La douleur en tant que symptôme en ORL

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ouleurs Évaluation - Diagnostic - Traitement (2008) 9, 144—149

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AITES LE POINT

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ain as a symptom in otolaryngology conditions

Stéphane Hans ∗, Daniel Brasnu

Service d’ORL et de chirurgie de la face et du cou, hôpital européen Georges-Pompidou,AP—HP, 20, rue Leblanc, 75015 Paris, France

Disponible sur Internet le 18 juin 2008

MOTS CLÉSCéphalée ;Sinusite ;Névralgie faciale ;Otalgie

Résumé La douleur est très fréquente en pathologie ORL : céphalées, algies faciales, otal-gies, cervicalgies. La recherche d’une pathologie nasale avec atteinte sinusienne maxillaire,sphénoïdale ou ethmoïdale fait partie du bilan d’une céphalée. Une algie faciale doit faired’abord évoquer une névralgie symptomatique par atteinte des nerfs crâniens sensitifs : triju-meau, glossopharyngien, laryngé supérieur, même si les névralgies asymptomatiques sont lesplus fréquentes. Les otalgies font d’abord rechercher une atteinte de l’oreille au niveau dupavillon, du conduit externe et du tympan. Si l’examen de l’oreille est normal, des douleursirradiées à partir de l’appareil manducateur, de la parotide ou de l’oropharynx sont envisagéesavec la recherche systématique d’une cause tumorale.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSHeadache;Sinusitis;Facial pain;Earache

Summary Pain is very frequent in otolaryngology disease: headaches, facial pain, earaches,and neck pain. The search for nasal pathology with maxillary sinus, sphenoidal, or ethmoidalinvolvement is part of the workup for headache. Facial pain should first suggest symptomaticneuralgia through involvement of the cranial nerves —– trigeminal, glossopharyngeal, superiorlaryngeal —– even if asymptomatic neuralgia are the most frequent. Earaches should be investi-gated through a search for involvement of the ear at the pinna, the external acoustic conduit,and the tympanic membrane. If the ear examination is normal, pain irradiating from the mas-

� Article déjà publié : Hans S, Brasnu D. La douleur en tant que symptô∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : stephane.hans@egp.aphp.fr (S. Hans).

624-5687/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droitsoi:10.1016/j.douler.2008.05.002

or the oropharynx is undertaken, with a systematic search for

s droits réservés.

me ORL. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2007;124(S1):S2—S10.

réservés.

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La douleur en tant que symptôme en ORL

Introduction

La douleur, symptôme très fréquent en pathologie ORL, estdéfinie d’une facon générale par l’International Associationfor Study of Pain (IASP) comme « une expérience sensorielleet émotionnelle désagréable, associée à un dommagetissulaire réel ou virtuel, ou décrite en termes d’un teldommage ».

En pathologie ORL, il peut s’agir d’un des trois grandstypes de douleurs classiquement distingués :• les douleurs par excès de nociception, d’origine cuta-

née, viscérale, musculaire. . . véhiculées par les fibresnerveuses A delta et C ;

• les douleurs neurogènes ou neuropathiques ou dedéafférentation en rapport avec une lésion nerveuse péri-phérique ou centrale de la conduction rapide du message(fibre A bêta) au profit de la conduction plus lente desfibres A delta et C. Une douleur peut ainsi survenir enl’absence de stimulation ou en présence d’un stimulusqui, normalement, ne produit pas de douleurs (allodynie) ;

• les douleurs psychogènes et enfin les douleurs« idiopathiques » dont les mécanismes physiopatho-logiques ne sont pas expliqués.

Par définition, une céphalée est une douleur située au-dessus de la ligne orbitoméatale et une algie faciale estsituée en dessous de cette ligne.

Le diagnostic, l’évaluation et la recherche d’une étio-logie nécessitent une parfaite connaissance de l’anatomiecervicofaciale particulièrement complexe. À cet effet,la lecture des ouvrages suivants est recommandée[1—3].

