INSULINOTHERAPIE. Freins et croyances (1) Évolution de la maladie diabétique : « Si je passe à...

INSULINOTHERAPIEINSULINOTHERAPIE

Freins et croyances (1)

Évolution de la maladie diabétique :

« Si je passe à l’insuline, je suis au stade terminal »

« Je suis malade à perpétuité »

« Je suis foutu »

« L’insuline va précipiter la survenue d’une complication »

« J’aurais dû mieux suivre mon traitement » (sentiment d’échec et de culpabilité)

Freins et croyances (2)

Injections :

« ça fait mal ! »

« ça me fait peur ! » (hypoglycémies)

« c’est difficile de se piquer »

« c’est compliqué quand on n’est pas chez soi »

« pour toute la vie »

« je ne veux pas intensifier l’ASG »

« je ne comprends pas les raisons de ce traitement »

Répercussion sociale :

« Je ne veux pas que l’entourage sache que je suis diabétique »

« J’ai peur de perdre mes amis »

« Je suis déconsidéré aux yeux de mes proches »

« J’ai honte d’être dépendant »

« Je perds ma liberté »

« Je vais devoir manger à horaires fixes »

« Je ne pourrai plus faire certaines activités » (sport)

« j’ai peur de perdre mon emploi »

Freins et croyances (3)

DES PROGRES CERTAINS Ecodia 2 (2005)

ADO 50% monothérapie

40% bithérapie

10% tri ou quadrithérapie

15% des Diabètiques type 2 insuline (x2,5/1999)

10 ans après le diagnostic 44% Bed Time

Prise en charge du diabète en France

Le retard français : moins de patients sous insuline que chez nos voisins européens

Traitements du Diabète Type 2: comparaison avec les autres pays européens

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

BEL FRA GER ITA NED SPA SWE UK

Régime seul ADO Insuline +/- ADO

Après échec des ADO?

Quand?

Après échec des analogues GLP1 (byetta)?

En théorie en cas d’échec d’un traitement oral maximal par rapport aux objectifs fixés

Si d’emblée HbA1c > 9%

Si contre indication aux ADO (Ins viscérale)

Problèmes de compliance et/ou nécessité de surveillance à domicile par IDE

Les objectifs et les indications dépendent de l’âge, des comorbidités, du contexte psychosocial

Quand débuter l’insuline?

Comment débuter en 2008?

Le principe actuel est de débuter par une insulinothérapie basale de type

analogue lent couvrant 24h.

INSULINE : Comment ?

Préalables :

1. Optimisation des RHD et de l’observance

2. Pas de prise de poids depuis 4 mois Poids actuel < poids maximum

3. Pratique de l’ASG

Auto surveillance glycémique

Matériel adapté au patientlecteur – Auto piqueur

L’auto surveillance doit tendre versl’autocontrôle Objectif glycémique

L’auto surveillance doit être débutée bien avant la mise sous insuline, dès le stade de la bithérapie et/ou instauration d’un sulfamide

INSULINE Comment ?

En visant la cible !

HbA1C < 7%

Et pour atteindre la cible : TITRER !

Analogues de l’insuline à action prolongée ou insuline basale

LANTUS (Glargine)

LEVEMIR (Detemir)

Les études principales ont été réalisées avec la Lantus

Preuve d’une efficacité et d’une grande souplesse d’utilisation avec une basale en 1 injection

Résultats Levemir vs Lantus idem dans le DT2 mais la levemir semble avoir du mal à couvrir 24h pour de petites doses

Arguments en faveur de la levemir : un effet moindre sur le poids

Quelle insuline?

Quels ADO en association?Quels ADO en association?

Moindre prise de poids en associant la metformine seule à l’insuline

Effets des ADO sur le poids

L’avantage pondéral de la metformine est perdu par l’addition d’un sulfamide

Glycémie AGL VLDL HDL NO endothélial

ANTIATHEROGENE

= PRISE DE POIDS

Effet lipogénique et anabolisant de l’insuline Pertes glycosuriques / caloriques Stimulation de l’appétit ( Glycémie) Plus grande liberté des prises alimentaires Rétention hydro sodée

L’insuline = Une arme a double tranchant ?

Avantages :

Inconvénients :

APPORTS CALORIQUESAPPORTS CALORIQUES

INSULINO RESISTANCEINSULINO RESISTANCE

DOSE D’INSULINE

OBESITE ABDOMIMALESTEATOSE

Metformine + Insuline = OuiMetformine + Insuline = Oui

Augmente le risque d’hypoglycémie en journée qui, en l’absence d’hypoglycémie nocturne ou au réveil, doit conduire à diminuer le sulfamide et non l’insuline

Surveillance plus “serrée”

Education plus compliquée A discuter si peur de déséquilibre marqué à l’arrêt, ce qui s’observe rarement en pratique (insulinopénie au moins par glucotoxicité...)

Maintenir les sulfamides ou glinides ?

