (Volkman)

Bilan du plâtre : sentir, ecouter, regarder, toucher

Le plâtre peremt 80° de fle° dans la MCP, la colonne du pouce est dégagée pour permettre une bonne opposition

Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45

Bilan art

Amplitude du Mb sup, RC

Mob de la CS normale

Mob des doigts limitée à cause de l’œdème

Coude non bilanté avant J30 (à ce stade, coude enraidi en ext° et Pronat° (+ou- en Fle°-supinat°)

Bilan musc.

De J0 à J30 : tous les puscles de l’épaule sont fonctionnels

De J30 à J45 bilan quantitatif + mesure de l’amyotrophie du bras et avant bras

Les muscles du coude (biceps-triceps) sont faibles, l’actif ne recouvre pas le passif, biceps qq fois rétracté

Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45

Bilan fonctionnel

Attention si mb dominant

Gène dans les AVQ (plâtre très encombrant)

Évaluer autonomie du P, attention pas de prise d’appui sur le plâtre

Bilan spécifique

Atteinte du médian

Vasculaire : anticoagulant

Encombrement bronchique

Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45

Buts de la rééducation

Par rapport au plâtre

responsabiliser le patient

redonner une certaine autonomie au P

Par rapport au membre atteint

Entretien art de l’épaule et doigts

Entretien général de la musc. Du membre plâtré

Lutte contre la DL

Protocole de R en phase post-traumatique J0-J30-J45

Principes de la rééducation

A cause du risque d’AND

Pas de passif

Ne pas provoquer de réaction inf. par rééduc trop intensive

Respect des contraintes

Être infradouloureux

Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45

Lutte contre la DL/apprentissage de la position correcte

Massage et fangothérapie au # Rcerv

Massage des doigts et pouce

Technique d’abaissement de l’épaule

Entretien articulaire

De J0 à J30 : mob° des art° libres : épaule, doigts, colonne du pouce, opposition pouce et autres doigts

De J30 à J45 : manchette plâtrée. Idem + mob° du coude vers l’ext°, étirement doux du biceps

Pas de pronospination

Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45

Entretien musculaire

Entretien du mb Sup controlatérale

W des fléchisseurs : pompage d’une balle en mousse, pâte à modeler (lutte contre l’œdème + retour veineux)

W des extenseurs des doigts avec un élastique

W global de l’épaule (fixateur de l’omoplate

SETE sur le deltoïde et les parties apparentes (biceps, triceps)

De J30 à J45 : W doux du biceps et triceps en Aaidé

Entretien fonctionnel

Surveillance du plâtre (SERT)

Conseils AVQ, habillage, hygiène

Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45

Conseils à donner au patient

Mise en surélévation du bras, avt bras (retirer l’écharpe)

Apprendre au patient à surveiller lui-même son plâtre

Hygiène du creux axillaire

Attention à l’œdème des extrémités malgré surélévation de la main, cyanose et décoloration des doigts

Donner au P un programme d’auto entretien musc et art : contractions isométriques plusieurs fois par jour (opposition des doigts, mobilité de la colonne du pouce, ouverture fermeture des doigts, élastique, pianotage, etc…)

Moyens et techniques de la rééducation J0-J30-J45

Conclusion à cette phase

Présence du plâtre ou de la manchette

Le coude sera limité en ext°

Main globalement enraidie

Attention au dpt 2ndaire si amyotrophie importante « plâtre flottant »

Attention AND

Attention syndrome des loges

Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90

En général, le plâtre est laissé jusqu’à la consolidation (2.5-3 mois). Il n’y a alors plus d’interdit.

Après traitement chirurgical le plâtre est retiré à J45.

