Ischémie critique du patient âgé · •Besoin de laisser pendre la jambe hors du lit pour dormir...

BORDEAUX 2016

Ischémie critique du patient âgé

Docteur Thalie TraissacCentre Médico ChirurgicalMaladies des Artères et des VeinesPlaies Chroniques

Peu fréquente……

• Prévalence et incidence: difficile à évaluer

• 200 à 1000 cas par an/million habitant/pop générale

• 1% chez les 60-90 ans (à partir de 50 ans: résultat id pour la femme et l’homme)

• Augmentation de la longévité et de la prévalence du diabète++

• Pb de santé publique?

Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011

… Et trompeuse

• 5 à 10% des AOMI asymptomatique ou claudicant deviennent des ischémies critiques dans les 5 ans

• 1 à 3% des patients artéritiques sont en ischémie critique lors de la présentation initiale

• 50% des ischémies critiques ne présentent aucun signe d’AOMI dans les 6 mois qui précèdent sa survenue

• Stabilisation des claudicants: collatérales, adaptation métabolique du muscle ischémique

Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011

…Et trompeuse

• Patient âgé: • Sédentaire, polypathologie donc mobilité limitée donc pas de claudication

• Pathologie neurologique: • Neuropathie et atteinte sensitive: diminution de la douleur

• Pathologie diminuant la perfusion périphérique: • Insuffisance cardiaque à un stade avancé

• Cas des patients âgés: polypathologies et morbidités élevée qui décompensent

• Diabète: diagnostic de ischémie critique complexe• Neuropathie sensitive

• Infection fréquente pouvant donner ulcère ou gangrène sans AOMI

• IPS incompressible

Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011

Définition: stade ultime de l’AOMI

• TASC II 2007

• Douleur de repos OU perte tissulaire (ulcère ou gangrène)

• Caractère ischémique et chronique (antalgiques nécessaire depuis 15 jours)

• Pathologie vasculaire périphérique connue

ET• Test hémodynamique prouvant ischémie de repos:

• Douleur+ Pression cheville ‹ 50 mmHg ou pression orteil ‹ 30 mmHg

• Ulcère ou gangrène+ Pression cheville ‹ 70 mmHg ou pression orteil ‹ à 50 mmHg

Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011

Définition: stade ultime de l’AOMI

• Attention IPS:• « le croire quand il est bas mais pas quand il est haut »

• Pb artères incompressibles: diabète, PA, IR

• seuil de 0,6

• Inf à 0,45: revasc nécessaire

• Pression orteil: si artère incompressible • Pronostic cicatrisation: si sup à 50, cicat possible

• Pose indication revasc

• TcPO2: inf à 30 ischémie critique• Potentiel de cicat: si sup à 50, cicat possible

• Pose indication revasc

• Niveau amputation et ptic cicat selon amputation

Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011

Un programme réjouissant!

• Taux de survie• Association à une forte morbimortalité cardio et cérébrovasculaire

• 20% de DC à 6 mois

• 10 à 40% de DC à 1 an si aucune option tt possible

• 50% DC à 5 ans

• 95% des gangrènes et 80% des douleurs de repos décèdent dans les 10 ans

• Le taux de mortalité excède celui des pathologies coronariennes

• Le taux de mortalité: cancer

Martin Teraa. J Am Heart Assoc. 2016

Survie des patients avec AOMI IC=claudication intermittente, CLI: ischémie critique, CONTROL: patient sain

Norgren et al. 2007

Un programme réjouissant!

