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LA PHYSIOTHÉRAPIE ORTHOPÉDIQUE ET L’IMAGERIE MÉDICALE
Conférence de 2 heures
Université de Sherbrooke
Département de physiothérapie
22 octobre 2013
Raymonde Fortin BSc. Kin, phtDip sport physio, CAT(C) ,FCAMPT, CAFCI
DSc PT (candidate)
Sujets abordés� Imagerie médicale et réadaptation� Notions de base-Révision rapide� Éléments de prescription médicale et en
réadaptation� Règles cliniques de prescription pour la
cheville, le genou et la région cervicale� Données probantes sur l’utilité de l’IM� Communication interprofessionnelle� Principes de lectures en radiologie
conventionnelle
Une physiothérapeute discutantd’imagerie médicale?
UNE CLINICIENNE EN QUÊTE DE RÉPONSES !
PRÉAMBULE ET MOTIVATION� Peu de formation en imagerie
médicale lors de mes études(3 heures…) et peu de formation post-graduée disponible
� Modèle traditionnel
� Confrontation constante en milieu clinique avec un besoin d’en connaître plus
� Devrais-je demander une investigation radiologique au médecin traitant?
� Comment interpréter les images / rapports déjà disponibles?
IMPORTANCE EN RÉADAPTATIONAccès direct/pratique privée/première ligneExpertise/Approches manuellesVoir avec ses propres yeuxRécupération fonctionnelle maximale/modifications biomécaniquesSécurité (patient, lecture)Information au patientPour confirmer un diagnostique/suivi/décision thérapeutiquePersistance d’un doute clinique ou réponse thérapeutique non satisfaisanteDéveloppement et recherche
RÉCUPÉRATION FONCTIONNELLE MAXIMALE
Quels sont les obstacles au mouvement articulaire?
� Fixation chirurgicales?
� Souris articulaires?
� Cal osseux excessif?
� Extension articulaire de la fracture?
� Variantes de la normale pertinentes?
� Masse molle?
Schwannome
RÉCUPÉRATION FONCTIONNELLE MAXIMALE
Interventions sécuritaires?� Changement de présentation
du patient entre visite médicale et consultation en physiothérapie
� Mvts passifs � Mvts actifs
� Mvts résistés� Manipulations?
Klipper-Feil syndrome
Traitement doit inclure des modifications biomécaniques
� À court terme / À long terme
RÉCUPÉRATION FONCTIONNELLE MAXIMALE
Oblitération trou de conjugaison
RÉCUPÉRATION FONCTIONNELLE MAXIMALE
Quantité de stress appliquée pour favoriser le retour à la fonction sans compromettre la guérison optimale?
� Grades de mobilisation
� Immobilisation nécessaire?
� Mise en charge ?
HD Lx multiples
MODÈLE en ÉVOLUTIONChangement de législation dans certaines provinces canadiennes (Ontario, Alberta)
Prescription d’IM par le physiothérapeute en évolution ailleurs au Canada (Ontario Bill 179, http://www.collegept.org/announcements/synopsis-of-statutory-changes, ALberta )
Existe déjà dans certaines pratiques spécifiques au Canada et ailleurs dans le monde (RU, Australie, NZ, É-U)
Nouveau rôle: Intervenant de première ligne/autonomie
Maîtrise et doctorat cliniques en physiothérapie (Doctor of Physical Therapy aux É-U d’ici 2020, MCISc Université Western Ontario, DSc PT aux É-U, Australie, RU)
Westaway, Michael. Diagnostic
Imaging in Physical Therapy
Practice. Téléconférence de l’ACP
Octobre 2010
ÉCHOGRAPHIE BIOFEEBACK
Jackie Wittacker PT PhDRUSI
UNE ÉVOLUTION ÉCHOGRAPHIE-PHTEntente entre l’OPPQ et l’OTIMRO -2012
� Images produites dans le cadre exclusif du champ d’exercice de la physiothérapie, non destinées ou transmises à une tierce personne, gardées au dossier du patient
�Compétences nécessaires…
�Permettre des interventions ``plus précises, plus efficaces et plus fiables``.*
*Sadler, Sandy. Une collaboration inter-ordre fructueuse dans Chronique de la direction du développement et du soutien professionnels. Physio-Québec ; mai 2012:11-12.
