Imagerie de la pancréatite : vieilles questions, nouvelles réponses

Imagerie de la pancréatite :

vieilles questions, nouvelles réponses

« Vieilles » questions

1. Gravité : facteurs pronostiques ?

2. Etiologie : traitement spécifique ?

3. Complications : surinfection ?

comp. biliaires ou vasculaires ?

4. Traitement : drainage percutané des collections ?

Nouvelles réponses

15 articles effectivement ciblés sur le sujet

• 5 sur la stratégie de prise en charge

• 4 sur l'IRM

1) Gravité

Clinique : Score de Ranson Paramètres hémodynamiques, respiratoires, neurologiques, rénaux, hématologiques

CT : score de Balthazar• A : pancréas normal 0• B : pancréas oedémateux 1• C : inflammation péripancréatique 2• D : une seule collection 3• E : plusieurs collections 4

(+)

CT : nécrose pancréatique• Pas de nécrose 0• < 30 % 2• 30 – 50 % 4• > 50% 6

Index de gravité

Score de Balthazar

B C

ED

Nécrose pancréatique

Fréquence : 5 à 20% des cas, uniquement si PA grave Constitution : dans les 48 heures x15 le risque de décès, x10 le risque complication

Nécrose pancréatique

Défaut de rehaussement parenchymateux pancréatique

Nécrose pancréatique

Forme limitée multifocale

Nécrose pancréatique

Forme isthmo-corporéale étendue

Evolution vers la collection

Gravité

Casas AJR 2004 : revue rétrospective de 148 patients

• Stade Balthazar (ABC / DE) se 100% / sp 61% pour la prédiction de complications se 100% / sp 57% pour la prédiction de la mortalité

• Nécrose pancréatique (oui / non) se 53% / sp 90% pour la prédiction de complications

Index de gravité scanner : corrélation à la mortalité / morbidité

1792[7-10]III

635[4-6]II

38[0-3]I

Mortalité %Morbidité %Nb de pointsGravité

Scanner T2

Pancréatite type C

Évaluation de la gravité par IRM

Évaluation de la gravité par IRM

Suppression de graisse

Scanner T2

Collections

Évaluation de la gravité par IRM

Évaluation de la gravité par IRM

T2 : plans axial / coronal

Scanner T2

Composante solidesein d’une collection

Évaluation de la gravité par IRM

Évaluation de la gravité par IRM

Scanner T1

Composante hémorragique

Scanner T1 T2

Type D Type C avec œdème hémorragique ?

Évaluation de la gravité par IRM

Évaluation de la gravité par IRM

Scanner T2

Nécrose Pancréatique? → T1 + gadolinium

Évaluation de la gravité par IRM

Scanner T2

Nécrose Pancreatique? → T1 + gadolinium

Évaluation de la gravité par IRM

Corrélation CT / MR (F Pilleul JMRI 2007)90 pts, délai CT/MR < 10 jours, MR sans Gdclassification : index de sévérité (I, II, III)

Dg IRM des PA sévères (référence CT) : se 100%, sp 83% vpp 100%, vpn 21%

La technique (± gadolinium, fatsat, ...) doit être optimiséeLa supériorité de l'IRM pour la gradation de la gravité reste à démontrer

  Patients Durée du séjour Morbidité

CT I 63 16,7 j. 15,90%

MR I 52 14,9 j. 9,60%

CT II 23 33,5 j. 47,80%

MR II 19 28,1 j. 42,10%

CT III 4 81,5 J; 100%

MR III 19 44,4 j. 63,20%

2) Étiologie

Iatrogène (CPRE)

Metabolique (hyperCa, hypertriglyceridemie)

Pancreas divisum (?)

Pancreatite chronique (sténoses, lithiase)

Cancer

Migration lithiasique biliaire +++ CPRE

Alcoolique

IRM

Évaluation du canal pancréatique

Pancreas divisum Lithiase canalaire

Migration lithiasique biliaire Bilan hépatique : bilirubine, phosph. alc., transminases IRM +++ Echoendoscopie (anesthésie générale) CPRE (risque de complications)

Migration lithiasique biliaire

Gautier G : Gastroenterol Clin Biol 2004Contribution of magnetic resonance cholangiopancreatography to themanagement of patients with suspected common bile duct stones99 patients suspect de migration (pancréatites 49)

protocole : pas de calcul à l’IRM = simple surveillancecalcul à l’IRM = échoendoscopie et/ou CPRE

diagnostic final : pas de calcul 75, présence de calculs 24

Résultats Se 95.5, Sp 98.7, VPP 95.5, VPN 98.7niveau de confiance 85.9

Impact Diagnostic différentiel 7.1 %Procédures endoscopiques évitées 59.6 %1 seule migration en cas de pancréatite non

diagnost.