Inspection-palpation

Position antalgique en flexum de coude

Peau desquamante, hématome a disparu

Amyotrophie du bras, avt bras, loge thénarienne

Les plis de flexion du poignet ont disparu si œdème

Douleur :

Présente lors de la mob° en fle° ext°, et IR du poignet et lors de sa mise en contrainte

Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90

Bilan articulaire

Amplitudes normales pour épaule

Coude encore limité en ext° et en PS

Poignet limité dans toutes ses composantes mais surtout en fle° et en IR

La main est globalement enraidie

Bilan musculaire

Qualitatif (recherche des périmètres) : biceps et triceps ne sont pas encore fonctionnels, les muscles du poignet sont testés sans R

Bilan fonctionnel

Étude des gestes réalisés dans les AVQ

Test de prise de finesse et opposition du 1 avec autres doigts.

Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90

Buts

Lutte contre l’œdème

Lutte contre la DL

Récupération Fle°-ext°correcte

Début de récup de la PS

Récupération musculaire des m. du coude et du bras

Mob° douce du poignet, des doigts et colonne du pouce

Entretien musc du poignet et de la main

Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90

Principes

Pas de R sous foyer de fracture

Rééducation infra douloureuse

Rééducation active intensive % DL

W de la stabilité et mobilité se fait en infra DL

Moyens et techniques

Si AND : bains écossais

Si œdème : DLM, bain écossais

Si DL : massage des muscles de la main jusqu’à l’avt bras, + cryothérapie +++

Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90

Entretien art du poignet

W avec 2 balles de ping pong faire rouler dans les mains

Faire opp entre pouce et autres doigts

W ouverture et rotation colonne du pouce

Mob° des MPP en rotation

Automob° du poignet et des doigts avec l’autre main

Ecarter et serrer les doigts

Inc. Cubitale dans toute l’amplitude, sans insister sur IR

Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90

Entretien musc du poignet

W analytique des M du poignet sans R, mais contre pesanteur

W des fléchisseurs des doigts : balle de mousse, pâte à modeler (de dif. Densité et volume)

W des extenseurs par un élastique

W des PS en isoM, puis isoD sans R

W des m. du coude et épaule sans aucune R au # de la main (tte R sont au # bras) diag. De Kabat

Récupération de la sensibilité

W en balnéothérapie, manipulation d’objet, reconnaissance des formes, des textures

Protocole de R en phase de préconsolidation J45-J90

Entretien fonctionnel

W avec crayon, verre, bouteille, objet fin pour les prises de finesse

Attention : pas de W avec R (préconsolidation)

Conclusion :

Pas de consolidation de la fr.

Il existe une non fonctionnalité du poignet et donc de la préhension

Grande amyotrophie ( # avt bras + main)

Ext° du coude normale, rétraction du biceps peut être encore présente

Fle° et IR du poignet diminuées

Main et doigts globalement enraidis, préhension non fonctionnelle

Protocole de R en phase de consolidation > J90

Bilan

Ex des DL lors du W en traction (port de charges), en pression (travail en appui), lors du W en CCO (en brandissement)

Limitat° des amplitudes en PS, flex°, IR

Étude de la préhension palmaire, directionnelle, sphérique, en étau, en crochet

Étude des préhensions fines, tridigitale, subterminale, subterminolatérale, unguéale, interdigitale

Test des prises de force (ok car consolidation)

Protocole de R en phase de consolidation > J90

Buts

Lutte contre la DL si nécessaire

Récupération art du poignet

Récupération musc du poignet dans les 3 fonctions du poignet (traction, compression et CCO)

Récupération de la stabilité du poignet

Récupération fonctionnelle

Protocole de R en phase de consolidation > J90

Principes

Indolence

Laisser les doigts libres dans les mob° (respecter l’effet ténodes)

Respecter la synergie entre les m du poignet et des doigts (les extenseurs du poignet sont synergiques des fle. Des doigts et les flé. Du poignet sont synergiques des ext. Des doigts)

W les m. stabilisateurs en mode statique et en course int.

W de la prise de force avec IC du poignet

W de la prise de finesse avec IR du poignet

Mise en contrainte du foyer de fr.

