JF. REGNARD; C. LORUT Service de Chirugie thoracique et Pneumologie et Réanimation Médicale...

JF. REGNARD; C. LORUTService de Chirugie thoracique et Pneumologie et Réanimation

MédicaleHôtel-Dieu de Paris

Principales complications post opératoires:

surveillance et prise en charge

PLAN

• Mortalité après chirurgie de résection pulmonaire et facteurs favorisant les complications post-opératoires

• Complications médicales

- pulmonaires– Cardiovasculaires– Digestives

• Complications chirurgicales

Chest 2006;130;1462-1470

Deaths after lung resection from 1988 to 2002 NIH

1993-2005 (registre norvégien)4395 résections pulmonaires

AgeSexeCoté opéréType de resectionScore de charlsonNombres opérations/hopital

2002-2008 (registre américain)18800 résections pulmonaires

AgeSexeBMIPrise de corticoidesASAVEMS (baisse de 10%)Chimio-radiothérapieInsuffisance rénaleUrgence ou programméPSType de resection

Thorax 2007;62:991–997. Ann thorac surg

2010;90:875-83

Complications post-opératoires

•Drogues…•Douleur post-op•Prévention…

AnesthésiePCA ?APD ? SEVO ?

chirurgie •Type, urgence, programmée•Indication : cancer, infection…•Procédure •Chirurgien ….

Age, sexe, obésité, handicap respiratoire (BPCO….), autres comorbidités (score de charlson, ASA), PS

Patient

Complications Médicales

• Complications respiratoires• Pneumonies post opératoires• Atélectasies encombrement• IRA, ALI, SDRA • Embolies pulmonaires• ….

Facteurs associés au risque de complication respiratoire

• Lié au patient (Age, BMI, ASA,BPCO, tabagisme, comorbidités cardiovasculaires)

• Lié à l’intervention (durée de l’intervention, mode de ventilation, type d’exérèse, non extubation post-op immédiate)

• Lié à la prise en charge (douleur, fonction respiratoire post op)

Baisse des volumesBaisse des volumes pulmonairespulmonaires

CV CV CRFCRF VTVT

Dysfonction Dysfonction diaphragmatiquediaphragmatique

Warner. Anesthesiology 2000

Fonction respiratoire en post-opératoire

Immédiate et précoce (<24 h)Immédiate et précoce (<24 h)Dureuil. JAP 86

Transitoire et réversible (J3 à J7)Transitoire et réversible (J3 à J7)Dureuil. BJA 87

Simonneau ARRD 83

Oedèmes pulmonaires

• OAP de surcharge• Oedème pulmonaire de

réexpansion• Oedème pulmonaire post

pneumonectomie• TRALI (transfusions)• SDRA post inhalation• SDRA sur pneumonie

infectieuse

Atélectasies post-opératoiresAtélectasies post-opératoires•Facteurs de risque:•Age•Obésité•Dénutrition•Fonction respiratoire altérée•BPCO•Suppuration chronique, DDB•Poursuite du tabagisme•Difficultés de VUP•Anastomoses bronchique•Parietectomies•Lésion phrénique•Mauvais contrôle de la douleur•Saignements post opératoires•Défaut de réexpansion, twist•Deshydratation•Morphiniques à haute doses•POCA

•Traitement•Hydratation•Bronchodilattateurs•VNI biPAP•Kinésithérapie •Mobilisation •Retrait des drains•Fibroaspiration

Pneumonies post-opératoires après chirurgie d’exérèse pulmonaire (PPO):

Complication fréquente et grave.

Arozullah AM Ann Intern Med 2001;135:847-57

Dupont H ICM 2003

Diagnostic difficile.

Microbiologie?

Antibiothérapie?

1ere cause de mortalité post opératoire

PPO études prospectives

•27 études•Nbre de patients variable: 30 à 600 •Pas de définition de la PPO: 7 / 26•Pas de critère microbiologique de PPO: 20 / 27•Incidence variable de PPO: 2,7% à 40%

Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173:1161-9.

Incidence des PPO

Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173:1161-9.

Outcome

Schussler et al Am J Respir Crit Care Med. 2006; 173:1161-9.

days

days

Post operative pneumonia after major pulmonary resections: An unsolved problem in thoracic surgery

Radu D et al Ann Thorac Surg 2007; 84: 1669-74.