3) Complications

Biliaires :

Compression de la VBP

3) Complications

Portales :Compression extrinsèque Thrombose aiguë

3) Complications

Artérielles Pseudo-anévrysmes

4) Collections pancréatitiques

Phase précoce (→ 6 semaines) :

• Collections rétroperitonéales : nécrose ± sang ± liquide pancréatique

Le risque de surinfection augmente avec l’étendue de la nécrose

et avec le temps 1ère semaine 4-18% 2ème semaine 36-47% 3ème semaine 60-71%

• Abcès pancréatique : collection infectée (x 5 mortalité)

Phase tardive (après 6 semaines)

• Pseudokystes : collection de liquide pancréatique

peut être symptomatique si : Infecté = abcès pancréatique Compressif

Collections pancréatitiques: drainage ?

Pas de geste si non symptomatique

Questions : les collections sont-elles …1. infectées ?

2. liquides ou avec une composante solide ?

3. quelles extensions / connexions ?

4. quel rapport avec le canal pancréatique ? traitementcomplémentaire

voie d’abord

drainage technique

Collections pancréatitiques: drainage ?

Pas de geste si non symptomatique

Questions : les collections sont-elles …1. infectées ?

2. liquides ou avec une composante solide ?

3. quelles extensions / connexions ?

4. quel rapport avec le canal pancréatique ?

CT / MR +++

4.1) Surinfection ?

Dégradation de l’état clinique et biologique, hémocultures positives Fièvre et leucocytose non fiables CT : - proximité du colon (se = 92 %, sp = 90 %) +++

- présence d’air (se = 46%, sp = 86 %)

- ponction +++ (se > 95 %, sp > 95 %) drainage

4.2) Contenu liquide ou épais ?

Drainage plus difficile en présence de débris nécrotiques … mais pas impossible

4.2) Contenu liquide ou épais ?

IRM T2 > scanner +++

4.3) Extensions / connexions ?

Voie d’abord et nombre de drains : IRM / plan coronal +++

4.4) Rapports avec le canal pancréatique ?

Risque de fistule persistante ou de récidive Peut inviter à pratiquer un abord initial

transgastrique Peut nécessiter un traitement secondaire

endoscopique ou chirurgical …

4.4) Rapports avec le canal pancréatique ?

Prédiction du caractère communiquant

• MR : distance entre la collection et le canal

4.4) Rapports avec le canal pancréatique ?

Prédiction du caractère communiquant

• MR : visualisation directe de la communication

4.4) Rapports avec le canal pancréatique ?

Prédiction du caractère communiquant

• MR : test fonctionnel = injection de secretine

4.4) Rapports avec le canal pancréatique ?

Diagnostic définitif de communication :

• Dosage des amylases dans le liquide de drainage

• Opacification directe (drain or CPRE)

Traitement des collections infectées

Soins intensifs Drainage

• Calibre > 14F et double lumière (irrigation)

• Drains multiples si nécessaire (toutes les collections)

• Voie transgastrique possible

Maintenance du drainage +++

• Scanners et opacifications itératives : chgmts de drain

Traitements combinés

• Chirurgie en cas d’échec primaire (définition ?)

• Traitements complémentaires en cas de fistule ou de collection persistante

Résultats du drainage percutané

nb complet partiel échec

V Sonnenberg 15 9 6 0Karlson 6 2 1 3Freeny 23 15 6 2Steiner 19 8 4 7(Lyon) 33 23 4 6

[59%] [21%] [20%]

chirurgie

Mortalité = radiologie : 16 % (0 to 33%) / chirurgie : 10 to 50 %

Nouvelles réponses

1. Gravité : facteurs pronostiques ?• Importance de la nécrose pancréatique : à surveiller si étendue• Validité de l’index de sévérité (TDM +++, IRM à préciser)• Utilisation en pratique clinique ?

2. Etiologie : traitement spécifique ?• IRM +++ pour les migrations lithiasiques : impact prise en charge

3. Complications : surinfection ? complications biliaires ou vasculaires ?

• Ponction percutanée pour confirmer la surinfection• Scanner pour les complications vasculaires• IRM pour les complications biliaires

4. Traitement : drainage percutané des collections ?• Toujours d’actualité : IRM pour analyser le contenu

« nursing radiologique » +++

Conclusion : scanner versus IRM

Le scanner reste la technique de référence pour l’évaluation des pancréatites

L’IRM prend néanmoins progressivement sa place :• Avantages

Diagnostic des migrations lithiasiques +++ Absence de toxicité rénale du gadolinium Contenu des collections Expertise des fistules pancréatiques

• Limites Evaluation à poursuivre (index de gravité) Exploration des patients de réanimation

Contenu liquide ou épais ?

IRM T2 > scanner +++