Moyens et techniques

Indolence : massage, cryothérapie, balnéothérapie

Récupération articulaire en extension

Mobiliser une surface convexe sur une surface concave. Le glissement est donc dans le sens contraire du mouvement. Les pouces induisent le glissement postéro-antérieur du carpe, les index ou un coussin cale dur entraînent le glissement antéro-postérieur de l’extrémité inférieure de l’avant-bras. Les doigts sont laissés libres donc en flexion de façon à ne pas entraîner de limitation d’origine musculaire.

Travail de l’extension du poignet 

Sollicitation en glissement sur le corps musculaire et le tendon en direction de la main et donc de la terminaison.

  DL ou assis, MK en arrière du patient. Travail en chaîne série d'ext° des doigts, du poignet, du coude et de l'épaule, contre une R distale à la face dorsale de main.

  Travail en chaîne parallèle lors du geste de l'armé, du ramé. la prise en fl° des doigts entraîne une ext° du poignet et de l'épaule, une fl° du coude.

 Sujet assis coude au corps, fléchi à 90°. Travail en chaîne série des ext du poignet avec les RE d'épaule. sollicitation possible face médiale du coude et dos de la main.

Travail de l’extension du poignet 

  R à la bobine d'Andrieu ou à l'aide d'une barre. Faire tourner la barre comme on fait tourner la poignée d'accélérateur d'une moto.

   Sujet assis, Le patient résiste aux différentes sollicitations à l'aide d'un travail de l'ext° des doigts et du poignet.

   Travail en chaîne fermé, main en supination en appui sur la face dorsale des MP et sur le coude, poignet décollé du plan de la table. Le MK réalise un appui vertical sur le poignet ou avec une incidence permettant le travail préférentiel de l'EUC ou du LERC.

  Travail en chaîne fermée, poing fermé en appui sur la table. Sollicitation ant-post sur le poignet ou avec une incidence oblique permettant le travail préférentiel de l'EUC ou du LERC.

Mobilisation passive en flexion

le patient est assis , main en pronation, le MK assis face à lui, à califourchon sur la table. Il s’agit de mobiliser une surface convexe sur une surface concave, les glissements sont donc dans le sens inverse du mouvement. Les pouces entraînent un glissement postéro-antérieur des deux os de l’avant-bras, les index un glissement antéro-postérieur du carpe.

Etirement des épicondyliens latéraux

le patient est assis, le MK debout latéral à lui. Le coude est amené en ext°, l’avant-bras en pronat° forcée de façon à enrouler les épicondyliens autour des deux os de l’avant-bras. Le poignet est placé en flexion, les doigts sont laissés libres.

Sollicitation en glissement sur le corps musc. et le tendon en direction de la main.

 DD. Le travail sans pesanteur du FUC se fait en demi-supination, celui du long palmaire pouce au zénith, celui du FRC en demi-pronation.

 Travail du coude de finesse (flexion du coude avec flexion du poignet, extension du coude avec extension du poignet)

  Le travail en force des fléchisseurs des doigts oblige l'extension du poignet par effet ténodèse. La poussée poing fermé peut solliciter les fléchisseurs, mais la traction sollicite les exts.

La flexion active du poignet est limitée

La flexion active du poignet est limitée

  Sujet assis, un plateau canadien posé sur la face palmaire, tenu par le MK. Le patient résiste aux différentes sollicitations à l'aide d'un travail de la flexion des doigts et du poignet.

 Travail en chaîne fermée, poing fermé en appui sur la table. Sollicitation post-ant. sur le poignet ou avec une incidence oblique permettant le travail préférentiel du FRC ou du FUC.

 Travail en chaîne fermée, main en pronation en appui sur le coude et la face palmaire des métas voire des doigts. Le kinésithérapeute sollicite les fléchisseurs par un appui vertical ou une incidence oblique permettant la sollicitation préférentielle du FRC ou du FUC.