DIFFÉRENTS RÔLES DE L’ÉCHOGRAPHIE EN RÉADAPTATION
� Récupération tendineuse et aide au pronostic (Cook et al 2000, Fredberg et Bolvig 2002, Khan et Cook 1997)
� Détection et mesure de l’activité musculaire en profondeur (biceps, tibial antérieur, brachialis, multifides, transverse de l’abdomen (Hodges et al 2003)
� Évaluation en aigu (exemple fracture de cheville) (Canagasabey et al 2010)
� Évaluation des pathologies dynamiques: Accrochage épaule, instabilité articulation acromio-claviculaire…
ÉCHOGRAPHIE et les tendinopathiesAigües:Épaississement du tendon, hypoéchogène, perte de structure fibrillaire, liquide dans la gaine (ténosynovite), atteinte focale ou diffuse
Chroniques:Épaississement du tendon, échogénicité variable± rupture partielle, ±calcification http://www.clubortho.fr/cariboost
N
PLUTÔT UN CONTINUUM?(Cook et Purdam 2009)
APPROCHE DIFFÉRENTE EN RÉADAPTATION(EXAMEN CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE)
Phase réactive:US: Hypoéchogénicité diffuse PHYSIO CONSERVATRICE
Phase réparation maladaptive:US: Hypoéchogénicité et perte de continuité des fascicules de collagène local. Doppler +IRM: Oedème et augmentation du signalPHYSIO AVEC STRESS MÉCANIQUE MODULÉ
Phase dégénérative:US: Hypoechogénicité et Doppler + IRM: Augmentation du diamètre tendineux et signal intratendineuxPHYSIO AVEC PROGRESSION EXCENTRIQUE
LPB Liquide +Doppler +
http://www.ultrasound-images.com
Le physiothérapeute comme intervenant en première ligne
� La précision du diagnostique clinique en orthopédie est comparable à celle des orthopédistes et supérieure aux médecins de famille (incluant la référence en IRM et son interprétation comme comparables) (Moore et al 2005). PHT militaires aux EU
� Les physiothérapeutes coûtent moins chers que les orthopédistes, obtiennent les mêmes résultats et les patients sont plus satisfaits (Daker-White, Carr, Harvey et al 1999). PHT aux Royaumes Unis
� Les physiothérapeutes prescrivent 50% moins d’imagerie lorsqu’ils ont la possibilité de prescrire, obtiennent les mêmes résultats cliniques avec une plus grande satisfaction des patients. (James et Stewart 1975). PHT militaires aux EU
� Ces physiothérapeutes possédaient par contre une formation spécialisée. Amène un changement de paradigme graduel
ET…
Plusieurs référents en physiothérapie possèdent peu de connaissances en musculosquelettique et de l’imagerie s’y rattachant
Freedman et Berstein 2002
CONCEPTS DE BASE
� L’image radiologique ne démontre pas la douleur, seulement l’anatomie !
� Le traitement ne s’applique pas uniquement à une image mais plutôt à une personne présentant cette image!
� L’image radiologique s’ajoute seulement à la cueillette de données!
IMAGERIE MÉDICALE ET RÉSULTATS CLINIQUES
� Il n’existe aucun avantage clinique à l’obtention de radiographie simple en terme de diminution de douleur ou d’augmentation de fonction (Kendrick et al 2001, Kerry et al 2000)
�Il peut même y avoir des effets négatifs à cours terme!
�Par contre, les patients peuvent être plus satisfaits à long terme!
DEMANDE DES PATIENTS
Deyo et al en 1987
Une courte session d’éducation auprès du patient peut réduire la croyance de la nécessité d’une radiographie de 73% à 44% sans diminuer la satisfaction du patient ou manquer une pathologie sérieuse.
