Hepatomegalies

Université MOULOUD MAMMERI

Service de médecine interne CHU TO Pr OUERDANE

Dr DELCI -- Dr HAMMOUCHE

Les hépatomégalies

24.02.2012

Définition ; Hépatomégalie= ‘’gros foie’’ . = Glande augmentée de volume soit globalement, soit de manière localisée. La flèche hépatique est supérieure à 12 cm.

Introduction

Généralités - définition

• Toute hypertrophie de la glande hépatique, qu’elle soit globale ou localisée

• FH > 12 cm LMC (9 – 12 cm)• Symptôme fréquent• Dc + facile = clinique, aidé parfois par

l’échographie• Orientation étiologique basée sur l’imagerie

Localisation: Hypochondre droit

Limites: En haut ,le diaphragme

En bas, angle colique droit et colon transverseA droite: cage thoraciqueA gauche: se projette dans la région épigastrique

Rappel anatomique

Rappel anatomique

• Topographie thoraco-abdominale

• Rapports• Aspect:

– Lisse– Couleur rouge foncé

• Consistance élastique

Segmentation hépatique

Vascularisation du foie

Veine sus hépatique

Sinusoïdes hépatiques

Veine cave inférieur

Veine centro-lobulaire

LOBULE HEPATIQUE

Histologie hépatique

Histologie hépatique

HEPATOMEGALIES

5 MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES

1. X MITOSES : -- DIFFUSE SECONDAIRE LYSE CELLULAIRE -- NODULAIRE = CIRRHOSES

2. REACTION INFLAMMATOIRE SECONDAIRE PATHOLOGIE INTRAHEPATIQUE INFECTIEUSE – TOXIQUE – TUMORALE

3. NEOFORMATION INTRA-HEPATIQUE : -- BENIGNE : TUMORALE – PARASITAIRE -- MALIGNE : NEO PRIMITIF - METASTASES

4. OBSTACLE SUR VOIES DE VIDANGE DU FOIE : -- VBP -- VSH

5. HEPATOMEGALIES DE SURCHARGE : SURCHARGE FOIE & ORGANISME PAR SUBSTANCE ( FER – Cu ) PATHOLOGIE CONGENITALE OU ACQUISE

Examen clinique

Conditions de l’examen : Patient en décubitus dorsal, dévêtu, jambes légèrement fléchies , membres supérieurs étendus sur la table d’examen . Pièce bien chauffée et bien éclairée. Le médecin se met à droite du malade, et surtout doit avoir les mains chaudes.

La palpation : Temps capital de l’examen , il

a un très grand intérêt pour délimiter le bord inférieur du foie, et préciser ses caractéristiques.

Plusieurs techniques de palpation existent; Unimanuelle : Méthode de CHAUFFARD Bimanuelle : Méthode de GILBERT Méthode de MATHIEU

Examen clinique

Méthode de CHAUFFARD :Examinateur en face du malade , main gauche dans la région lombaire droitemain droite à plat sur l’abdomen , doigts dirigés vers le haut.Le malade respire profondément.Le bord inférieur butecontre la pulpe des doigts.

Examen clinique

Méthode de GILBERTExaminateur en face du malade, les deux mains bien à plat, doigts rapprochés vers le haut.Le bord inférieur du foie vient buter contre la pulpe des doigts.

Examen clinique

Méthode de MATHIEUL’examinateur se place à la tête du malade, regarde vers ses pieds.

Les doigts en crochet sous lerebord costal cherchent àaccrocher le bord inférieurdu foie lors de l’inspiration.

Examen clinique

PercussionSurtout pour délimiter le bord supérieur du foie, situé généralement au niveau du 5ème espace intercostal droit.

Examen clinique

Après la palpation et la percussion : Mesure de la flèche hépatique( normale = 10 – 12 cm) Généralement le bord inférieur ne dépasse pas le rebord costal, ( longiligne) s’il est palpable à l’état normal, il est : régulier. de consistance élastique. de surface lisse , mousse. indolore et mobile avec la respiration.

Examen clinique

A l’état pathologique Consistance : ferme ou très dure. Sensibilité : très sensible. Surface : irrégulière : caractères de l’irrégularité :

- nodules : Préciser taille, forme et localisation.

- ou masse hépatique. Aspect du bord inférieur : tranchant. Mobilité avec les mouvements respiratoires : HPM volumineuse : Elle est immobile du fait du gros travail que pourrait avoir le diaphragme.

