HyperTension Intra Crânienne (H.T.I.C.) - jivd-france.com · à 25% avec PtiO2 vs 44% DCD Stiefel...

HyperTension Intra Crânienne (H.T.I.C.)

Dr Laurent Gergelé

Réanimation Polyvalente B Pr AUBOYER

CHU St Etienne

HTIC: Définitions et Mécanismes

1. Parenchyme : 90% (1300mL)

2. LCR: 5 à 7% (50 à 100mL) 3. Volume sanguin cérébral: 5 à

10% (75 à 150 mL)

Boite crânienne inextensible

1500 mL

AUGMENTATION DU VOLUME = AUGMENTATION DE LA PRESSION

Augmentation de la PIC au-dessus de 7-10 mmHg

Parenchyme

LCR

Variations naturelles et médicamenteuses de l’activité cérébrale

Variations du volume sanguin cérébral et donc

de la PIC

Pour un soluté standard, 15gouttes = 1ml

Variations de volume et vitesse d’installation …

Philosophie de la neuroréanimation

HTIC

Autorégulation

DSC

La neuro …

C’est compliquée …

J’aime pas ça …

ACSOS / A« N »SOS

Lésions initiales

Lésions secondaires

Lésions définitives Séquelles

Lésions directes

ACSOS

Apports en O2 et Glucose

èè DSC Consommation

Lésions secondaires

Objectif N°1 de la neuro-réanimation è maintenir le DSC

Neuroréanimation Ischémie cérébrale è  quelques minutes pour agir è  clinique peu accesible (coma)

≠ Ischémie aigue jambe è 3 à 6 h pour agir è Clinique accesible

Une fois sous AG …

L’examen clinique

è  Le meilleur stéthoscope du cerveau

?

SVJO2

Apports en O2 et Glucose Consommation

?

PPC = PAM – PIC

èè PIC Hém

odynamique et

transport en oxygène Ve

ntila

tion

Quel monitorage ?

Evaluation du DSC

èè spécifique Doppler Trans-crânien (DTC) Saturation veineuse jugulaire en Oxygène (SVjO2) Pression tissulaire en Oxygène (PtiO2) Microdialyse

Contrôle des déterminants du DSC

èè non spécifique Pression artérielle invasive

Pression intracrânienne (PIC)

Capnographie (EtCO2 )

Saturation en O2, Température

Débit cardiaque

PPC

Pourquoi est on obsédé par l’HTIC ?

Pourquoi monitorer la PIC ?

è Pour mesurer la pression de perfusion

organe PAM îî PV

Pression de perfusion d’un organe = PAM - PV

PAM îî PV organe

îîî P

Pression de perfusion = PA – P

Si P>PV

Resistance de Starling

Ø  Nécessaire pour maintenir un débit tissulaire

Ø  Physiologiquement è PPC = PAM – PVC

Ø  En cas d’HTIC è PPC = PAM - PIC

Ø  PPC = Principal déterminant du DSC global.

La pression de perfusion cérébrale

PPC = PAM - PIC

Ou mesurer la PA« M »

En Neuroréanimation èè tête de pression de l’artère = Tragus de l’oreille et/ou se méfier des positions assises

Sfar 1994

Auto-régulation cérébrale

  Mécanisme myogène à Propriété intrinsèque des muscles lisses endovasculaire avec î tension pariétal (Loie de Laplace)

  Réponse rapide en quelques secondes

  Gros vaisseaux (protection + régulation grossière)

5,8

m

Le plateau d’autorégulation est variable d’un patient à l’autre et dans le temps chez le même patient

Comment mesurer / évaluer la PIC ?

Donc… Pourquoi monitorer la PIC et combattre l’HTIC? è Connaître la PPC qui est un des principaux déterminants du DSC è Maintenir le DSC

Le scanner …

PIC = ?

Le Doppler transcrânien

+++ à la phase aigue Index de pulsatilité

Le capteur de PIC +++

Plusieurs techniques è Intraparenchymateux +++

Indications bien codifiées: è TCPC grave GSC≤8 et TDM anormal / Moteur +++

(hématomes, contusions,œdèmes, effacement citernes de la base) Intérêt: Contrôler la PIC et éviter les épisodes de PIC > 20-25

améliore le pronostic des patients.

Journal of Neurotrauma 2007

Saul et al, J Neurosurg 1982 Patel et al, ICM 2002 Lane et al Can J Surg 2000

La PIC

Monitorer la PIC è Améliore le pronostic

La PIC

Indication plus large è

Tous les patients à risque d’HTIC

et non examinable

Le Débit Sanguin Cérébral =

Monitorage multimodale

Le Doppler transcrânien

Positionnement à En zone saine pour le TC

Reflet du DSC local (PaO2, Hb, PaCO2) Attention PaO2 à Utilisation rapport PtiO2/PaO2 ?