L’IMAGE RADIOLOGIQUE
LES HABILETÉS DE BASE…
�Examen clinique détaillé!
�Connaissance des différents tests/règles de décision clinique/terminologie/nombre et type d’image requis
Ensuite on s’amuse!
Trouvez l’erreur
Mot mystère
SHERLOCK HOLMES
As- t’on besoin d’indices supplémentaires?
L’indice trouvé est-il pertinent à la résolution de l’enquête?
Expérience du détective
Le PHT n’a pas à interpréter l’image dans un but diagnostique, cette tâche revient au radiologiste
MODÈLE DE COMMUNICATION
PATIENT
MD
RADIOLOGISTEInterprétation
Rapport Recommandations
Physiatre(Échographie)
IMAGERIEPrise de l’image
PHT
L’investigation radiologique des pathologies musculo-squelettiques
Éventail de modalitésd’investigation qui se basentsur les propriétés physiques différentes des tissus
� Diagnostic
� Interventionelle/Thérapeutique
OPTIONS D’IMAGERIE
Radiographie(+agent contraste
possible)
US+RUSI
CT SCAN et (+contraste)
IRM(+contraste)
Scintigraphieosseuse
Examen de base
Spondylose/OAFractures
AlignementPremière
investigationArthrographie
Réadaptation région lombo-
pelvienne Tissus mous superficielsPathologies
dynamiques++
Haute résolutionContours osseux / os corticalExcellente résolution spatiale
Coupes 1-2 mmDisque +
Déchirure tendineuse (A-CT-SCAN)Radiation ++
Tissus mousDisques++
Liquide,labrum (A-IRM)Moelle épinièreMoelle osseuseT1: AnatomieT2: Pathologie
Métastases osseuses
Hx de cancer# stress isthmeSDRC
DEXADEXADensité osseuse
THÉRAPEUTIQUE / INTERVENTIONNELLEInjection de corticostéroïdes : Articulaire / bourse / facettes/espace épidural (sacrococcygienne, interlaminaire, transforaminale)
Blocs diagnostics: Branche médiane du rameau postérieur (facettaire), nerf spinal, discographie provocatrice
Annuloplastie (IDET), nucléoplastie (coblation) vertébroplastie
Aspiration/lavage calcique
Biopsie osseuse
Sous guidage radiologique:– Fluoroscopie– CT Scan– Échographie http://pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2008/1/e74510ea-9488-4389-
9999-fe5c7fa9ad24.pdf
COÛTS/ACCESSIBILITE
COÛTS APPROXIMATIFS ACCESSIBILTÉ
Rx : 58.00$ +++
CT scan: 145.00$ (300$) ++
IRM: 525.00$ (650.00$) +
US 100.00$ (180$) ++
ScintigraphieOsseuse: (650$) ++
RISQUES� Radiation� ‘’Catastrophisation’’ du patient / du pht !� Augmentation des coûts� Découverte fortuite devant être placée en
perspective auprès du patient� Manque de connaissance du
professionnel� Renseignement clinique insuffisant� Taux de consensus inter-radiologiste
parfois faible/modéré sur descriptif
BÉNÉFICES� Diagnostic la source de la douleur
(anatomopathologique)� Exclusion des pathologies sérieuses� Augmentation de la satisfaction des
patients/réassurance quant à l’absence de pathologie grave
� Facteurs médico-légaux� Découverte fortuite d’une autre pathologie
devant être traitée� Éducation auprès du patient� Approche sécuritaire / efficace
PRINCIPES DE PRESCRIPTION� ALARA
� A s � L ow� A s� Reasonnably� A chievable
� EQUATION BÉNÉFICE / RISQUE Patient et autres
� COÛTS / ACCESSIBILITÉ
� MODIFICATION DE L’INTERVENTION / DES RÉSULTATS?