• Etude prospective de cohorte: Janv 2000 -Dec 2004• Patients inclus : 312 patients inclus exérèse pulmonaire majeure

pour cause non infectieuse• Patients exclus : infectés ou antibiothérapie en cours ou 14 jours

pdts • Antibioprophylaxie : Cefazoline: 2g puis 1g x 4 / 24h.

• Incidence des pneumonies post-opératoires (PPO): 76 /312 (24,4%)• PPO précoces avant J+5: 60/76 (80%)• Documentation microbiologique: 44/76 (57,9%)• Cefazoline inactive dans 84% des PPO bactériologiquement

documentées

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE APRES CHIRURGIE D’EXERESE PULMONAIRE

• Fréquence: 3 à 10%• Pronostic sévère si recours à l’intubation• Etiologies variées

– Respiratoire– Extra respiratoire

• Cardiovasculaire• Neurologique• Abdominale• Sepsis• ….

• Mortalité– 25 à 70%

Ventilation non invasive (VNI) en post-opératoire de résection pulmonaire

VNI en post-opératoireType de chirurgie

VNI préventive

VNI curative (IRA)

Pulmonaire

-Aguilo (Chest 1997): VNI

Résections pulmonaires

→ amélioration PaO2

→ pas de modification hémodynamique

→ bonne tolérance

-Perrin (respir med 2007) VNI (RCT)

Amelioration paO2, FEV

id atélectasies

- Lorut (RMR 2008) POPVNI (RCT)

-Auriant (AJRCCM 2001): VNI (RCT)

Résections pulmonaires

→ IOT et mortalité

-Lefebvre (ICM 2009)

Etude de cohorte

113/690 pts

Succès 85%

EP Mortelle

Fracture fémur 7%PTH 3%

lobectomie ou pneumonectomie pour KC2.9%

Neurochirurgie 1.5 Chir thoracique

1.3%Chir gynécologique

1% chir générale

0.8%

Ziomek S Ann Thorac Surg 1993, 56:223-7

Risque thromboembolique en chirurgie thoracique

database américaine 18800 resections

Fréquence 0.4%

Kozower et al Ann Thorac Surg 2010,90:875-83

COMPLICATIONS CARDIAQUES

• Troubles du rythme AC/FA (15 à 20%)Onaitis M Ann Thorac Surg 2010;90:368-74/ Seely JE Ann Thorac Surg 2010;90:936-42

COMPLICATIONS CARDIAQUES

• Cardiopathie ischémique (0,4 à 4%) Maret E Press Med 2009

Chirugie de risque intermédiaire

COMPLICATIONS DIGESTIVES ( Gilljam M Chest 2003; Cetindag IB Ann Thorac Surg 1999)

• Mineures

Nausées, vomissements

Distension gastrique

RGO

• Majeures

Hemmoragies digestives

Syndrome pseudoocclusif

Ischémie mésentérique

• Peu évaluées, fréquentes de 10 à 20%

• Facteurs de risque : diabète, corticothérapie, type d’analgésie, VNI?

PREVENTION DES COMPLICATIONS POST OPERATOIRES

• Post-opératoire– Surveillance

– Douleur• Rachianesthésie,• PCA etc

– Kinésithérapie et mobilisation

– VNI préventive si patient à risque de complications respiratoires??

– Prise en charge précoce des complications• Fibroscopie bronchique• VNI si IRA• Drainage• Troubles du rythme…

USCR ou USIR

Médico-chirurgicale

Si patient à risque

COMPLICATIONS CHIRURGICALESCOMPLICATIONS CHIRURGICALES « Saignement »« Saignement »

• Rare < 1%Rare < 1% 48 148 1èresères heures heures• Drainage « productif »Drainage « productif »

hémothorax (caillotage)hémothorax (caillotage)• Surveillance :Surveillance : TA, pouls, NFS, Rx pulmonaireTA, pouls, NFS, Rx pulmonaire• « Reprise chirurgicale » si :« Reprise chirurgicale » si :

retentissement hémodynamqiueretentissement hémodynamqiue

déglobulisationdéglobulisation

volume > 1 litrevolume > 1 litre• Thoracoscopie > thoracotomieThoracoscopie > thoracotomie

hémostase « faite », décaillotagehémostase « faite », décaillotage

COMPLICATIONS CHIRURGICALESCOMPLICATIONS CHIRURGICALESProblèmes d’aérostase (1)Problèmes d’aérostase (1)

• 5 à 10%5 à 10%• Bullage persistant (> 5 j.)Bullage persistant (> 5 j.)

