Induction anesthésique chez lenfant. Induction par inhalation choix de l'enfant +++ maintien...

Induction anesthésique chez

l’enfant

Induction par inhalation • choix de l'enfant +++• maintien d'une ventilation spontanée

(intubation difficile)• réversibilité et maniabilité• intubation sans curares• mode ludique • pas de piqûre !!

agitation blocage toux laryngo SpO2

respiration spasme < 90%

Zwass 1992) 51 29 58 49 18

Taylor 1992) 100 50 36 30 18

Fisher 1992 ND 46 50 54 8

Welborn 1994 12 59 82 53 24#

Complications lors de l'induction avec le desflurane (%)

# SpO2 < 85%

Sevoflurane: un agent idéal pour l’induction?

• Faible solubilité uptake (induction) and elimination (réveil) rapides

• Odeur agréable bien accepté par les patients

• Profil cardiovasculaire favorable adapté pour l’induction de 0 à 99 ans

• Une alternative pour les patients à haut risque: intubation difficile, patients allergiques, patients asthmatiques …

Solubilité x Débit cardiaque x (Press Alv -Press Vein)

Press atmosphérique

Solubilité x Débit cardiaque x (Press Alv -Press Vein)

Press atmosphérique

Relation entre fraction alvéolaire (FA) et fraction inspirée (FI)

• Vitesse d'augmentation de la FA

sous la dépendance de 3 facteurs

– Proportionnelle à :- FI

- La ventilation alvéolaire

– Inversement proportionnelle à - La captation

Captation =

Facteurs opérateur-dépendantsFacteurs opérateur-dépendants

Facteur halogéné-dépendantFacteur halogéné-dépendant

Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.

Faible solubilité = vitesse d’induction rapide

• Solubilité des différents halogénés : coefficient de partage sang/gaz à 37 °C

Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.

Rapport FA/FI proche de 1 atteint rapidement

Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.

Rapport FA/FI proportionnel à la ventilation (l/min)

Rapport FA/FI proportionnel à la ventilation (l/min)

Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.Eger EI. In Anesthésie Miller RD 1996.

Définition de la MAC

• «Concentration alvéolaire télé-expiratoire

d’un agent anesthésique volatil pour laquelle

50 % des patients ne présentent pas de

réponse motrice à l’incision chirurgicale»

Eger EI 2Eger EI 2ndnd, Saidman LJ et al., Saidman LJ et al. Anesthesiology Anesthesiology 1965. 1965.

Méthode de référence de la mesure de la puissance d’action d’un agent volatil

Autres types de MAC

•MAC-BAR : concentration alvéolaire pour bloquer la réponseadrénergique à l’incision (chez 50 % des patients)

•MAC-EI : concentration alvéolaire pour pouvoir intuber (chez 50 % des patients)

•MAC-Awake : concentration alvéolaire pourlaquelle 50 % des patientsouvrent les yeux à la commande

Katoh T et al. Katoh T et al. AnesthesiologyAnesthesiology 1999. Katoh T et al. 1999. Katoh T et al. AnesthesiologyAnesthesiology 1998. 1998.

Nakajima R. Br J Anaesth 1993.

Evolution de la MAC en fonction de l’âge (100% O2)

Sécurité cardiovasculaire du sévoflurane vs halothane chez l’enfant

• Diminution de l’incidence des troubles du rythme (Blayney 1999; Johannesson 1995;Meretoja 1996)

• Moindre diminution de la contractilité myocardique (Wodey 1997, Holzman 1996)

• Diminution de l’incidence des bradycardies préservation du débit cardiaque

100

150

200

250

300

350

awake 1 1.5

sevo

halo

MAC MAC

Cardiac Index (ml.kg-1.min-1)

*

*

* p<0.05vs awakevs sevo

Effets cardiovasculaires chez le nourrisson (1-6mois)

Wodey 1997

Halothane Inhalation

Awake Intubation

Awake Inhalation of sevoflurane

Intubation

Modifications de PAS et FC lors de l’induction au sévoflurane (8%) chez l’enfant et l’adulte (Constant ASA 2002)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

control LER CP after INT

Adult SAP

Child SAP

Adult HR

Child HR

**

**

**

*****

%

0

10

20

30

40

50

control 1 MAC 1.5 MAC

halo

sevo

iso

fenta-mdz

* *

Anesthésiques volatils et cardiopathies congénitalesAnesthesiology 2001;94:223-229

Fraction de raccourcissement (%)

Van den Elsen M et al. Br J Anaesth 1998.