Examen clinique

Hépatomégalie diffuse; flèche hépatique très augmentée. tuméfaction de l’hypochondre droit et de l’épigastre mobile avec la respiration bord inférieur est oblique en haut et en dedans. Hépatomégalie localisée; Développement abdominal, masse au niveau de l hypochondre droit. Développement thoracique, limite supérieur surélevée, de découverte fortuite ou radiologique ( aspect en brioche)

Types d’hépatomégalie

DIAGNOSTIC POSITIF

CLINIQUE :

PERCUSSION = FLECHE HEPATIQUE

PALPATION +++CARACTERES DE L’HEPATOMEGALIE

ECHOGRAPHIETDM / IRM

Diagnostic positif

Cas faciles:• Inspection: voussure visible sous l’auvent costal• Palpation: masse de l’hypochondre Dt :

– Mobile avec les mouvements respiratoires– Surface régulière / irrégulière– BI tranchant / épais / mince / régulier ou non– Consistance: molle, ferme, dure, – Sensible / indolore

• Auscultation : souffle ?

Diagnostic positif

Cas difficiles: 1. HPMG associée à

– Une sensibilité à la palpation– Une ascite( signe de glasson) pour une

ascite de grande abondance.– Un pannicule adipeux important

2. HPMG à développement thoracique3. HPMG aux dépens du lobe gauche

(localisée).

Hépatomégalie diffuse: Foie ptosé : bord inférieur palpable, mais FH normale. Foie luxé : Refoulé par : - un épanchement pleural liquidien, - emphysème pulmonaire . (hémicoupole droite abaissée).

Lobe surnuméraire droit de Reidel. Foies verticaux : qui font croire à tort à une HPM.

Diagnostics différentiels

Hépatomégalie localisée; développement abdominal Grosse vésicule biliaire : = tuméfaction à bord inférieur arrondi, rénitente = intérêt de l’échographie. Gros rein droit : = signes urinaires + contact lombaire positif = échographie + UIV = DC. Tumeur de l’angle colique droit : = troubles du transit intestinal + immobilité de la masse avec les mouvements respiratoires = intérêt du lavement baryté. Volumineuse tumeur gastrique : = intérêt de la FOGD. Tumeur pariétale : = qui persiste en faisant redresser le malade. développement thoracique Pleurésie diaphragmatique

Diagnostics différentiels

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

LOBE DE RIEDEL

PTOSE HEPATIQUE

GROSSE VESICULE

PATHOLOGIE COLIQUE

PATHOLOGIE PANCREATIQUE

GROS REIN

PLEURESIE DROITE …

CLINIQUE

L’interrogatoire état civil et CSE prise médicamenteuse. notion de contage tuberculeux. zone d’endémie. transfusion (surtout polytransfusé). antécédents pathologiques ( ictère, hémorragie digestive) notion d’éthylisme. Un bon examen clinique qui va nous orienter.

Diagnostic étiologique

Signes accompagnateurs ascite, splénomégalie circulation veineuse collatérale angiomes stellaires signes d’insuffisance cardiaque droite Examens complémentaires biologiques: bilan hépatique, sérologies ASP , échographie abdominale, TDM, IRM scintigraphie hépatique la laparoscopie et la PBF

Diagnostic étiologique

Hépatomégalie vasculaire elle est globale surface lisse et régulière de consistance ferme palpation douloureuse, et spontanément +++ mobile avec la respiration Signes accompagnateurs: reflux hépato-jugulairesignes d’insuffisance droite ou globale, péricardite. Examens complémentaires: ECG, Téléthorax

Diagnostic étiologique

Hépatomégalie cholestatique globale surface lisse régulière consistance ferme indolore +++ mobile avec la respiration bord inférieur mousse Signes accompagnateurs: ictère, grosse vésicule Examens complémentaires; recherche d’obstacle sur VBP = échographie

Diagnostic étiologique

Hépatomégalie cirrhotique globale ou localisée ( peut être atrophique) surface irrégulière, nodulaire (aspect foie clouté)+++ consistance très ferme +++ insensible mobile bord inférieur tranchant+++ Signes accompagnateurs ; Splénomégalie , CVC , angiomes stellaires, hémorragie digestive . Examens complémentaires: bilan hépatique, bilan inflammatoire, laparoscopie (aspect du foie), PBF.

Diagnostic étiologique

ICTERE

ANGIOMES STELLAIRES

Angiomes stellaires

ERYTHEME PALMAIRE

LEUCONYCHIE

ASCITE

CVC ‘’EN TETE DE MEDUSE’’

VARICES OESOPHAGIENNES

Tumeurs bénignes Formations localisées, arrondies, lisses et régulières aspect en verre de montre sur la surface du foie de consistance rénitente insensible pas de signes accompagnateurs Examens complémentaires: bilan hépatique normaléchographie, mise en évidence du kyste hydatique ( formation liquidienne) Sérologie hydatique + IDR de casoni positives

Diagnostic étiologique

Tumeurs malignes Cancer primitif du foie globale ou localisée ( augmentation rapide du volume) surface régulière consistance dureté pierreuse +++ sensible puis douloureuse rapidement fixée Signes accompagnateurs: ictère, ascite, AEG Examens complémentaires; augmentation des Pases alcalines, hyperleucocytose, laparoscopie, PBF, dosage alpha -foetoprotéine.

