IMAGERIE DE LA PROSTATE - sfrnet.org · Généralités Anatomie zonale de Mc Neal • Evolution de...

IMAGERIE DE LA PROSTATE Dr Mélanie ChiaradiaDr Mohamed BouananeCHU Henri Mondor

Généralités

Anatomie zonale de Mc Neal

• Evolution de la structure de la prostate avec l’âge• Zone périphérique

• Prédominante chez le sujet jeune

• Zone transitionnelle• S’hypertrophie avec l’âge

• Stroma fibromusculaireantérieur

• Zone centrale• Glandes périurétrales

Généralités • Aspect de la prostate en imagerie

• Variable avec l’âge

• Sujet jeune :• Homogène• Différenciation zonale moins marquée en T1 et T2• ZP et ZC de même signal• ZT représente 5% de la prostate• SFMA et glandes périurétrale en franc hyposignal T2

Généralités • Modifications induites par le

développement de l’HBP

• ZP refoulée en arrière voire laminée, en hypersignal T2

• ZT + glandes périurétrales : hétérogène, multinodulaire

• Signal variant suivant la composition histologique des lésions :

• Nodule en hyposignal : conjonctif, musculaire ou mixte

• Nodule en hypersignal : dilatations glandulaires

• ZC : souvent incorporée dans la ZT lors de la pousse de l’HBP

• Discret hyposignal T2, symétrique de la base jusqu’au veru montanum

• Discrete restriction de diffusion

• SFMA : hyposignal T2 homogène.

CANCER DE LA PROSTATE

Généralités • Cancer de la prostate :

• Le plus fréquent chez l’homme• 2ème cause de mortalité• Problématique de sur-diagnostic et sur-traitement

• Intérêt de l’IRM• Patient à risque élevé (Gleason > 7 ou PSA>20 ou stade clinique T2c) =

IRM en bilan d’extension locorégionale• Patient à risque intermédiaire (Gleason =7 ou PSA entre 10 et 20 ou

stade clinique T2c) = IRM pour ne pas rater un T3• Patient à faible risque (Gleason ≤6, <33% de biopsie +, T1c ou T2a) =

pas d’IRM sauf si surveillance active

IRM prostatique• Examen standardisé• CR standardisé• PIRADS v2

PIRADS v2• 14 études • PIRADS 1.0 Se 73% - Sp 75%• PIRADS 2.0 (séquence

dominante) Se 82% - Sp 82%

• 21 études – 3857 patients• PIRADS v1 : Se 88% (80-93%),

Sp 73% (47-89%)• PIRADS v2 : Se 95% (85-98%),

Sp 73% (36-94%)

IRM de prostate

• Préparation du patient

• Antispasmodique : limiter les artéfacts dus au péristaltisme rectal

• 6 à 8 semaines après biopsies : limiter les artéfacts hémorragiques

• Décubitus dorsal

• Durée de l’examen entre 20 et 30 minutes

IRM de prostate : technique• IRM 3T de préférence• +/- antenne endorectale

• Séquence T2 TSE :• Champ de vue : 12 – 20 cm (prostate + VS)• Épaisseur de coupe 3 mm• 2 plans au minimum• Même plan de coupe pour la DWI et la DCE

• Ou séquence 3D T2 isotropiquePolanec SH et al. Eur Radiol 2017

T2

Extension extra prostatique :- Asymétrie ou invasion des bandelettes neurovasculaires- Bombement capsulaire- Aspect interrompu ou spiculé de la capsule- Comblement de l’angle recto-prostatique- Contact de la tumeur avec la capsule > 1 cm- Franchissement capsulaire avec tumeur dans la graisse

périprostatique ou dans la vessie

PIRADS 2 PIRADS 3

PIRADS 5

PIRADS 2

PIRADS 5

• Séquence axiale diffusion

• Valeur de b ≥ 1400 s/mm2 (acquise ou calculée)

• pas de b0 mais b entre 50 et 100 s/mm2

• Calcul de l’ADC

• Épaisseur de coupe ≤ 4 mm

• FOV : 16 – 22 cm

DWI

PIRADS 4

• Séquence de perfusion

• Echo de gradient T1

• Avec saturation du signal de la graisse

• Sans et après injection dynamique de gadolinium

• Épaisseur de coupe : 3 mm

• Résolution temporelle < 15 s (<7s +++) – temps total d’observation ≥ 2 min

DCE

CR standardisé• Renseignements cliniques :

• Indication • Calcul de la densité du PSA • Résultat du TR/ des biopsies

• Technique

• Résultats• Taille de la prostate• Analyse zone par zone• Localisation précise de l’anomalie• Score PIRADS et extension extra prostatique

• Conclusion

Adénocarcinome de prostate Gleason 9 (4+5)

Patient de 66 ans, adénocarcinome Gleason 7 (3+4)

