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La Dialyse Péritonéale. Dr R.Milongo AGDUC - La Tronche. Caractéristiques de la DP. Traitement de domicile intérêt d’une évaluation approfondie socio-familiale conditions de logement activité professionnelle ou non degré d’autonomie du patient entourage familial Traitement continu - PowerPoint PPT Presentation
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La Dialyse Péritonéale
Dr R.MilongoAGDUC - La Tronche
Caractéristiques de la DP
• Traitement de domicile • intérêt d’une évaluation approfondie • socio-familiale • conditions de logement• activité professionnelle ou non• degré d’autonomie du patient• entourage familial
• Traitement continu • liquide renouvelé plusieurs fois par jour• 7 jours sur 7
Indications de la DP
• IRCT tout venant• Raisons médicales
• mauvaise tolérance hémodynamique en HD (cardiopathies)
• difficultés d’abord vasculaire (diabète, obésité) • patient en attente de transplantation
• Raisons non médicales• mode de vie, éloignement du centre • situation socio-professionnelle et familiale• choix personnel du patient
Contre-indications de la DP• Relatives
• obésité• sujet de grande surface corporelle• malnutrition sévère• R G O, gastro parésie diabétique • chirurgie abdominale récente
• Absolues• hypo perméabilité franche (D/P < 0,50) • obésité morbide• troubles majeurs du métabolisme glucido-lipidique • insuffisance respiratoire sévère• atcd multiples de chirurgie abdominale• affection digestive active • marginalité
Substratum anatomique
Substratum anatomique
Anatomie du Péritoine
• Péritoine composé par deux feuillets• feuillet pariétal: 10%• feuillet viscéral: 90%
• Délimitent un espace virtuel:la cavité péritonéale• 100 ml de liquide
• Surface = surface corporelle• présence de microvillosités • surface effective < 1m2
Anatomie fonctionnelle• Péritoine viscéral
• rôle mineur dans les transferts péritonéaux
• Péritoine pariétal• très vascularisé• rôle majeur dans les transferts péritonéaux
• Péritoine sous diaphragmatique• riche en vaisseaux lymphatiques• lieu de la réabsorption lymphatique
Membrane Péritonéale
Membrane PéritonéaleComposée de 3 structures
• Endothélium des capillaires – cellules endothéliales fenêtrées – facilité de passage des solutés et de l’eau
• Interstitium – tissu conjonctif et cellules – contient des substances colloïdes – en amas dans une solution aqueuse
• Mésothélium – composé par les cellules mésothéliales – larges cellules tapissant la surface du péritoine – recouvertes de microvillosités – fonction de lubrification
Membrane Péritonéale
Physiologie de la Membrane Péritonéale
Membrane Péritonéale Théorie des 3 pores
• Modèle mathématique proposé par Rippe• Elément principal de la membrane: endothélium des
capillaires• Transfert sélectif des solutés et de l’eau à travers la
membrane• Pores de tailles différentes au niveau des capillaires
• ultra petits pores• petits pores• grands pores
Les Trois Pores
Théorie des 3 poresLUMIERE
CAPILLAIRECAVITE
PERITONEALECELLULES
ENDOTHELIALES
EAU
PETITES ET MOYENNES MOLECULES
GROSSES MOLECULES
Eau libreULTRA-PETITS PORES
PETITS PORES
GRANDS PORES
Principes de la Dialyse Péritonéale
Diffusion
Diffusion
Convection
Convection (Osmose)
Dialysat
Dialysat
• Solution stérile, apyrogène, prête à l’emploi• Poches en plastique souple de 1,5 à 3 litres• Composition proche du plasma• Contient une substance osmotiquement active et une
substance tampon• Introduite dans la cavité abdominale pour des échanges à
travers le péritoine
Composition du Dialysat
Poche isotonique Poche intermédiaire Poche hypertonique
Sodium (mmol/l) 132 132 132
Potassium (mmol/l) 0 0 0
