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HTA Mali / Sant SudVincent LAFAY / CHU Nord / MARSEILLE
HyperTension Artriellede la Femme
Vincent LAFAYSce Cardiologie / Hpital Nord
Sce Mdecine du Sport / Hpital SalvatorMARSEILLE
HTA Mali / Sant SudVincent LAFAY / CHU Nord / MARSEILLE
Particularits physiologiques
Femme protge par les oestrognes naturels Naturellement moins dHTA => 40-50 ans Mais quilibre rompu dans 3 circonstances
Grossesse (cf chap 13) Contraception orale Mnopause
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HTA et contraception orale
En moyenne => 5 10 mmHg de TAS Relle HTA que pour 5% des femmes OP faible dosage strogne (= 30g)
=> moins dHTA (mais controvers) Globalement: pas de surmortalit si pilule
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Particularits de lHTA - Pilule
Tableau clinique sans particularit HTA lgre modre Totalement rversible chez > 50% Trs rares complications:
HTA brutale et svre => maligne (bon pronostic) Syndrome hmolytique et urmique (svt post partum)
Facteurs prdisposants: > 35 ans, obsit, ATCDS familiaux Mcanismes: O de synthse => rtention sode, rsistance insuline
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Que faire ?
Utiliser OP faiblement dos en O de synthse
Surveillance TA tous les 6 mois
Si HTA, stop pilule => autre contraception
Si HTA persiste 3 mois => TRT
Si obligation pilule TRT et vigilance +++
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HTA et Mnopause
HTA plus frquente chez femmes > 50 ans Mnopause en cause, mais comment ?
Oestrognes naturels protecteurs ? Perte lasticit artrielle ? Perturbation endothliales ?
Obsit = facteur favorisant
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Et le TRT Hormonal Substitutif ?
Diminution du risque dIDM prouv. Majoritairement: amlioration profil lipidique
Mais risque major de mortalit autre(cancer surtout) .
Actuellement THS trs en repli en Europe
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HyperTension Artrielleet Grossesse
Vincent LAFAYSce Cardiologie / Hpital Nord
Sce Mdecine du Sport / Hpital SalvatorMARSEILLE
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Epidmiologie (France) : HTA gravidique: 10 15% des grossesses
Plus frquente si femme < 20 ans ou > 35 ans Pas de diffrence socio-ethnique ou culturelle Favorise par obsit, moins frquente chez les fumeuses !?
Pr-clampsie: 10% des HTA gravidiques clampsie: 0,56 / 1000 naissances 1re cause mortalit maternelle et prinatale Beaucoup de nouveauts physiopathologiques Peu de nouveauts thrapeutiques
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Au Mali (2002)
11 300 000 habitants ge moyen premier mariage: 16 ans Naissance avec personnel qualifi 26% Indice de fcondit: 6,8/femme Grossesses avant 20 ans: 70% des femmes Enfants allaitement exclusif 6 mois: 8% Contraception: 6% 3500-3800 DC / an, lis une grossesse 70 114 000 invalidits par an lies une grossesse
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Complications ?
Grand facteur de morbidit Grand facteur de mortalit foeto-maternelle
HTA isole, ou protinurie isole: RR DC ftal: faible (1-3) Pr-clampsie: RR DC ftal = 20
Normalement: Baisse de la TA pendant T2 => -15mmHg Durant T3: retour la normale
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Dfinition
Tout le monde nest pas daccord Dfinition absolue ou relative / Chiffre T1 ?
Mais celle quon retiendra:
TA 140 / 90 mmHg
deux reprises
Les oedmes ne sont plus pris en compte car ils sont prsents dans > 60% des grossesses normales.
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Plusieurs cas possibles
HTA pr-existante ou constate avant 20 sa 1 5% des grossesses (en Europe) Svt persiste > 6 semaines post partum
HTA gravidique vraie apparat aprs 20 sa
Pr-clampsie (10% des cas) Si + protinurie ++ ou > 500mg/24h
Svt cde < 6 semaines post partum
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Facteurs de risque HTA gravidique
Antcdents familiaux ou personnels
Obsit
Diabte
ges extrmes: < 18 ou > 40 ans
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Cas particuliers
Sont de mauvais pronostic La pr clampsie grave:
TA > ou = 160/110 Protinurie > 2g/24h00 Cratininmie > 12mg/l Thrombopnie Cphales, troubles visuels, douleur pigastrique
Le HELLP syndrome Hmolyse, Cytolyse hpatique, Thrombopnie
Si + convulsions => clampsie
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Attention !
1/3 des HELLP syndrome 1/4 des clampsies
surviennent en post-partum
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HTA gravidique: isole ?
Non car autre atteinte souvent associe Atteinte rnale Atteinte hpatique Atteinte hmatologique
Pjoratives pour le pronostic mre et ftus Surveillance biologique particulire
Symptomatologie apparat > 22 sa
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HTA pr-existante idem ?