± décollement pulmonaire± décollement pulmonaire

• Prise en charge : “poumon à la paroi”Prise en charge : “poumon à la paroi”

- décaler le drain- décaler le drain

- - ou ou aspiration aspiration

- valve de Heimlich,- valve de Heimlich, blood patchblood patch

- ablation du drain à orifice ouvert (J12)- ablation du drain à orifice ouvert (J12)

- - jamais de test de clampagejamais de test de clampage

COMPLICATIONS CHIRURGICALESCOMPLICATIONS CHIRURGICALESProblèmes d’aérostase (2)Problèmes d’aérostase (2)

• Bullage + poumon décolléBullage + poumon décollé- - niveau d’aspiration niveau d’aspiration

Décollement Décollement minimeminime- l’accepter- l’accepter- gestion d’un drain qui bulle QS- gestion d’un drain qui bulle QS

Décollement Décollement importantimportant « reprise chirurgicale » après fibroscopie bronchique« reprise chirurgicale » après fibroscopie bronchique

• Décollement pulmonaire sans bullageDécollement pulmonaire sans bullage- mobiliser les drains- mobiliser les drains- drainage itératif- drainage itératif

• PréventionPrévention : : - technique chirurgicale précise- technique chirurgicale précise- agrafages sur bandelettes- agrafages sur bandelettes- colles biologiques- colles biologiques- positionnement du drainage- positionnement du drainage

PYOTHORAX SANS FISTULE BRONCHIQUEPYOTHORAX SANS FISTULE BRONCHIQUE

• Rare :Rare : 1 à 2%1 à 2%• Lobectomie :Lobectomie :

- Phase aiguë : « poche pleurale » suppurée- Phase aiguë : « poche pleurale » suppurée

drainage, irrigation - lavage, antibiotiquedrainage, irrigation - lavage, antibiotique

fibroscopie bronchiquefibroscopie bronchique

- Phase chronique : thoracoplastie si apicale- Phase chronique : thoracoplastie si apicale

mise-à-plat si basalemise-à-plat si basale• Pneumonectomie :Pneumonectomie :

Diagnostic difficile → ponction si T°, Diagnostic difficile → ponction si T°, ΣΣ inflammatoire inflammatoire

- drainage, irrigation - lavage- drainage, irrigation - lavage

- débridement thoracoscopique ++- débridement thoracoscopique ++

- mise-à-plat - mise-à-plat ± thoracoplastie si échec± thoracoplastie si échec

PYOTHORAX AVEC FISTULEPYOTHORAX AVEC FISTULE1°) Lobectomies1°) Lobectomies

Très rares (bilobectomie inf. et moyenne)Très rares (bilobectomie inf. et moyenne)

- drainage- drainage

- irrigation - lavage- irrigation - lavage

Petite fistule → « patience »Petite fistule → « patience »

→ → colles par voie endoscopiquecolles par voie endoscopique

Fistule large → mise-à-platFistule large → mise-à-plat

Petite fistule tardive :Petite fistule tardive : poche organisée poche organisée

drainage de posturedrainage de posture

PYOTHORAX AVEC FISTULEPYOTHORAX AVEC FISTULE2°) Pneumonectomies2°) Pneumonectomies

Rares :Rares : 2 à 5%2 à 5%

GraveGrave

Mécanisme : fistule primaireMécanisme : fistule primaire

forçage de la bronche par le pyothoraxforçage de la bronche par le pyothorax

Urgence vitaleUrgence vitale : drainage : drainage

- drain déclive de gros calibre- drain déclive de gros calibre

- 2 ou 3- 2 ou 3èmeème EIC EIC

- évacuer la cavité (aspiration douce)- évacuer la cavité (aspiration douce)

- éviter l’inondation controlatérale- éviter l’inondation controlatérale

- patient en position demi-assise- patient en position demi-assise

Ces 1Ces 1ersers gestes sont déterminants pour l’avenir gestes sont déterminants pour l’avenir

TRAITEMENT APRES LE DRAINAGETRAITEMENT APRES LE DRAINAGE(phase aiguë)(phase aiguë)