• Pronostic: garder sa jambe….• Lors du diagnostic: 50% sont revascularisés, 25% ont un tt médical,

25% sont amputés

• A 6 mois: 10 à 40% amputation à 6 mois si aucune option de revascularisation

• A 1 an: 25% DC, 30% amputation, 20% IC, 25% guéris, 30% à 1 an

• 2 fois + amputation si ulcères ou gangrène

• Oui mais….• diminution de la qualité de vie (=néoplasies)

• Traitement couteux surtout quand amputation

Martin Teraa. J Am Heart Assoc. 2016Hoger R. Eur Heart J. 2015

Examen clinique: Quand l’avant- pied devient la

vitrine de l’ischémie

• La douleur de repos: Stade III Leriche• orteil ou tête des métatarsiens• Apparition en décubitus ou à la surélévation du talon au dessus du

plan du lit• Calmée ou réduite par la position verticale de la jambe, pied

déclive

• 3 degrés:• Douleur au primodécubitus: disparaissent après qques mn• Besoin de laisser pendre la jambe hors du lit pour dormir• Patient obligé de passer la nuit assis pour soulager les douleurs:

œdème++ aggravant l’ischémie (pression tissulaire sup à pression capillaire)

Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011

Examen clinique: Quand l’avant- pied devient la

vitrine de l’ischémie

• Troubles trophiques: Stade IV Leriche

• ulcères et gangrène

• Orteil, pied, zone de pression

• Bord atone ou nécrotique, fond pâle ou nécrotique ou fibrineux

Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011

Examen clinique:Quand l’avant- pied devient la

vitrine de l’ischémie

Examen clinique:Quand l’avant- pied devient la

vitrine de l’ischémie

Examen clinique:Quand l’avant- pied devient la

vitrine de l’ischémie• Examen des pouls périphériques

• Pouls pédieux et tibial postérieure

• Si présent: pas de cause vasculaire (attention au diabétique)

• Temps de remplissage veineux allongé:

• Pression sur une veine superficielle du pied en décubitus

• Test de Buerger: couleur de la peau aux changements de position

• Elevation du talon à 60% jambe tendue: Décoloration rapide en -de 30 s de la semelle plantaire

• Erythrocyanose du pied en position assise

Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011

Érythrocyanose de déclivité

Jambe sur élevée: Disparition de la cyanose

Examen clinique:Quand l’avant- pied devient la

vitrine de l’ischémie

• Syndrome de la pulpe digitale vide

• Allongement du temps de recoloration pulpaire• Après pression sur la pulpe du 1er orteil

• > 3 secondes

• Coque talonnière déshabitée• Peau plissable

• Aspect vide du talon

• Contact osseux à la palpation transcutanée

Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011

Coque talonnière déshabitée

Examen clinique: Quand l’avant- pied devient la

vitrine de l’ischémie

!Attention! ulcère + atteinte artérielle: AOMI stade IV

• 3 situations: • Atteinte artérielle sévère, lésion ischémique spontanée ou après

traumatisme: ischémie critique

• Atteinte artérielle modérée mais suffisante pour entraver la cicatrisation, pas d’ischémie critique

• AOMI sans relation de cause à effet avec les lésions cutanées: gangrène sans AOMi possible (diabétique et PA)

Becker et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011

Troubles vasomoteurs dans le cadre d’un

pied diabétique

Echodoppler artériel: RAS

Tdm osseux: RAS

Examen clinique:Quand l’avant- pied devient la

vitrine de l’ischémie

Examen clinique: Quand l’avant- pied devient la

vitrine de l’ischémie

• 3 types de plaies• Celle qui ne cicatrisera jamais

• Amputation : Amener le patient à la décision

• Gérer les soins

• Plaie intermédiaire: nécrose d’orteil

• Possibilité de cicatrisation spontanée

• Gestion de la douleur et des soins

• Faire admettre la durée

• Plaie de pieds et de jambes

• Peut cicatriser

• Ne pas se contenter de pansements

• Discuter les techniques hospitalières

Ischémie critique: cas complexe

Ischémie critique et Revascularisation impossible

• Diagnostic lourd de conséquence• Spectre de l’amputation

• Impose évaluation multi disciplinaire• Médecin ttt et équipe IDE

• Cardiologue

• Médecin vasculaire

• Chirurgien vasculaire

• Anesthésiste

• « Cicatriseur »

• Évoquer toutes les possibilités de revascularisation

• Prise en charge médicale• Douleur: KT naropeine

• Éviter la iatrogénie

• Prévention

• Infection

• TVP

• Rétraction et escarre

• Optimiser la cicatrisation• Sauvetage

• Hospitalisation

• Techniques hospitalières

• Pansements sandwichs

• Prendre / expliquer / encadrer une décision d’amputation

Pourquoi une discussion multidisciplinaire ?