Le diagnostic et le traitement nécessitent une approchemultidisciplinaire entre ORL, stomatologiste, chirurgiedentiste, radiologues, médecins algologues, neurologues,neurochirurgiens et parfois psychiatres.

Les algies et céphalées d’origine nasale

La douleur est fréquente au cours des affections nasosi-nusiennes : Les fosses nasales sont richement innervées.Les zones les plus sensibles sont les cornets, le septum,les ostia des sinus et le canal nasofrontal. La muqueusedes sinus elle-même est peu sensible. L’innervation dépendessentiellement du nerf trijumeau, V1 et V2.

Les trois grands types de douleurs peuventexister : les douleurs par excès de nociception,

les douleurs neurogènes et psychogènes.

Selon une démarche nosologique, il est possible declasser les algies et céphalées nasales selon deux types,avec ou sans sinusite associée [5—8].

Les céphalées et algies symptomatiques d’unesinusite

Une douleur est présente dans les sinusites aiguës ou chro-niques, limitée à un sinus ou diffuse. Elle est le plus souventen relation avec une sinusite infectieuse. Le diagnosticrepose sur l’examen clinique en utilisant des optiques et

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’imagerie par scanner. Le siège et les irradiations de laouleur dépendent du sinus atteint. Des biopsies doiventtre réalisées si l’examen clinique et l’imagerie évoquentne lésion tumorale ou une maladie de Wegener. Le traite-ent de cas algies nasosinusiennes est celui de l’étiologiee la sinusite.

a sinusite frontaleors d’une sinusite frontale, la douleur est supra-orbitairet/ ou au niveau de l’angle interne de l’œil. Des irradia-ions dans la région de la nuque et/ou temporale peuventetarder le diagnostic. La douleur s’installe brutalement ;lle est de type pulsatile accentuée par la position déclivee la tête. Elle peut être accompagnée de larmoiement ete photophobie et parfois d’obnubilation. La douleur estetrouvée à la palpation du nerf supra-orbitaire. Les tégu-ents sont parfois chauds avec une douleur à la pressione la paroi antérieure du sinus frontal. L’imagerie systéma-ique recherche une complication méningo-encéphaliquet/ou orbitaire pouvant passer inapercue dans un contexterès algique. La récidive, après chaque épisode de rhiniteu lors d’un barotraumatisme, doit faire rechercher unealformation anatomique, une exposition professionnelle

poussière. . .) ou un terrain prédisposant (diabète, allergie,éficit immunitaire).

a sinusite maxillaireors d’une sinusite maxillaire, la douleur intéresse la régionous-orbitaire, unilatérale, avec des irradiations dans lesents sous-jacentes et l’orbite.

La douleur est pulsatile à type de pesanteur ou deension. Elle est augmentée par l’effort et la positionéclive de la tête. La palpation du nerf infra-orbitaireéclenche une douleur variable.

La sinusite maxillaire d’origine dentaire est souventoins caractéristique et peut être confondue avec desouleurs dentaires. La sinusite chronique est en règlendolore sauf lors des poussées infectieuses où le patient selaint le plus souvent d’une plénitude jugale.

a sinusite sphénoïdaleors d’une sinusite sphénoïdale, la douleur est le plus sou-ent postérieure de topographie variable : rétro-orbitaire,u de la racine du nez avec des irradiations vers la nuque, laégion temporale ou frontale. La douleur est le plus souventiolente paroxystique avec des sensations de tension deslobes oculaires. Elle peut être accompagnée de mani-estations vasomotrices faisant évoquer la participationu ganglion ptérygopalatin : larmoiement, rhinorrhée,ongestion nasale, rougeur de l’hémiface. Il faut toujoursechercher des signes ophtalmologiques : baisse de l’acuitéisuelle, atteinte du champ visuel, œdème au fond d’oeilvoquant une complication intracrânienne. L’atteinte du

a sinusite sphénoïdale (méningite ou thrombophlébite duinus caverneux).