• Diminution dose-dépendante de VT et augmentation de FR

• Diminution de la réponse ventilatoire au CO2

• Diminution dose-dépendante du tonus musculaire

• Effet bronchodilatateur dose-dépendant

Effets sur la ventilation

Comparaison des effets respiratoires of concentrations élevées d’halothane (5%) ou de sévoflurane (8%) dans 70% N2O chez l’enfant

Walpole et al. Paediatr Anaesth 2001

20 enfants 1-5 ansBaseline halo 0.75%, sevo 2%, caudale

Résistances des voies aériennes après intubation +1.1 MAC d’anesthésiques volatils (Rooke et al. Anesthesiology 1997)

50

60

70

80

90

100

110

0 5 10

thiopental

isoflurane

halothane

sevoflurane

Rs(%of

control)

# ## vs Iso or Halo

50

60

70

80

90

100

110

0 5 10

thiopental

isoflurane

halothane

sevoflurane

Rs(%of

control)

# ## vs Iso or Halo

Temps après introduction halogéné (min)

Hyper-réactivité des voies aériennes44 enfants, 22 asthmatiques, 22 témoinssévoflurane 8% puis 3% + 50% N2O, intubation sous 5%Ventilation spontanée /s 3% (1,2 MAC) puis 4,2% (1,7 MAC)

Habre, Anesth Analg 1999

0,35

0,4

0,45

0,5

0,55

Rés

ista

nces

(P

a/m

l/sec

) asthmatiques témoins

avantintubation 3%

aprèsintubation 3%

aprèsintubation 4,2%

**°

Cette augmentation des résistances est supprimée par l’administration de salbutamol 30 à 60 min avant l’anesthésie (Scalfaro Anesth Analg 2001)

Quelle technique d’induction?

Quelle technique d ’induction ?• historique de l ’halothane : tolérance

hémodynamique et intérêt du N2O• induction progressive dans les études de

phase 3• induction au sévoflurane à concentration

élevée (7% ou 8%) [Baum 1997; Epstein 1998; Dubois 1999]– tolérance hémodynamique excellente– très peu de complications respiratoires– gain de rapidité– diminution des scores de détresse

Induction lente ou rapide ?

• HS : 8% sevo • IS : 1 à 8% sevo • Hal : paliers de 0.5%

• DGF : O2 2L/min + N2O 4 L/min

• diminution plus rapide des scores de détresse dans le groupe HS

• HS : tolérance =0

20

40

60

80

100

120

HS IS HAL

Fermeture yeux (s)

Baum Anesth Analg 1998

***

• amygdalectomies

• IC-O2: 2,4;6,7% sevo +O2

• HC-O2 : 7% sevo +O2

• HC-N2O : 7% sevo+50%N2O

• agitation – IC-O2 : 6/22

– HC-O2 : 13/23

– HC-N2O : 5/20 (p=0.053)

Intérêt du N2O

0

20

40

60

80

100

IC-O2 HC-O2 HC-N2O

Perte réflexe ciliaire (s)

*

*

Dubois et al. Paediatr Anaesth 1999

Induction à la capacité vitale ?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

S-N2O S-O2 H-N2O

• enfants 5-12 ans non prémédiqués

• 8% sévo vs 5% halo• échec : 18%• meilleure acceptation

sévo vs halo• moins de troubles du

rythme dans les gr. sévo (p<0.001)