L’objectif doit être une glycémie à jeun < 1g/l

Malgré cet objectif ambitieux, le risque hypoglycémique est faible et l’HbA1c

sera le plus souvent < 7%

Ne pas avoir peur de “monter” les doses tant qu’il n’y a pas d’hypoglycémie

En général les doses nécessaires sont > 0,5 UI/kg

Ne pas oublier que c’est une dose totale sur 24h, passer à plusieurs injections ne règlera pas le problème de la dose journalière

La titration est la clef du succès

HbA1c initiale : la dose sera d’autant + importante que l’HbA1c est élevée

Le poids : non seulement comme index d’insulino résistance mais parce que la dose se calcule en u/kilo

La stéatose : le mécanisme principal de l’insulino-résistance. Les transaminases peuvent servir d’index. La dose d’insuline sera d’autant plus élevée que les transaminases sont élevées, y compris dans la zone de normalité

Les prédicteurs de la dose totale

Lanmet : doses d’insuline

Formule permettant de prévoir approximativement la dose d’insuline basale

(en association à la Metformine)

175 + 1,21 x pds(Kg) + 0,366 x ALAT (U/L) + 12,7 x HbA1c (%)

= 45% de la dose

La méthode la plus simple pour le patient et le soignant est de débuter l’insuline en maintenant la metformine et en interrompant les autres ADO

Association qui a fait ses preuves dans de nombreuses études

Lève beaucoup les craintes de l’hypoglycémie et facilite la mise en oeuvre pratique

En cas d’hypoglycémie seule l’insuline en est responsable ++++

Comment faire en pratique?

Débuter à faibles doses +/- 0,2 UI/kg

Le patient choisit l’horaire d’injection qui lui convient le mieux personnellement

Se donner un objectif glycémique à jeun

Débuter par prudence à < 1,2 g/L puis passer si tout va bien à < 1g/L

Adaptation progressive par paliers de 2 à 4 UI 1 à 2 fois par semaine

Comment faire en pratique?

Faire la moyenne glycémique du réveil de la semaine :

Si < 1g/l même dose

Si > 1g/l + 2 UI

SI > 1,4 g/l + 4 UI

Si 1 seule glycémie < 0,7 - 2Ui

Exemples d’adaptation

Glycémie au réveil

Autre? Oui si sulfamides

Fin de journée souhaitable de temps en temps

Si signes compatibles avec une hypoglycémie

Quelle surveillance?

Une véritable clef du succès

Le contact téléphonique régulier +++

Coaching téléphonique par le médecin ou par l’aide d’une IDE selon protocole pré-établi

L’échec du bed time est définie par une HbA1c > 7% malgré des glycémies à jeun < 1g/L

A discuter si fortes doses (? 120? plus?)

Devant des glycémies postprandiales élevées, il faut s’assurer que la valeur de la glycémie le matin au réveil est ≤ 1g/L, avant de rajouter un sulfamide ou glinide ou s’orienter vers des schémas en multi-injections

Quand parler d’échec?

Associer la basale avec le sulfamide ou plutôt du novonorm (adaptation repas par repas)

Place du januvia? Avenir

Nécessite plus de surveillance glycémique capillaire...

Pas d’association entre 2 sulfamides et entre sulfamides et novonorm

Et quand la metformine est CI ou mal tolérée?

Passer à de multi-injections

L’idéal: essayer de rajouter pas à pas à chaque repas un analogue rapide (shéma basal bolus)

Sinon 2 voire 3 prémix (humalog mix ou novomix)

Parfois pompe s/c si très fortes doses

Dans tous les cas on essaye de maintenir la metformine

Et aprés?

Insulines analogues rapides

Analogues de l’insuline rapide

Permet une absorption plus rapide de l’insuline

Pic d’insuline plus précoce, plus important, plus bref

Diminue le risque d’hypoglycémie 3 à 4H après le repas (Durée ≈ 2H30)

Améliore la glycémie post prandiale

Injection juste avantjuste avant (ou juste après) le repas

Contrôle de la glycémie post prandiale

70 %

30 %

0

100

Hyperglycémie à jeun

Hyperglycémie post-prandiale

>10 10-9 9 - 8 8-7 <7

100 %100 %

Quintiles HbA1c

Contributions relatives des glycémies au taux d’HbA1c (%)

Insulines pré mélangées

Novomix 30 (50-70) Humalog Mix 25

A privilégier en 2 injections / jour

Attention aux sulfamides Risque d’hypoglycémie accru

Les pompes

Indications de la pompe ambulatoire à insuline

TOUJOURS analogue rapide

HbA1C > 8% malgré le schéma multi injections Hypoglycémies > 4 / semaine Diabète instable Confort de vie (rythme irrégulier professionnel) Situations transitoires

Désir de grossesseCicatrisationNeuropathie douloureuse

* Éducation spécifique par service spécialisé

La mise en place d’une insulinothérapie dans le Diabète de Type 2 est simplifiée

en 2008 à condition de respecter une titration intensive nécessitant un contact

régulier avec le patient

Au total