Le BEA, Le Recueil dEvénements Confidentiel Yann Pouliquen BEA yann.pouliquen@bea-fr.org...

Le BEA, Le Recueil d’Evénements Confidentiel

Yann PouliquenBEA

yann.pouliquen@bea-fr.orgrec@bea-fr.org

Tel : 01.49.92.78.18Fax : 01.49.92.72.03

Définitions (1/2)

Accident : Intention de vol, Depuis l’embarquement, jusqu’au débarquement, Au moins une des conséquences suivantes :

une personne grièvement ou mortellement blessée l’aéronef endommagé (sauf dommages légers) l’aéronef disparu

Incident :Un événement, autre qu’un accident, lié à l’utilisation de

l’aéronef, qui compromet ou pourrait compromettre la sécurité de l’exploitation.

Définitions (2/2)

Incident grave :un incident dont les circonstances indiquent qu’un

accident a failli se produire.

Exemple :- Quasi collision avec manœuvre d’évitement,- Impact avec le sol évité de justesse,- Sortie de piste,- Incapacité du pilote,- …

Enquête et retour d’expérience

+ Organisations

Activité

-Accidents + incidents graves - incidents

Prévention !

Monde non-aéronautiqueFamilles

Caractéristiques de l’enquête technique

• But : – détermination des causes ou facteurs contributifs,– prévention.

• Cadre légal :– des textes internationaux, européens et nationaux

définissent la mission du BEA et les prérogatives des enquêteurs,

– indépendance du BEA vis-à-vis d’autres organismes :• Justice, • Assurances,• Administration (DGAC : procédure d’infraction, « Airprox »)• Industrie.

Conclusions des enquêtes

Résultats des enquêtes sont publics :

- publication de rapports sous la forme adaptée avec éventuellement des recommandations de sécurité

- base de données :- extraits à la demande,- études de sécurité.

Enquête sur les défaillances

AccidentErreur(s)

acteur aux commandes =acteur de première ligne

- 1° jugement,- 2° connaissances,- 3° comportement,dérives,…

Groupements humains,systèmes, …

Er. Er. Er.

- 4° encadrement,- 5° formation initiale,programmes,règles (autorités), …

Enquête accident : avantages/inconvénients

• Inconvénients :– Pilote décédé,– Enquêtes,– Médias,– Culpabilité ?– Identification,– Questions éthiques,– Peu nombreux.

Freine la mise en évidence des défaillances

• Avantages :– Dangers avérés

Rapport persuasif

Enquête sur les accidents

AccidentErreur(s)

acteur aux commandes =acteur de première ligne

Groupements humains,systèmes, …

Er. Er. Er.

????????? ?

Enquête incident grave: avantages/inconvénients

• Inconvénients :– Enquêtes– Culpabilité ?– Identification– Dangers moins indiscutables

• Avantages :– En général, les acteurs sont plus coopératifs, surtout pour un

incident technique.– Plus nombreux (mais pas toujours notifiés ?)

Enquête sur les incidents graves

AccidentErreur(s)

acteur aux commandes =acteur de première ligne

Groupements humains,systèmes, …

Er. Er. Er.

??????

En résumé

• Le nombre et la nature des accidents ne changent pas

• Plusieurs facteurs d’ordre moral ou social freinent l’identification des défaillances humaines

Une autre voie pour le retour d’expérience ?

Le REC ou l’étude des singularités

AccidentErreur(s)

acteur aux commandes =acteur de première ligne

Groupements humains,systèmes, …

Er. Er. Er.

??Singularité,Situation inhabituelle

?

Le REC

Caractéristiques de fonctionnement :

- recueil de récits VOLONTAIRES d’événements

- garanties contre la sanction :- indépendance du BEA,- confidentialité,- article L722-3 du code de l’aviation civile.

- simplicité

Fonctionnement du REC

Correspondant REC au BEA

Appel téléphonique

Base de données désidentifiée

Retour du formulaire au rédacteur

DGAC,Fédérations,Constructeurs,…

Usagers

Boucle confidentielle

Les avantages

• Identification plus complète des différents facteurs de risque,

• Identification des barrières,• Volontaire : encourage la réflexion,• Pas de conséquence : parole libre,• Mise en commun des expériences individuelles,• Situations fréquentes.

Les limites

• Pas « d’enquête » :– Témoignage seul, peu de recoupement possible,– Défaillances techniques : contribution nécessaire

de l’auteur,

• Pas de conséquence :– Force de persuasion plus faible.

Ce que le REC ne traite pas

• Les accidents !

• Les règlements de compte !

• Les suggestions de sécurité qui ne découlent pas directement d’un événement !

REC Info

Comment nous joindre ?

N° AZUR : 0 810 000 334 télécopie : 01 49 92 74 15 rec@bea-fr.orgwww.bea.aero

BEA/RECZone Sud, Bât 153, 200 rue de ParisAéroport du Bourget93352 Le Bourget Cedex

Bons vols !