Seuil Ischémique = 15 mmHg …

Son utilisation semble améliorer le pronostic chez le TC à 25% avec PtiO2 vs 44% DCD

Stiefel et al, J Neurosurg 2005 Leroux et al, CCM 2009 Pradeep et al, JNS 2009

Nortje et al BJA 2006

La Pression Tissulaire en Oxygène (PtiO2)

Monitorage multimodal (DTC, PtiO2)

Prise en charge thérapeutique des patients en HTIC

Traitement médical

Objectif N°1 è Maintenir le DSC adapté à la demande: Prévenir les lésions ischémiques secondaires

Objectif N°2 è Lutter contre l’HTIC

Lutte contre les A«N»SOS

« « Le tout normal » »

Ø  PPC et CO2

Ø  L’oxygénation: IOT précoce si hématose anormale

Ø  Régulation de la glycémie: Eviter l’hyperglycémie et surtout l’hypoglycémie

Ø  Contrôle de la température: Eviter hyperthermie

Ø  Equilibre électrolytique

Ø  Traitement anticomitial

Ø  Anémie et coagulopathie …

Le CO2

Le cerveau

Ø  Le cerveau, un organe à part…

Ø  2% masse corporelle, 20% de l’ATP produite

Ø  Débit sanguin cérébral (DSC) = 50ml/100g (2/3 SG)

Ø  40% du DSC è maintien intégrité cellulaire

Ø  DSC = 14% du débit cardiaque

Ø  Réserve en O2 et glucose èè 3 minutes

Ø  Relation linéaire entre la PaCO2 et le DSC pour des valeurs de PaCO2 comprises entre 20 et 90mmHg

PaCO2 et DSC

  Chute de DSC = 1 à 2 ml /100g pour 1 mmHg

!!!! A besoins constants en O2 !!!!

è Ischémie +++

DSC

PaCO2

Ø  Hypocapnie è vasoconstriction è diminution de la PIC

Ø  Diminution PIC avec chute du DSC ++++++++

Ø  La baisse de la PIC n’est donc pas toujours bénéfique

Doppler trans crânien normal

Hypocapnie

Hypercapnie

Le CO2

PCO2=45mmHg, PIC=44mmHg, PPC=54mmHg, DSC global=59ml/min/100g

PCO2=30mmHg, PIC=15mmHg, PPC=82mmHg, DSC global=14ml/min/100g avec des débits régionaux <10ml/min/100g = seuil d’ischémie irréversible D’où l’intérêt du monitorage multimodal Skippen et al CCM 1997

« L’hypocapnie est transitoire,

ses effets sont définitifs» D. Payen JMT SFAR 2006

!!! Vasoconstriction à besoins constants en 02 !!!

NORMOCAPNIE +++ dans la souffrance cérébrale

Pas de neuro-réanimation sans monitorage de l’ EtCO2

Pression perfusion cérébrale

Tendance des 10 dernières années = diminuer les niveaux de PPC Recommandations américaines: PPC: 60 mmHg en 2003 contre 70 en 2000.

www2.braintrauma.org/2003

Ces nouvelles recommandations s’appuient sur 2 publications princeps:

Ø î risque SDRA x5 si PPC>70 et SDRA grève le pronostic neurologique (Contant et al JNS 2001 et Robertson et al CCM 1999)

Ø  PPC = 60mmHg suffisant sur 427 patients (Juul et al JNS 2000)

Pression perfusion cérébrale

Il faut donc mettre en place un monitorage multimodal (DTC, PtiO2, SvjO2, EtCO2) invasif et tester de manière pluriquotidienne le niveau de PPC

Cremer et al Anesth Analg 2004 « PPC sur mesure » Journal of Neurotrauma 2007

Monitorage multimodal (DTC, PtiO2)

Exemple de best PPC

Quelle PPC en l’absence du monitorage multimodal ?

  PPC = 70-80 mmHg dans les premières 24h èè PAM autour de 90mmHg à la phase initiale si suspicion HTIC

  Savoir rapidement diminuer la PPC sur les données du monitorage multimodal dans les 12 à 24h

Conclusion Ø Monitorage PIC +++ dès que AG + risque HTIC

Ø  Monitorage DTC pour détecter HTIC puis pour optimiser la PPC

Ø  Si HTIC persistante malgré optimisation systémique + sédation standard (Hypnovel + Morphine) è Mutation en centre spécialisé pour optimisation monitorage +/- chirurgie de l’HTIC

Ne pas se focaliser que sur la PIC pour ne pas manquer sa cible èè le DSC