Agnor. Anesthesiology 1998

Perte réflexe ciliaire (s)

* *

Intubation trachéale

• la MAC d ’intubation est ~40 à 60% plus élevée que la MAC chirurgicale

• conditions adéquates dès que les pupilles sont centrées (~4 min, Fe ~5.4%)

• il est souvent utile de mettre en place une canule de Guédel (~2 min)

• en pratique : assister la ventilation après la mise en place de la canule de Guédel

Tracheal intubation of children with sevoflurane and no muscle relaxant (Politis et al. Anesth Analg 2002;95:615-20)

mdz PO 0.6 mg/kg8% sevoflurane + 60% N2O pdt 1 min (DGF 10 l/min)

Temps pour intuber 80% des patients avec succès 1-4 ans137 s (CI 95-159s) 4-8 ans187s (CI 153-230s)

La persistance d’une ventilation spontanée au moment de la laryngoscopie en dépit des tentatives faites pour contrôler la ventilation était associée à de mauvaises conditions d’ intubation (p<0.001)

-60 0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 660 720 780 840 900 sec

InductionLER

Central Pupils

Intubation

Clinical excitement0

40

20

60

80

100

BIS

BIS lors de l’induction avec 8% de sévoflurane

L’induction au masque avec du sévoflurane s’accompagne de manifestations épileptiformes à l’EEG chez l’enfant

Vakkuri et alActa Anaesthesiol Scand 2001

Sévoflurane chez l’épileptique (Iijima et al. Anesth Analg 2000;91:989-93)

• Pas de pointes chez les patients non épileptiques jusqu’à 2.0 MAC de sévoflurane

• Augmentation des pointes et autres index à 2.0 MAC de sévoflurane chez les épileptiques non observée avec l’isoflurane

• « Le sévoflurane a un pouvoir épileptogène supérieur à celui de l’isoflurane, qui est cependant contrebalancé par l’addition de N2O et l’hyperventilation  »

Bonnes pratiques cliniques• Ne pas dépasser 4 min d’inhalation à

8% de sévoflurane diminuer la Fi en cas de difficulté d’abord veineux

• Chez l’épileptique : mélange O2-N2O; induction à 4-5% pour placement de la voie veineuse + propofol pour intubation trachéale (ou myorelaxant)

• Eviter les épisodes de « burst suppression »

Contre-indications de l’induction avec le sévoflurane

• Estomac plein

• Patients à risque d’hyperthermie maligne

• Chez les sujets à risque de crises convulsives limiter la durée d’anesthésie profonde (> 1,5 MAC) en complétant l’induction par l’administration de propofol dès la mise en place de la voie veineuse

Agents intraveineux• Chez le nouveau-né

– immaturité des fonctions enzymatiques réduction de la clairance, augmentation de la demi-vie d  ’élimination diminuer les doses de la plupart des médicaments et espacer les injections

• Chez le nourrisson – augmentation du volume de distribution et

de la clairance augmenter les doses de la plupart des médicaments

Agents intra-veineux

Propofol versus thiopental :La durée d’action clinique du propofol dépend

de sa distribution (clairance élevée dépendant du débit hépatique), celle du thiopental dépend du métabolisme hépatique

Clairance des agents d ’induction i.v.

0

10

20

30

40

50

60

thiopental propofol

nourrissonenfantadulte

ED50

ED50

Nourrissons

Enfants

Dose moyenne de propofol pour

l’acceptation du masque facial (ED50) chez les

nourrissons de 1-6 mois (3.0

mg/kg) et les enfants de 10 -16 ans (2.4 mg/kg) (Westrin 1991)

Non endormis

Endormis

Non endormis

Endormis

0

20

40

60

80

100

5 6 7 8 9 10

propofol (mg/kg)

prob

abilt

é d'

intu

batio

n

Dose minimale effective de propofol pour l’intubation trachéalesans curares chez l’enfant de 2 à 8 ans (ASA 2002, A-1247)