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a sinusite ethmoïdaleors d’une sinusite ethmoïdale, la douleur est rarement iso-ée et atteint les autres sinus de la face. L’ethmoïdite aiguëe l’enfant est la forme caractéristique. La douleur estronto-orbitaire vive accentuée par la pression de l’anglenterne de l’œil, associée à un œdème palpébral et conjonc-ival et à des signes locaux caractéristiques (rhinorrhéeurulente. . .) et à des signes généraux souvent impor-ants (fièvre à 40 ◦C, prostration. . .). La recherche d’uneomplication orbitaire et intracrânienne est systématique.

es céphalées et algies sans sinusite

’endoscopie des fosses nasales et l’imagerie des cavitésasosinusiennes doivent éliminer une pathologie naso-inusienne. Les causes sont nombreuses. Un mécanismehysiopathologique de type neurovasculaire proche de’algie vasculaire de la face est le plus souvent évoqué.

es séquelles douloureuses des sinusites opéréese sinus maxillaire est le plus concerné. La douleur deype « neuro-vasculaire » associe une atteinte du nerfnfra-orbitaire ou de ses branches et des signes vasomoteurst sécrétoires rhinorrhée, larmoiement, rougeur, œdèmeutané. . .

Le traitement est surtout préventif : à ce titre, il fautiter les indications abusives de la chirurgie sinusienne.e traitement curatif est difficile et doit privilégier leécanisme neurogène.

es algies des agénésies sinusiennesl ne semble pas que la malformation sinusienne explique àlle seule le syndrome douloureux en raison de la fréquencees agénésies sinusiennes asymptomatiques découvertesar l’imagerie.

es algies et céphalées nasalese nombreuses douleurs faciales et céphalées ont étéapportées à une cause nasale. L’hypertrophie d’un cornet,ne déviation septale, un nez étroit. . . ont été mis en cause ;ela a été à l’origine de nombreux gestes chirurgicaux jugésctuellement néfastes [4].

Le développement de l’endoscopie des fossesnasales et de l’imagerie permet d’observer de

nombreuses « anomalies » avec des contactsmuqueux entre le cornet moyen ou supérieur et

le septum, une déviation septale avec unéperon, une concha bullosa, une déhiscence

intracavitaire du nerf ophtalmique. . .

Ces anomalies sont prises en compte si elles sont duême côté que la douleur. Pour certains auteurs, la douleur

erait liée à la sécrétion locale de substance P, neuropeptidelgogène, au point de contact entre les deux muqueuses.

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S. Hans, D. Brasnu

t à l’imagerie et cette douleur s’améliore ou disparaîtar l’application d’un anesthésique local sur la zone deconflit » muqueux, ou une intervention chirurgicale paroie endoscopique afin de corriger l’anomalie anatomiqueeut être proposée.

’algie vasculaire de la facees syndromes historiques du ganglion ptérygo-palatin deluder et du nerf nasal Charlin sont considérés actuelle-ent comme des formes d’algie vasculaire de la face (voir

hapitre spécifique).

es névralgies symptomatiques ouecondaires

lles sont caractérisées par des douleurs continues avecarfois des accès paroxystiques et l’absence de zoneâchette. Il existe à l’examen clinique des signes objectifse lésions nerveuses essentiellement de type hypoesthé-ie. Il faut rechercher des signes associés évoquant uneésion tumorale, infectieuse, vasculaire ou une maladie deystème. L’examen clinique permet parfois de préciser leiveau lésionnel. L’imagerie permet d’orienter le diagnostictiologique.

a névralgie symptomatique du nerf trijumeau

a névralgie symptomatique du trijumeau proximale ouériphérique par rapport à la névralgie essentielle surviente plus souvent chez des sujets jeunes.