Diagnostic étiologique

CANCERS DU FOIE

Cancer secondaire du foie Hépatomégalie globale surface irrégulière, avec de gros nodules ( foie marronné) consistance dure sensibilité variable mobile Signes accompagnateurs et examens complémentaires; Pases alcalines, hyperleucocytose, alpha FP , PBF & surtout recherche du cancer primitif

Diagnostic étiologique

Hépatomégalie infectieuse ( Amibiase hépatique) globale surface régulière consistance ferme douloureuse spontanément, à la palpation et lors de l’ébranlement mobileSignes accompagnateurs : surtout la fièvre Examens complémentaires: bilan hépatique, FNS, sérologie amibienneEvolution sans traitement = abcès du foie.

Diagnostic étiologique

Hépatomégalie de surcharge soit stéatose, amylose, mdie de Wilson ou hémochromatose. globale surface lisse régulière consistance molle bord inférieur mousse sensibilité variable pas de signes accompagnateurs Examens complémentaires: laparoscopie et PBF

Diagnostic étiologique

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE +++

ANAMNESE :SIGNES GENERAUX : FIEVRE – ICTERE …

SIGNES FONCTIONNELS : DOULEURS

EXAMEN CLINIQUE :TERRAIN

CARACTERES DE L’HEPATOMEGALIE

EXAMENS COMPLEMENTAIRESBIOLOGIEIMAGERIE

Définition

Cet examen permet :

De prélever un fragment de tissu hépatique même en présence de de troubles de la coagulation ou d’ascite, sans traverser la capsule,d’y associer des mesures de pressions porto-caves et cardiaques.

Ceci dans le but de diagnostiquer histologiquement une maladie hépatique.

Il s’effectue dans une salle de cathétérisme à l’aide d’une aiguille au travers de la paroi d’une veine hépatique.

BIOPSIE TRANSJUGULAIRE

Indications

La biopsie hépatique par voie transjugulaire est indiquée :

Chez les patients présentant des troubles de l’hémostase (TP<à 50%, PQTS<50000).

Patient ayant un traitement anticoagulant ou anti-aggrégant plaquettaire.

Une ascite abondante.

Suspicion de foie cardiaque ou vasculaire.

Dans la vérification d’une hypertension portale et de son degré.

Dans le cadre d’un bilan de transplantation hépatique.

Contre-indications

Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques.

Endocardite.

Troubles du rythme.

Prise en charge du patient

Patient à jeun au moins 6 heures avant le début de l’examen.

Chez les patients hémophiles, il est important d’avoir un résultatde Quick et de PQTS, Fac VIII.

Etre en possesion du groupe sanguin du patient.

Avoir un abord veineux périphérique.

Déroulement de l’examen

SYNTHESE

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE HEPATOMEGALIE

HPMG HOMOGENE

Diagnostic étiologique Étiologies

A. Sd oedémato-ascitique:– Cirrhose– Foie cardiaque– Sd de Budd Chiari

2. Ictère:– Hépatites: Infectieuses,

mdc, toxiques– Cholestase: extra / intra-

hépatique

3. Fièvre:– Maladies infectieuses– hémopathies

4. S. endocriniens:– Stéatose liée un l’obésité– Hémochromatose

diabète , tâches mélaniques+hpm.

5. S. neurologiques– Maladie de Wilson ( sd

extra pyramidal suite au dépôt du cu au niveau des noyaux gris centraux).

A. Associée à d’autres symptômes:

Diagnostic étiologique Étiologies

• Foie vasculaire• Foie de surcharge: stéatose, sphingo-lipidose, Mdie de

Gaucher, glycogénose, Mde de Wilson, hémochromatose

• Cirrhose compensée• Hépatite alcoolique• Infiltration hépatique: néoplasie, amylose,

granulomatose

HPMG HOMOGENE

B. isolée :

Diagnostic étiologique Étiologies

Kystique:– Abcès à pyogène– KHF– Amibiase– Néoplasie Ive / II aire

– Échinococcose– Kyste biliaire– Cystadénome biliaire

pleines: Malignes: Ive / IIaire

Bénignes:

• Nodules de régénération( dans le cadre d’une cirrhose)

• HNF• Angiome• adénome

HPMG HETEROGENE

BILAN

Le geste de la Ponction Biopsie Hépatique

Biopsies hépatiques

transpariétale

transjugulaire