6 doses testées (5 à 10 mg/kg)

T0 injection de propofolT120s alfentanil (20µg/kg)T180s: intubation

90.3% de probabilité de succès avec 8 mg/kg

measured concentration— predicted concentration (Kataria)

— predicted Concentration (Marsh)

8.0

9.0

10.0

11.0

12.0

13.0

14.0

End ofbolus

(6 mg/kg)

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Mea

sure

dco

ncen

tratio

n at

6 m

in (µ

g/m

l)

30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130

Age (months)

Correlation between age and measured concentrations of propofol

r = 0,57, p =0.021

measured concentration— predicted concentration (Kataria)— predicted Concentration (Marsh)

8.0

9.0

10.0

11.0

12.0

13.0

14.0

End ofbolus

(6 mg/kg)

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Mea

sure

dco

ncen

tratio

n at

6 m

in (µ

g/m

l)

30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130

Age (months)

Correlation between age and measured concentrations of propofol

r = 0,57, p =0.021

Thiopental (10 mg/kg) vs Propofol (6 mg/kg) pour l’inductionanesthésique chez le nourrisson (< 12 mois)

200

220

240

260

280

300

contrôle fin induction ind + 5min

thiopental

propofol

0.0000 50.000 100.00 150.00 200.00 250.00 300.00 350.00

seconds

40

50

60

70

80

90

100

110

mm

Hg

60

80.

100

120

BP

M

40

60

80

100

120

140

mm

Hg

0.0000 50.000 100.00 150.00 200.00 250.00 300.00 350.00seconds

PA

Rat

eP

AS

Inductionsevoflurane 8%

Inductionpropofol 6mg/kg in 6 min

0.0000 50.000 100.00 150.00 200.00 250.00 300.00 350.00seconds

40

50

60

70

80

90

100

110

mm

Hg

60

80.

100

120

BP

M

40

60

80

100

120

140

mm

Hg

0.0000 50.000 100.00 150.00 200.00 250.00 300.00 350.00seconds

PA

Rat

eP

AS

Inductionsevoflurane 8%

Inductionpropofol 6mg/kg in 6 min

Perfusion continue de propofol (8-10 mg/kg/h) en ventilation spontanée

Contrôle sous propofol Après traction du menton

Réveil après anesthésie de courte durée (induction avec différent agents, entretien halothane) chez les nourrissons

de 1 à 6 mois (Schrum 1994)

0

2

4

6

8

10

12

propofol thiopental halothane

réveil

extubation

complicationsau réveil

• propofol : 0/10• thiopental: 4/10 3 apnées, 1 retard de réveil

min

3mg/kg 5 mg/kg

(p < 0.001)

EC50 et EC95 du sévoflurane pour insertion du ML et intubation chez l’enfant

(Aantaa et al. BJA 2001;86:213)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

LMA intubation

EC50EC95

% sevo

1.57 2.22 2.20 2.62

Contre-indications du sévoflurane

• estomac plein• risque d ’hyperthermie maligne

(Otsuka 1992, Ochiai 1992)

• enfant épileptique (???): des crises convulsives ont été rapportées à l ’induction anesthésique chez les enfants épileptiques (Komatsu 1994)

Komatsu et al. Electrical seizures during sevoflurane anesthesiain two pediatric patients with epilepsy. Anesthesiology 1994;81:1535-37

BIS et TSP pendant l’anesthésie au sévoflurane

0

20

40

60

80

100

BIS

***

AdultsChildren *

**

Adults vs children p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001. Anova, test post hoc (Fisher)

Baseline 4% 2% 1%

**

**

0

20

40

60

80

100

TSP ***

AdultsChildren

**

Adults vs children *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001.Anova, test post hoc ( Fisher).