� ALLER À LA CHASSE PLUTÔT QU’À LA PÊCHE
LIGNES DIRECTRICESNon- rigidesTraumas aigus significatifsDouleur importante/ nauséeDéformation/ œdème importantDouleur à la palpation osseuse spécifique/crépitusTest de percussion, de compression, de vibration ou de stress osseux positif (ultra-sons)
http://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/ext/
LIGNES DIRECTRICESHistoire suggestive/ a entendu un craquement
Si histoire non fiable
Test d’ostéophonie positif (+/-)
Atteinte osseuse possible non traumatique mais d’origine systémique (Ex. cancer, ostéoporose …)
Quelques règles existent suite à un traumatisme aigu qui ont été validées :– Les règles d’Ottawa pour la
cheville et le genou, Canadian C-spine rules ou NEXUX pour la région cervicale
http://www.physio-pedia.com/Patellar-Pubic_Percussion_Test#Technique
LIGNES DIRECTRICESRÉGION CERVICALE
CERVICALGIES POST TRAUMATIQUES
Algorithmes décisionnels médicaux:
NEXUS Low Risk Criteria (Hoffman et al 1992)
Sensibilité 90.7% Spécificité 36.%
RÈGLES CANADIENNES DU C-SPINE
(Stiell et al 2002)
Sensibilité 99.4% Spécificité 45.1%
NEXUS
� Une radiographie cervicale est indiquée suite à un traumatisme
� Sauf en présence de tous les signes suivants:� Aucune douleur centrale� Aucun signe d’intoxication (alcool et drogue)� Patient alerte (Glasgow = 15). � Aucun déficit neurologique� Aucune douleur à distance pouvant distraire de la
douleur cervicale
RÈGLES CANADIENNES
DU C-SPINE
Facteurs de haut risquesobligeant une Rx≥ 65 ans ou
Mécanisme à risque ouParesthésie des extrémités
Facteurs de bas risque permettant l’évaluation de la mobilité:
Pas de radiographie
RADIOGRAPHIES
Mobilité cervicale:Capacité de tourner la tête
activement: 45° à droite, 45° à gauche
non
oui
non
oui
RÈGLES CANADIENNES
DU C-SPINE
Facteurs de risque bas permettant l’évaluation de la mobilité:
Simple collision ouPosition assise aux urgences ou
Consultation d’eux-même aux urgences ou
Douleur cervicale retardée ouAbsence de dlr Cx à la palpation post.
Mécanismes à risque:
Chute de > 90cm (5 marches)Choc axial (plongeon)
AVM > 100km/hAVM + Tonneau
AVM + éjection du véhiculeAVM incluant :
véhicule de loisir à moteuret cycliste
NECK PAIN TASK FORCE (2008)Classification clinique des cervicalgies
� Grade I:� Aucun signe de pathologie grave et très peu d’effet sur la fonction � Aucune imagerie recommandée
� Grade II: � Aucun signe de pathologie grave mais interférence avec la fonction� Aucune imagerie recommandée
� Grade III: � Cervicalgie avec radiculopathie� IRM recommandée
� Grade IV: � Cervicalgie avec signes de pathologie grave (instabilité ou
infection)� Aucune recommandation spécifique.
LIGNES DIRECTRICESCHEVILLE
LIGNES DIRECTRICES GENOU
Se rappeler cependant qu’il existe plusieurs causes non traumatiques de structures osseuses anormales…
Maladies du collagène, inflammatoires, métaboliques, endocriniennesGénétiqueTrophismeHypovascularisationMédicationÂge et habitudes de vieDépôts de cristauxDégénérescenceOstéochondroses etc
*Palpation et biomécanique inhabituelles
Kienbock
http://www.assh.org/Public/HandConditions
Les demandes auprès du médecin traitant ou du patient visent à:
► maximiser l’intervention
► être sécuritaire
COMMUNICATIONS INTERPROFESSIONNELLES
Explications du raisonnement clinique au médecin prescripteur
Demandes spécifiques le plus possible incluant les projections désirées si radiographies simples
Demandes au centre de radiologie d’obtenir une copie des résultats si indiqué
Demander au patient une copie de l’image (CD)
EXAMPLEExamen clinique et radiologique compatible avec accrochage secondaire à une grosse calcification de type II dans le tendon du sus-épineux G.