Les douleurs de déafférentation à type brûlures per-anentes, dysesthésies, arrachement touchent plusieurs

erritoires du nerf V. Il existe une hypoesthésie globale ouissociée avec diminution ou abolition du réflexe cornéen.

L’atteinte du trijumeau moteur peut entraîner unemyotrophie des muscles masséter et temporal. Il existeouvent d’autres signes neurologiques pouvant rentrer danse cadre de syndrome :

le syndrome de l’angle pontocérébelleux (surdité, syn-drome vestibulaire) ;le syndrome de la pointe du rocher (paralysie du VII), syn-drome de Raeder (syndrome de Claude-Bernard-Horner etatteinte du V1) ;le syndrome de la fente sphénoïdale, de la paroi externedu sinus caverneux, de l’apex orbitaire (ophtalmoplégie).

Il existe parfois de signes sympathiques (œdème, chaleurocalisée, troubles trophiques).

Il faut réaliser des examens complémentaires essentiel-ement de l’imagerie afin de rechercher une étiologie (IRM,ngio-IRM).

es étiologies centraleses étiologies peuvent se classer en centrale et péri-hérique. Les étiologies centrales (bulbaires ou protubé-

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La douleur en tant que symptôme en ORL

Les étiologies périphériquesLes étiologies périphériques sont plus fréquentes. Il peuts’agir d’un processus expansif traumatique ou infectieux dela base du crâne. Les névrites du V peuvent être isolées ourévélatrice d’une maladie de système (sclérodermie, lupus,syndrome de Sjögren). Le zona du trijumeau est caractérisépar une éruption vésiculeuse d’une des branches (surtoutophtalmique) touchant surtout les patients immunodépri-més ou ayant un antécédent de radiothérapie. Les atteintesdes racines du V sont soit tumorales (neurinomes du VIII,du V), soit vasculaires (anévrismes, branche aberrante del’artère cérébelleuse antérieure). La chirurgie stomatolo-gique, sinusienne, et carcinologique des voies aérodigestivessupérieures (VADS) peut être à l’origine une lésion du V.

La névralgie symptomatique du nerfglossopharyngien

Beaucoup moins fréquente que la névralgie du trijumeau,la névralgie du glossopharyngien repose sur des critèrescliniques caractéristiques. La douleur est localisée auniveau de la base de la langue, de la paroi latérale du rhi-nopharynx et de l’oropharynx et/ou de la caisse du tympan.Comme pour la névralgie symptomatique du trijumeau, ladouleur est permanente avec des paroxysmes. Il existe destroubles de la sensibilité dans le territoire du IX. L’examenORL recherche surtout un cancer des VADS. Les examenscomplémentaires sont essentiellement l’imagerie typeIRM et angio-IRM. Les étiologies sont représentées par lestumeurs de la base du crâne, la sclérose en plaques, descompressions par l’artère cérébelleuse postéro-inférieure,par l’artère vertébrale, par les plexus choroïde du IVventricule [9].

La névralgie symptomatique du nerf laryngésupérieur

La névralgie symptomatique du nerf laryngé supérieur esttrès rare. Les crises douloureuses sont situées dans la régionlatérocervicale et peuvent être déclenchées ou aggravéespar la déglutition avec des irradiations otologiques.

L’examen ORL doit rechercher un cancer des VADS.

Il faut se méfier d’un cancer limité auventricule du larynx ; une endoscopie sousanesthésie générale doit être proposée au

patient au moindre doute.

Les diagnostics différentiels des névralgiessymptomatiques

La névralgie essentielle du nerf trijumeauIl s’agit essentiellement de la névralgie essentielle du nerftrijumeau.

Les névralgies essentielles du nerf glossopharyngien sonttrès rares et parfois accompagnées d’hypotension artérielle,voire de syncope. Les névralgies essentielles du nerf laryngésupérieur sont exceptionnelles ; il peut exister un pointdouloureux à la pression de la grande corne de l’os hyoïde.