• Prise en charge de la douleur

• Douleur nociceptive et neuropathique

• Ttt adaptés

• Éviter la iatrogénie

• Patients âgés

• Interaction médicaments

• Insuffisance rénale

• Douleur et œdème sur AOMI

• Œdème de revascularisation et patients au fauteuil

• Compression ou pas ????

• Vérifier l’IPS

• Hospitalisation : compression sous surveillance

Prise en charge médicale

Prise en charge médicale

• Prise en charge de la douleur

• Douleur et plaies inflammatoires

• Sécher / momifier

• Pas de détersion systématique

• Anesthésie loco régionale: KT péri nerveux de Naropéïne

• Mise en place rapide

• Vasoplégie

• Tolérance

• Ttt en ambulatoire

• Durée ?

• Prise en charge de l’infection

• Antibiotiques systématiques

• Plaies distales

• Plaies de tendon

• Moignon d’amputation

• Plaies de jambe

• Détersion et pansements adaptés +/- ATB

• Traitement des rétractions

• Danger

• Risque fonctionnel

• Niveau d’amputation

• Traitement

• Kiné

• Traitement de la douleur

Prise en charge médicale

• Questions posées?

• Y a –t- il une possibilité de cicatrisation ?

• A quel prix ?

• Durée des soins / douleur / gène / résultat

• Perte de temps / perte de chance au patient

• Quels moyens ?

• Ne pas se contenter des pansements « classiques »

• Sauvetage >> Techniques hospitalières +++++

• Discussion avec

• Chirurgiens vasculaires

• Patient

• Possibilités thérapeutiques

• Risques (amputation, douleur…)

• Fixer des objectifs

Optimiser la cicatrisation

Aucune possibilité de cicatrisation >>> amputation

Optimiser la cicatrisation

• Sauvetage: hospitalisation ++++

• Mise au repos

• Ttt de la douleur

• Compression

• Traitements TPN / électrostimulation / larves / greffe

• Traitements « sandwich »

• Décharge +++++++++++

• Fauteuil mais position assise = œdème

• Chaussure (CHUT)

• Surveillance

• Relais à domicile

• IDE libéral

• HAD

HospitalisationDétersion + TPN + greffe

Antibiotiques

Momification

Détersion progressive +/- TPN

Tendon exposé=

pas de cicatrisation possible

Détersion par Jetox®

Détersion mécanique + Jetox®

+électrostimulation + greffe /TPN

Détersion mécanique + électrostimulation + greffe/TPN

Angioplastie++Suivi cicatrisation

dirigée+ PEC douleur

• Décision prise en multidisciplinaire +++• Troubles trophiques majeurs

• Échec de la chirurgie et de la cicatrisation

• Douleur, infection non contrôlée

• Encadrement du patient• Annonce

• Expliquer les risques en cas de refus

• Avenir: cs avec l’équipe de rééducation

• Laisser le temps de la réflexion

• Expliquer la nécessité de soins post amputation• Risque infectieux ++

Si besoin : accompagner le patient vers l’amputation

• Revascularisation impossible

• Pas d’alternative

• Cicatrisation difficile mais pas impossible

• Cicatrisation impossible: amputation

• Nécessité d’une évaluation multidisciplinaire

• Éliminer formellement toute possibilité chirurgicale

• Traiter la douleur

• Cicatrisation de la dernière chance

• Tout mettre en œuvre

• Ne pas attendre

• Ttt hospitalier

Conclusion