Baseline 4% 2% 1%

Effect of age on FA/FI ratioFA

/FI

1.0

0.5

0.0

10 30 40 50 6020

Time (min)

N2OSevoflurane

Halothane

Methoxyflurane

Newborn

Child

Adult

FA/F

I1.0

0.5

0.0

10 30 40 50 6020

Time (min)

N2OSevoflurane

Halothane

Methoxyflurane

Newborn

Child

Adult

Anesthetic uptake of sevoflurane and nitrous oxide during an inhaled induction in children (Goldman Anesth Analg 2003;96:400-6)

Enfants 4-12 ans Faible vs haute [N2O]S-N2O= 16% N2O + 6% sevoL-N2O= 53% N2O + 6% sevo

Confirmation de l’effet concentration du N2O chez l’enfant

Nakajima R. Br J Anaesth 1993.

Modifications de la MAC en fonction de l’âge

MAC du sévoflurane

• MAC : 1.9 % [1.7-2.0]

• MAC-BAR : 4.2 % [3.4-4.9] blocage de la réponse adrénergique ~ 2.2 MAC

• MAC-EI : 3.6 % [3.3-3.8]intubation trachéale ~1.9 MAC

• MAC-awake : 0.6 % [0.6-0.7] éveil ~ 0.3 MAC

Katoh et al. Anesthesiology 1999. Katoh et al. Anesthesiology 1998.

Additivité du N2O et du sévoflurane

66% N2O

33% N2O

0% N2O

Probabilité d’absence de mouvement lors de l’intubationchez les enfants de 1 à 7 ans non prémédiqués

Anesthesiology 1999

0

1

2

3

4

5

6

7

control 1 MAC 1.5 MAC

halo

sevo

iso

fenta-mdz*

Anesthésiques volatils et cardiopathies congénitalesAnesthesiology 2001;94:223-229

IndexcardiaqueL/min/m²

* *

Anesthésiques volatils et cardiopathies congénitales Anesthesiology 2001;94:223-229

• L’isoflurane et le sévoflurane préservent l’index cardiaque

• L’isoflurane et l’association fentanyl-midazolam préservent la contractilité myocardique

• L’halothane diminue l’index cardiaque et la contractilité myocardique

Anesthesiology 2003;98:639-42

Prolongation de l’intervalle QTc lors de l’anesthésie au sévoflurane chez les nourrissons de moins de 6 mois

36 nourrissons opérés de HI ou HOEnregistrement du QTc (corrigé pour la FC) avant, pendant et 60 min après l’anesthésie

Monitorage de la profondeur d’anesthésie:Enregistrement de l’EEG

• EEG éveillé

Oscillations rapides de faible amplitude

• Anesthésie générale

Ralentissement des oscillations

et augmentation de l’amplitude

50

50

vol

t

0

50

50

vol

t

0

Burst suppression50

50

vol

t

0

50

50

vol

t

0

A partir d’un tracé EEG (2 dérivations) Algorithme

• Analyse fréquentielle paramètres spectraux ralentissement

• Analyse bispectrale cohérence entre 2 spectres

synchronisation

Validation clinique en terme de probabilité par rapport à des scores de sédation réalisés chez des patients anesthésiés

La fiabilité dépend de la base de données

Monitorage de la profondeur d’anesthésie :Indice bispectral (BIS)

Ratio burst suppression

Katoh et al, Anesthesiology.1998;88,642

Denman et al, Anesth Analg, 2000;90:872

0

20

40

60

80

100

BIS

-,5 0 ,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

ET Sevoflurane

ADULTS (19±4 yr) ED50 # 1%

CHILDREN (9±4 yr) ED50 # 1.5%

INFANTS (Denman et al, AA 2000)

35

60

89

Anesthésie profonde

Ventilationcontrôlée

Anesthésie légère

Ventilationspontanée

Ouverture des yeux

Autoantibodies associated with volatile anesthetic hepatitis found in the sera of a large

cohort of pediatric anesthesiologists. Njoku DB et al. Anesth Analg 2002;94-243-9

ERp58 autoantibodies P450 2E1 autoantibodies

n=20 n=53 n=105 n=20 n=20 n=53 n=105 n=20