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’algie vasculaire de la face’algie vasculaire de la face est également un diagnosticifférentiel (voir chapitre correspondant).

e syndrome de Eaglene autre étiologie de douleur cervicofaciale est le syn-rome de Eagle [10]. La douleur est latérocervicale aveces irradiations à la face et à l’oreille. Il peut existerne dysphagie et surtout une sensation de corps étrangerropharyngé. La physiopathologie n’est pas claire : il’agirait d’une hypertrophie de l’apophyse styloïde et/ou’une calcification des ligaments du rideau stylien. Laouleur peut être provoquée par la palpation de l’apophysetyloïde en regard du pilier antérieur de l’amygdale paroie endobuccale mais également par la palpation de larande corne de l’os hyoïde par voie endobuccale. Certainsuteurs proposent une résection de l’apophyse styloïde paroie cervicale ou par voie endobuccale. Cette dernière estangereuse en raison de la situation anatomique de l’artèrearotide interne. Il existe peu de publications et le taux deuccès n’est que rarement mentionné.

a carotidodinyea carotidodinye est décrite comme une douleur latérocer-icale avec irradiation. La crise peut durer plusieurs joursvec une artère carotide douloureuse à la palpation et aug-entée de volume. Il existe fréquemment des antécédentse migraine.

a maladie de Hortona maladie de Horton atteint surtout les femmes âgées lelus souvent de plus de 60 ans. Les douleurs sont localiséesans la région temporale et accompagnées d’une altéra-ion de l’état général. Il existe une pseudopolyarthritehizomélique dans 50 % des cas et parfois une claudica-ion intermittente de la mandibule ou de la langue. Leiagnostic nécessite une biopsie de l’artère temporale. Unxamen ophtalmologique est nécessaire pour rechercherne atteinte de l’artère centrale de la rétine et unearalysie oculomotrice. Dans les formes avancées, il peutxister une nécrose du scalp et/ou de l’hémilangue.

es algies post-traumatiqueses algies post-traumatiques sont un diagnostic différentielurtout des névralgies symptomatiques du nerf trijumeau.lles peuvent survenir après lésion ou compression du Vu de ses branches lors d’un traumatisme facial : fracturee la base du crâne, fracture orbitomalaire, fractureandibulaire et après chirurgie des sinus (surtout par voie’abord type Caldwell-Luc), soins dentaires et surtoutxtraction dentaire. Les douleurs de type déafférentationdysesthésies) sont d’évaluation et de traitement difficile.

Deux autres étiologies importantes de douleurs facialesont traitées dans un chapitre différent : les stomatodyniesu glossodynies et les algies et troubles de l’articulationemporomandibulaire encore appelé syndrome algodys-onctionnel de l’appareil mandicateur (SADAM).

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es otalgies

’otalgie correspond à un symptôme fréquent dont les étio-ogies sont nombreuses. Les otalgies peuvent être d’origineuriculaire ou extra-auriculaire. Les nerfs concernés sontombreux : le V3, le VII bis, le plexus cervical (racines2-C3), le IX et le X.

Tout otalgie nécessite un examen ORL complet avecasofibroscopie et palpation cervicale.

Selon une démarche nosologique, il est possible delasser les otalgies selon deux types : avec ou sans atteintee l’oreille lors de l’examen clinique.

es otalgies avec examen anormal de l’oreille

l existe une lésion du pavillon de l’oreille, du conduit audi-if externe ou du tympan. Les étiologies les plus fréquentesont l’otite externe, l’othématome (lié à un traumatisme),’otite maligne externe (diabète, sujets immunodéprimés),’otite moyenne aiguë, la mastoïdite, les poussées aiguës’otite chronique avec ou sans cholestéatome et les tumeursalignes du conduit audit externe et de l’oreille moyenne.

es otalgies avec examen normal de l’oreille

l s’agit soit d’otalgie réflexe, soit de lésions parotidiennesvec douleurs de l’oreille.

es otalgies réflexes’examen de l’oreille externe et moyenne est normal. Ilaut rechercher une lésion des organes innervés par leserfs V, IX ou X.