Calcium (mmol/l) 1,25 -1,75 1,25 -1,75 1,25 -1,75
Magnésium (mmol/l) 0,25 - 0,75 0,25 - 0,75 0,25 - 0,75
Chlore (mmol/l) 95 - 102 95 - 102 95 - 102
Lactate (mmol/l) 35 - 40 35 - 40 35 - 40
Glucose (g/l) 15 25 42,5
pH 5,5 5,5 5,5
Osmolarité (mOsm/l) 345 395 485
Abord Péritonéal
Cathéter de Tenckhoff
Accès permanent et fiable au péritoine
Implantation du Cathéter
Implantation du Cathéter
Implantation du Cathéter
Cathéters de DP
Cathéter Toronto Western Hospital Cathéter en col de cygne
Cathéter en crosse (curl)Cathéter de Tenckhoff droit de Tenckhoff droit
Techniques de Dialyse Péritonéale
Techniques de DP
DPCA4 échanges de 2 litres sur 24h3 cycles diurnes et 1 nocturne, longquotidienne 7 jours/7parfois 3 échanges /24h et ventre vide la nuit
DPAéchanges nocturnes automatiséspossibilité de multiplier les échangesse définit par : le régime continu ou intermittent
la modalité fluctuante ou non
Stratégie de DPCA
Echanges en D P C A
Infusion Stase DrainageInfusion Drainage
20 - 30 mn
QuickTime™ et un décompresseurPhoto - JPEG sont requis pour visualiser
cette image.
Stratégie de DPA
Dialysat neuf
Dialysat usagé
Cycleur
La D P Automatisée
Complications de la DP
• Infectieuses: péritonite, site d’émergence du KT• Nutritionnelles: dénutrition, troubles lipidiques• Mécaniques: hernies, fuites du dialysat, dorsalgies• Pertes d’UF• Troubles respiratoires• Troubles du sommeil• Sous-dialyse
Infections péritonéales• Incidence des péritonites: 1/30 m tous
systèmes confondus (RDPLF)
• Risque infectieux moindre en DPA
• DPCA Vs. DPA: 1/27 m Vs. 1/35 m (RDPLF)
• Participation endogène + importante:↑ des Gram -
Voies de contamination
• Contamination exogène– voie intra luminale– voie péri luminale
• Infection endogène– voie transmurale
• Voie hématogène
• Tractus génital féminin
DIAGNOSTIC CLINIQUE
1er signe : Turbidité de l’effluent
• Signe constant chez tous les patients
• Si doute sur la turbidité s’aider de bandelettes réactives (cytur test)
• Il existe des causes non infectieuses de dialysat trouble
• Tout dialysat trouble doit être considéré comme 2aire à une cause infectieuse jusqu’à preuve du contraire
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Autres signes
• Perte d’UF
• Douleurs abdominales d’intensité variable
• Touchent la majorité des patients
• Fièvre plus ou moins importante
• Nausées , vomissements
• Troubles du transit
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUENumération des EB
• Normalement EB < 100 / mm3
• Lymphocytes et polynucléaires à égalité
• Péritonite si EB >100 / mm3
• Majorité de polynucléaires
TRAITEMENT
• Pas de schéma thérapeutique unique
• Nombreuses classes d’ATB utilisées
• Pas de supériorité d’un protocole sur un autre
• Doit – tenir compte de l’écologie bactérienne du centre– être adapté aux conditions de réalisation
(hospitalisation ou traitement ambulatoire)
• Apport des recommandations des experts et des sociétés savantes
CRITERES DE GUERISON
• Eclaircissement de l’effluent
• Reprise de l’ UF
• Inversion de la formule leucocytaire (Lymphocytes > PN)
• Négativation des cultures
PREVENTION DES INFECTIONS PERITONEALES
• Contamination intra luminale– rigueur et précision dans la formation des patients– amélioration de la connectologie – choix de systèmes plus performants aux dépens des
systèmes standard– DPA
• Contamination péri luminale– choix du type de KT – conditions et technique d’implantation du KT– soins post-opératoires et d’entretien de l’émergence
• Défenses locales– biocompatibilité des solutions
Dialyse péritonéale
Péritoine
Solutionde dialysepéritonéale
Poche de solution fraîche
Cathéter
Poche de recueil pour solution utilisée
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