ZONE PÉRIPHÉRIQUE

SCORE DWI

1

2

3

4

5

Pas d’anomalie sur la diffusion et l’ADC

Discrète restriction de l’ADC sans lésion focale

SCORE PIRADS

Discrète restriction de l’ADC et discret ou isosignal en diffusion

Restriction de l’ADC et hypersignal franc en diffusion

DCE

Idem 4 mais ≥ 1.5 cm ou EEP

+

1

2

3

4

5

-

PIRADS 2Biopsies ciblées -

PIRADS 5Gleason 7

ZONE TRANSITIONNELLE

SCORE T2

1

2

3

4

5

Signal intermédiaire homogène

Nodule hétérogène ou hypointense, bien circoncrit, encapsulé

SCORE PIRADS

Lésion hétérogène avec marge indistincte

Lésion lenticulaire ou non circonscrite modérément

hypointense

DWI

Idem que 4 mais ≥ 1.5 cm ou EEP

1

2

3

4

5

≤45

HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE

Symptomatologie du bas appareil urinaire

• De la phase de remplissage (signes irritatifs) : pollakiurie, nycturie, urgenturie, incontinence

• De la phase mictionnelle (signes obstructifs) : nécessité de pousser, jet faible, interruption du jet, attente pré mictionnelle

• De la phase post mictionnelle : gouttes retardataires, sensation de vidange incomplète

• Etiologie multifactorielle

Symptomatologie du bas appareil urinaire

Multi factorielle

HBP : association de SBAU et d’augmentation de volume de la prostate

HBP• Augmentation du volume de la prostate

• Dès l’âge de 30 ans • 8% des hommes de 40 ans• 50% des hommes de 60 ans • 90% à 90 ans

• Complications sévères : • Rétention d’urine• Hydronéphrose • Infections urinaires récidivantes• Calculs vésicaux • Hématurie macroscopique• Insuffisance rénale

HBP : traitements

Chirurgie / lasersurveillance

Alpha BloquantsPhytothérapie

Inhibiteur de la 5 alpha réductase Prostiva

EMBOLISATION?

HBP : bilan (recommandations AFU)• Examen clinique avec TR – score de qualité de vie (IPSS,

QoL)• BU

• Examens complémentaires• Créatininémie : obligatoire si prise en charge chirurgicale• PSA : obligatoire si prise en charge chirurgicale• débitmétrie

Modéré: IPSS < 7 Intermédiaire: 7>IPSS<18 Sévère: > 18

HBP : bilan• Echographie de l’appareil urinaire

• Par voie sus pubienne• Analyse des reins : urétérohydronéphrose?• Analyse de la vessie • Évaluation du volume prostatique (mais surestimation)• Résidu post mictionnel

• Par voie endorectale• Indispensable en cas d’indication chirurgicale• Détermine la voie d’abord chirurgicale

• Echographie de l’appareil urinaire

• Anatomie zonale par Mc Neal

• Concept échographique de glande centrale et périphérique • Dana et al, Rifkin et al• 3 parties :

• Prostate antérieure : aglandulaire, stroma fibromusculaire. Forme la capsule prostatique latéralement et en arrière

• Glande centrale : urètre proximal, ZT : de la base prostatique au verumontanum. 5% de tissu glandulaire, développement de l’adénome. 20% des cancers.

• Glande périphérique : ZC (20% du tissu glandulaire) et ZP (75% du tissu glandulaire). 80% des cancers

Echographie de l’appareil urinaire• Échographie de l’appareil urinaire

• Sémiologie de l’HBP :

• Augmentation de volume de la prostate > 30 cc

• au dépens de la glande centrale

• Aspect variable :

• Nodules • Hypo – iso ou hyperéchogène par rapport à la glande périphérique• Entourés d’une bande hypoéchogène

• Calcifications

• Kyste de rétention

IRM• Pas de place dans l’étude de l’HBP

• Examen de choix pour analyse de la glande et évaluation du poids

• Développement au sein de la ZT• Hétérogénéité des nodules• Composante glandulaire prédominante : hypersignal• Composante fibreuse ou musculaire prédominante : hyposignal• Encapsulé

• Intérêt avant embolisation de prostate• Eliminer un cancer• Étude du réseau vasculaire

Ishida J et al – Radiology 1994Little MW et al – CVIR 2017

Scanner • Pas de place dans le bilan classique

• Intérêt en pré embolisation?

• Recherche des artères prostatiques et de leur variante

• Évaluation du réseau vasculaire

• Taille de la prostate

Scanner

• Protocole• Centré sur le pelvis• 150 mL de pdc• 5 cc/s• Temps artériel avec

smart prep• +/- phase veineuse

Bilhim et al. JVIR 2012

Maclean D et al – CVIR 2017

Recherche des variantes anatomiques

Bilhim et al. Tech Vasc Interv Rad 2012

De Assis et al. CVIR 2015

Technique

Contrôle post-embolisation

Injection sélective DtRehaussement de toute la glande

Résultats • Réduction du volume prostatique de 25 – 30 % en

moyenne• Amélioration du score IPSS

Pré embolisation À 3 mois

Little et al – CVIR 2017

Prostate de 180 g

EmbolisationBilatérale

RPM: 30cc à 45 J

Zone de nécrose: LM

< 20% VP

Et chez le sujet âgé?

Bathia S et al, JVIR 2017

Expérience Henri Mondor• Étude prospective

• Décembre 2012 – maintenant• 36 patients inclus (moyenne d’âge : 82 ans – moyenne volume

prostatique : 81mL, range: 20-200) • Résultats similaires dans l’ablation de la sonde

Conclusion • 2 pathologies principales :

• Cancer• HBP

• IRM de prostate avec CR standardisé PIRADS v2

• Echographie sus pubienne +/- endorectale en cas de chirurgie d’HBP

• Embolisation de prostate avec CT préopératoire