• Fistule précoce (2 ou 3 premiers jours)Fistule précoce (2 ou 3 premiers jours)

défaut techniquedéfaut technique

reprise chirurgicalereprise chirurgicale

réfection de la suture + myoplastieréfection de la suture + myoplastie• Fistule « habituelle » (7 → 15Fistule « habituelle » (7 → 15èmeème jour) jour)

traitement initial conservateurtraitement initial conservateur

irrigation - lavage prudente, antibiotiqueirrigation - lavage prudente, antibiotique

→ → stabiliser le patientstabiliser le patient

± débridement thoracoscopique± débridement thoracoscopique

FISTULE APRES PNEUMONECTOMIEFISTULE APRES PNEUMONECTOMIE(Phase chronique)(Phase chronique)Fistule et pyothorax persistant à la 3ème semaineFistule et pyothorax persistant à la 3ème semaine

• Thoracoplastie d’affaissementThoracoplastie d’affaissement (petite fistule) (petite fistule)

volume de cavité favorise la cicatrisation volume de cavité favorise la cicatrisation

bronchique préalable à la guérison du pyothoraxbronchique préalable à la guérison du pyothorax

• Mise-à-plat de la cavitéMise-à-plat de la cavité (fistule large) (fistule large)

- meilleur contrôle du sepsis- meilleur contrôle du sepsis

- autonomisation du patient- autonomisation du patient

→ → amélioration de l’état généralamélioration de l’état général

→ → conditions indispensables pour la cicatrisation conditions indispensables pour la cicatrisation

bronchiquebronchique

ALTERNATIVESALTERNATIVES

• Thoracoplasties majeuresThoracoplasties majeures en 2 ou 3 temps en 2 ou 3 temps

→ → affaissement complet de la cavitéaffaissement complet de la cavité• Irrigation - lavage prolongéeIrrigation - lavage prolongée• Mise-à-platMise-à-plat avec suture itérative de la bronche avec suture itérative de la bronche

et myoplastieet myoplastie

Toujours prendre en compte :Toujours prendre en compte :

- maladie causale et son pronostic- maladie causale et son pronostic

- désir du patient- désir du patient

- son environnement (HAD)- son environnement (HAD)

CAS PARTICULIERCAS PARTICULIER

Fistule bronchique et décompensation respiratoireFistule bronchique et décompensation respiratoire

• Redoutable (inondation controlatérale et/ou Redoutable (inondation controlatérale et/ou pneumopathie)pneumopathie)

• Difficultés de ventilationDifficultés de ventilation

- intubation sélective- intubation sélective

- sonde trachéale poussée dans la bronche - sonde trachéale poussée dans la bronche

gauche (contrôle endoscopique) à travers gauche (contrôle endoscopique) à travers

une trachéotomieune trachéotomie• Mise-à-plat avec « packing » de la fistule une fois Mise-à-plat avec « packing » de la fistule une fois

passée la phase critiquepassée la phase critique

DEVENIR DES MISES-A-PLATDEVENIR DES MISES-A-PLAT

Fermeture presque toujours réalisableFermeture presque toujours réalisable

• Sans risque et de façon sûre si la fistule est Sans risque et de façon sûre si la fistule est cicatriséecicatrisée

- comblement pour myoplastie- comblement pour myoplastie- thoracoplastie préalable ?- thoracoplastie préalable ?- méthode de Clagett (petite poche)- méthode de Clagett (petite poche)

• Plus aléatoire mais en règle possible si fistule Plus aléatoire mais en règle possible si fistule persistantepersistante

- thoracoplastie préalable- thoracoplastie préalable- épiplooplastie de comblement - épiplooplastie de comblement ± myoplastie± myoplastie

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

• Les complications « chirurgicales » sont Les complications « chirurgicales » sont devenues beaucoup plus rares que les devenues beaucoup plus rares que les complications respiratoirescomplications respiratoires

• Les complications bronchiques, les plus Les complications bronchiques, les plus graves, doivent être parfaitement connues et graves, doivent être parfaitement connues et prises en charge dans des services spécialisésprises en charge dans des services spécialisés

• Il n’y a pas de prise en charge standardisée du Il n’y a pas de prise en charge standardisée du fait de la variabilité des tableaux cliniquesfait de la variabilité des tableaux cliniques

• Les progrès des techniques chirurgicales font Les progrès des techniques chirurgicales font qu’elles doivent rester très raresqu’elles doivent rester très rares