Non, car souvent lgre modre au dpart
La TA est peu modifie pendant la grossesse
Les pronostic est a priori bon
Le TRT mdical nest pas indispensable
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Complications materno-foetales
Si HTA gravidique: risque x 1 3 Retard de Croissance Intra Utrin: 15% Mort in utero: 2 5%
Si pr-clampsie; risque x 20 Hmato rtro-placentaire : 25%
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Physiopathologie (1) Evolutions rcentes des connaissances HTA gravidique exceptionnelle chez animal
Facilement reproduite par une ischmie placentaire
Homme: invasion trophoblastique anormale (16sa) Mauvaise colonisation des artres spirales du myomtre Invasion incomplte
Mais aussi: Grossesse gmellaire, hydramnios Pathologie vasculaire prexistante Pathologie de la coagulation
=>Vascularisation placentaire insuffisante
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Physiopathologie (2)
Ischmie placentaire => dysfonction endothliale
Augmentation de sensibilit aux hormones pressivesAbsence vaso-dilatation physiologique de la grossesseHypovolmie
Activation plaquettaireDsquilibre prostacycline vasoconstriction / procoagulantSouffrance rnale
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Surveillance biologique
Hb, HTE: Hmoconcentration Sauf si hmolyse
Plaquettes: attention si < 100 000 Transaminases LDH: cytolyse, hmolyse Protinurie: danger ++ si > 3g/jour Uricmie: souffrance ftale
> 350mol = hypotrophie > 600mol = mort in utero
Cratininmie: leve
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TRT non mdicamenteux
TRT non pharmacologique si TAS: 140 - 149mmHg
TAD: 90 - 95 mmHg
Repos (en dcubitus latral gauche) +++++
Pas de restriction sode
Pas de rgime amaigrissant pendant la G
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Et les mdicaments ?
Attention : HTA est consquence et non cause Si TRT HTA
Risque majorer ischmie placentaire Risque aggravation pronostic ftal
En pratique TRT HTA si pronostic maternel engagTRT progressif et contrl
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Donc TRT si (ESC):
HTA 150/95 chez HTA prexistante TA 140 / 90 mmHg dans les autres cas
Urgence TRT si TA 170 / 110 mmHg
Mais en France (Beaufils) TRT si > 160-180/110mmHg
Avec comme objectif > 140/90mmHg
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TRT propos
Aldomet, (Catapressan) -Bloquants (=> surveillance no-natale ++) Anticalciques (si ncessaire)
pas de sulfate de Magnsium (risque collapsus) Loxen prfrable
On vite le Npressol Contre-indications: diurtiques, IEC et AAII Trandate (IV en pr-clampsie)
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TRT obsttrical
En fait le TRT mdical est dcevant Le TRT tiologique = TRT obsttrical
En France 80% csariennes=> normalisation TA en 15 jours
Csarienne, accouchement ds que possible (> 32 sa)
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Eclampsie
Crise convulsive chez pr-clampsie (5-6/10 000) 1/2 dernier mois (plus grave) 1/4 pendant le travail 1/4 en post-partum => J7 ! Signes annonciateurs: cphales, troubles visuels,
nauses, vomissements, douleur pigastrique en barre. Puis convulsions et mort ftale
TRT: Valium, sulfate de magnsium, Loxen, Eupressyl
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Hmatome rtro-placentaire
Survient dans 25% des cas
Douleur pelvienne violente, saignement, contracture utrine) => tat de choc
Risque insuffisance rnale aigu
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TRT prventif
A qui ? . Si antcdents de pr-clampsie
Car risque de rcidive important 75 100% en cas de nouvelle grossesse !
Faibles doses daspirine (100mg) RCIU/2, HTA/2, Pr-clampsie/7 Ds la 12 sa si possible => 35 sa
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Devenir si HTA gravidique ?
20% restent HTA 30% le redeviendront par la suite
Surveillance et dpistage Pilule possible si TA normale(Mme en cas de pr-clampsie)
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Allaitement maternel
Tous passent en petite quantitOK sous surveillance TA nouveau-n
Contre indication Adalate et -bloquants qui passent plus que les autres
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HyperTension Artriellede lenfant et de ladolescent
Vincent LAFAYSce Cardiologie / Hpital Nord
Sce Mdecine du Sport / Hpital SalvatorMARSEILLE
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Particularits de mesure
Insister sur le repos pralable ( 5 min) 3 mesures leves Attention la taille du brassard Souvent pas de phase V => phase IV Raction dalerte importante (> 5 minutes) Facteurs hrditaires, environnementaux ++ Les valeurs voluent avec taille > ge, poids => abaques
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Dfinition
HTASI >
95%ile
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Srie avec enfants africains Quand atteint ou dpasse 2 DS / poids
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Symptomatologie
Cphales Vertiges, acouphnes, troubles visuels Mais aussi: anorexie, vomissements,
douleurs abdominales Polyuropolydipsie diabte ? Stagnation staturo-pondrale Epistaxisconvulsions => encphalopathie
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Conduite tenir : tiologie ? Interrogatoire ++ (famille, habitudes de vie) Examen clinique complet:
Auscultation => dorsale (coarctation) Auscultation pri ombilicale (stnose art rnale) Palpation des fosses lombaires Examen neurologique
Bilan paraclinique sanguin, urinaire, fond dil chographie rnale
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Etiologies / Frquence
Causes rnales / rno-vasculaires (60-70%) Glomrulopathies chroniques (Purie, I rnale) Reins cicatriciels (infections rptes) Stnose artre rnale (neurofibromatoses) Polykystoses (hrditaire)
Causes endocriniennes (rares) Phochromocytome, Hyperaldostronisme
Coarctation de laorte (nourrisson) HTA essentielle = 10 30% (diag dlimination)
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Prise en charge
Privilgier le TRT non mdicamenteux Surpoids, sel, exercice, tabac
Lutte contre les facteurs de risque +++ Les molcules sont identiques aux adultes Les posologies sont moindres On vite IEC et AAII chez femme jeune
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