La prono-supination est limitée

Le patient est assis, l’avant-bras posé sur la table. Le MK face à lui empaume la partie inf. du radius, maintient le coude par un appui de l’avant-bras. Réaliser des tractions décompressions de l’avant-bras. Noter que la mise en tension du ligament inter-osseux se fait dans le sens de la compression disto-proximale (rôle amortisseur du ligament en chaîne fermée).

Mobilisation passive de la tête radiale

Le patient est assis ou debout, le MK latéral à lui. Il contacte la tête radiale du pouce d’une main, emmène l’avant-bras en pro° et ext° de l’autre main. La main proximale soutient le coude et lui imprime un varus. Afin que le mouvement se limite à l’extension sans traumatisme pour le bec olécranien dans la fossette olécranienne humérale, la hanche du MK assure une butée à la main du patient.

Techniques actives de Pronosupination

Sujet en DD ou assis, le MK contrôle la stabilité du coude et prend la main du patient§ Sollicitation plus élective du supinateur en course interne du biceps (flexion de coude et d’épaule).§ Bobine d’Andrieu ou barre maintenue par le kinésithérapeute.§ Chaînes de Kabat BA et DC pour les supinateurs, AB et CD pour les pronateurs.§ Utilisation des chaînes de Kabat avec un pivot coude.§ Utilisation des instruments « d’ergothérapie » fixés au mur ou tenus dans la main, avec une boule circulant sur un fil rigide spiralé.       

Travail de vissage – dévissage ou d’ouverture – fermeture d’une fenêtre. Le travail coude tendu est suffisant pour un effort minime, tout besoin de force nécessite la participation des ABD du bras pour aider les R.I d’épaule et donc les pronateurs, les ADD du bras pour aider les R.E d’épaule et donc les supinateurs (chaîne parallèle).

  Sollicitation à distance des thénariens pour les pronateurs, des hypothénariens pour les supinateurs.

  Sollicitation de la prono-supination dans la position du « bras de fer »

  Sollicitation des ABD d’épaule avec les pronateurs ou les thénariens, coude fléchi,

  Sollicitation des ADD d’épaule avec les supinateurs ou les hypothénariens, coude fléchi.

  Sollicitation des supinateurs dans le geste de l’armé, des pronateurs dans le geste du poussé (chaîne parallèle)

Récupération de la stabilité

•De brandissement :•Avec une petite bouteille•Avec un bâton•Lancer d’une balle•Utilisation du marteau, clé, tournevis

•D’appui•Utilisation d’une planchette, d’un ballon, d’un plateau de Freemann•Pâte à modeler•Gyroplan•Travail en ergothérapie

Protocole de R en réentraînement à l’effortbutaméliorer les grdes fonctionsretrouver ou dépasser les possibilités ant. À l’accidentprincipes les amplitudes art. et force musc. sont normalesmoyens et techniques VAREF de StormV = vitesse (dominante cardio) => lancer de balle, main en appui sur une table, le patient résiste au poussées déséquilibrantes du MK (idem avec main suspendue à l’espalier)A = adresse : jeu de balle sur cible, suivre un parcours sur un plateau serveur.R = résistance : 60 à 80% dde la force max. traction, pompes, halteres

VAREF de StormE = endurance : 30 à 40 % de la force max. pendant longtemps mêmes ex avec moins de chargesF = force : dominante musculaire et articulaire

Adaptation aux séquelles

Cal vicieux = persistance de baïonnette avec main déviée en DH => diminution de F de la main car les tendons fléchisseurs ne travaillent plus dans l’axe + perte de l’IC, + persistance de la déformation de profil en dos de fourchette avec saillie de la tête cubitale + perte de la fle°Raideur du poignet : effet ténodèse perturbé (si déficit de l’ext° les fléchisseurs sont moins efficaces)AND : œdème des doigts, raideur en ext° des doigts avec impossibilité de fléchir les MP + douleur ++)