Suggérons évaluation échographique dynamique de l’accrochage et lavage/ponction/aspiration si indiquée afin de limiter les coûts et le temps en réadaptation classique.
La patiente est en accord avec ce plan et nous la reverrons pour programme d’exercices et conseils d’usage suivant l’évolution.
Nous pourrons offrir également la thérapie par choc radial suivant recommandations du radiologiste et désirs de la patiente.
AVOIR LE RAPPORT DU RADIOLOGISTE AU DOSSIER ET VOIR L’IMAGE
Nous vous rappellerons s’il y a
quelque chose…Les résultats sont normaux…Suggestions du radiologisteVariation pertinente à votre examen clinique
LA RADIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE
APPROCHE SYSTÉMATIQUEDE LECTURE
� A: Alignment (alignement)
� B: Bone density (densité osseuse)
� C: Cartilage spaces (espaces cartilagineux)
� S: Soft tissues (tissus mous)
ALIGNEMENT (A)Architecture générale
GrosseurApparenceOs surnuméraireAnomalies congénitales / de croissanceSéquelles post traumatiques
ALIGNEMENT (A)Contour général
OstéophytesFractures corticales ou avulsives
ALIGNEMENT (A)Contour général
Spondylite ankylosante
Aspect de colonne en bambou.
http://fr.wikipedia.org/wiki/Spondylarthrite_ankylosante
ALIGNEMENT (A)Os relatifs aux os adjacents
Trauma – Fracture
dislocation
Maladie articulaires dégénératives– Spondylolisthésis– Hallux valgus– Arthrite
rhumatoïde etc ...
http://www.planet-techno-science.com
ALIGNEMENT (A)
Entorse C4-C5 3 lignes normales
En flexion
http://archives-lepost.huffingtonpost.fr/article http://rad.desk.nl/en/49021535146c5
DENSITÉ OSSEUSE (B)
Normalité: Contraste suffisant entre le squelette et les tissus mous et entre le cortex et le centre médullairePerte: ostéopénie, ostéoporose, ostéomalacie, fracture aigueAugmentation:Ostéopoïkilose et ostéopétrose
DENSITÉ OSSEUSE (B)
Suivant une fracture:
Période de décalcificationdue à une augmentationimportante de la vascularisation locale et résorption du calcium le long de la ligne de fracture Aigu 7-10 jours
DENSITÉ OSSEUSE (B)Suite à une fracture
Ostéopénie périarticulaireaprès 2-3 semaines due à sous-utilisation et hyperhémie
Parfois suite à trauma mineur
Dystrophie réflexe amène ostéopénie
algodystrophie
DENSITÉ OSSEUSE (B)Sclérose locale
Signe de réparation osseuse
Os souschondral OACallosité post fractureSclérose réactionnelle visant à isoler une substance pathologique
ESPACE (C) TISSUS (S) CARTILAGINEUX MOUS
Muscles – myosite ossifiante
Coussinet graisseuxCapsulePérioste
Largeur de l’espace articulairePlaques épiphysairesOs sous-chondral
Espace cartilagineux (C)
OA sévère
Signes précoces d’OA-hypertrophie des épines tibiales
Espace cartilagineux (C)
Spondylose multiétagée
TISSUS MOUS (S)
Myosite ossifiante
TISSUS MOUS (S)
Signe du coussinet
TISSUS MOUS (S)
ŒDÈME POST TRAUMATIQUE
TOUJOURS SE RAPPELER QUEEXAMEN CLINIQUE+++
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Les examens radiologiques ne sont pas toujours sensibles et spécifiques à 100%
Une communication précise améliore l’imagerie!
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