Il faut réaliser un examen des voies aérodigestivesupérieures avec nasofibroscopie et palpation cervicale.u moindre doute, il faut réaliser une endoscopie sousnesthésie générale.

La recherche d’un carcinome épidermoïde desVADS doit être systématique en raison de la

fréquence (quatrième cancer en France) et dessignes non spécifiques dans la majorité des cas.

Le taux de mortalité de l’ordre de 20/100 000 n’ayantas diminué depuis 50 ans malgré les progrès dans les inves-igations et dans le traitement, il apparaît fondamentale dépister les tumeurs à un stade précoce. Actuellement,rès de 75 % des patients consultent avec une tumeur detade III ou IV. Le dépistage devrait être une priorité pourméliorer le pronostic de ces tumeurs.

es otalgies par atteinte du nerf trijumeaues affections dentaires, et particulièrement l’éruption desents de sagesse ainsi que certaines complications commees abcès ou les péricoronarites, peuvent entraîner destalgies importantes par atteinte du nerf trijumeau.

Toute lésion, et particulièrement les tumeurs de laavité orale, peuvent entraîner une otalgie.

es otalgies par atteinte du nerf glossopharyngienes lésions de l’oropharynx peuvent être à l’origine d’unetalgie. Il peut s’agir de lésions bénignes : angines, pha-

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S. Hans, D. Brasnu

yngite, aphtes. . . Une lésion tumorale doit toujours êtrevoquée. Une imagerie par IRM, voire une endoscopiees VADS sous anesthésie générale avec palpation doiventechercher une lésion sous muqueuse normale.

es otalgies par atteinte du nerf laryngé supérieurl faut rechercher une lésion du larynx et de l’hypopharynx.ne pharyngite ou une épiglottite peuvent être à l’origine’une otalgie. Il faut surtout rechercher une tumeur duarynx ou de l’hypopharynx. Une endoscopie des VADS sousnesthésie générale peut être nécessaire pour rechercherne tumeur de stade précoce du ventricule.

es otalgies d’origine parotidienne

es parotidites aiguës suppurées surviennent le plus souventux âges extrêmes ; l’otalgie peut être accompagnée de tris-us et de torticolis. Les parotidites aiguës non suppurées

oreillons) sont associées à une otalgie constante. Les paro-idites lithiasiques et chroniques lors des poussées inflamma-oires peuvent également être accompagnées d’une otalgie.

L’existence d’une tuméfaction parotidienne et unetalgie doivent faire évoquer le diagnostic de tumeuraligne de la glande parotide.

utres causes d’otalgies par douleurs irradiées

e syndrome d’algodystrophie de l’appareil manduca-eur est fréquemment à l’origine d’une otalgie (chapitrepécifique).

L’irritation des premières racines cervicales par unetteinte de la colonne cervicale d’origine inflammatoirentraîne souvent une otalgie ; cette dernière est située à laartie postérieure de l’oreille et réveillée par la palpationervicale.

Plus rarement, une otalgie peut être en rapport avec unngor, une thyroïdite, une dissection carotidienne. . .

es douleurs liées aux cancers des voiesérodigestives supérieures (VADS)

ette question est traitée dans deux chapitres spécifiques.La douleur peut être présente lors du diagnostic car

a majorité des patients consultent à un stade avancé. Laouleur est également fréquente comme séquelle aprèsraitement par chirurgie et/ou par radiochimiothérapie.l est important à ce titre de noter que les protocoles deadiochimiothérapie concomitante permettent d’obtenires résultats en termes de contrôle local et de survieupérieure à ceux obtenus par radiothérapie exclusive maisvec des séquelles plus importantes. La prise en chargee la douleur lors du diagnostic, du traitement et du suiviost-thérapeutique est fondamentale en termes de qualitée vie.

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