Le remplissage vasculaire aggrave-t-il l’œdème pulmonaire ?

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Le praticien en anesthésie réanimation© Masson, Paris, 2006

Sous la direction de Catherine Spielvogel

lu pour vous

L’infiltration des cicatrices chirurgicales influence le comportement alimentaire postopératoire

Abdominal surgery decreases food-reinforced operant responding in rats. Relevance of incisional pain

Martin TJ, Kahn WR, Eisenach JC, Anesthesiology 2005;103:629-37.

La reprise rapide d’une alimentation orale après la chirurgieconditionne en partie la convalescence des patients. Cepen-dant, la douleur, les nausées et les vomissements, ainsi quel’iléus postopératoire sont autant d’entraves à la reprise d’unealimentation normale en postopératoire. Cette étude expéri-mentale s’est donnée comme objectif d’évaluer l’effet d’uneinfiltration par les anesthésiques locaux de la paroi abdominalechez des animaux (rats) opérés, sur la reprise de l’alimentationorale. Des rats, placés dans une cage, sont amenés à se procurerleur nourriture en appuyant sur un levier qui leur délivre desboulettes d’aliments. Après une phase d’apprentissage, diffé-rents groupes de rats ont subi une laparotomie sous-costalesous anesthésie générale, avec ou sans manipulation des ansesdigestives. Après l’intervention, le comportement des rats étaitaltéré durant plusieurs heures, dans le sens d’une réduction deleur demande alimentaire, surtout si les anses grêles avaientété manipulées. Cette réduction était surtout marquée pendantles phases d’obscurité, périodes au cours desquelles les ratsaugmentent leur alimentation en condition physiologique.D’autres rats qui avaient également été laparotomisés, ont reçuune infiltration des muscles abdominaux par la bupivacaïne ousubi une dénervation de ces mêmes muscles par transection desracines D8-D12. Avec ces deux techniques (infiltration oudénervation), on n’a pas noté d’impact de la laparotomie sur larecherche et la consommation de nourriture. En revanche,quand les anses grêles avaient été manipulées, l’impact préven-tif des infiltrations ou de la dénervation est resté minime.

Cette étude révèle que la douleur postopératoire peut affecter enelle-même le comportement alimentaire. Lorsque la douleurpariétale est prédominante, l’infiltration par les anesthésiqueslocaux pourrait donc corriger les anomalies comportementalesobservées. En revanche, lorsque la douleur viscérale est l’élé-ment dominant, l’infiltration pariétale aurait peu d’effet. L’iléuslui-même peut interférer avec la reprise de l’alimentation orale

et il semble inaccessible à l’effet de l’infiltration par les anesthé-siques locaux. À l’inverse, on sait que l’analgésie péridurale estun des facteurs qui permettent d’accélérer la reprise du transitdigestif après chirurgie abdominale. Il serait également intéres-sant d’évaluer l’impact de l’instillation péritonéale d’anesthési-ques locaux sur la durée de l’iléus postopératoire et la reprise del’alimentation. D’autres approches sont possibles. Ainsi, la dimi-nution de la mobilité digestive dépend de l’action des prosta-glandines générées par l’expression des COX-2. L’inhibition desCOX par les AINS sélectifs ou non pourrait donc antagoniserl’iléus postopératoire (

Korolkiewicz RP

et al.

Differential salutaryeffects of non selective and selective COX-2 inhibitors in postopera-tive ileus in rats. J Surg Res 2003;109:161-9

) et constituer unestratégie thérapeutique alternative ou combinée. Dans l’optiqued’une réhabilitation rapide des patients, ces stratégies sont àévaluer et à développer le cas échéant.

Francis Bonnet

Le remplissage vasculaire aggrave-t-il l’œdème pulmonaire ?

Effect of fluid loading with saline or colloids on pulmonary permeability, oedema and lung injury score after cardiac and major vascular surgery

Verheij J, van Lingen A, Raijamkers GHM, Rijnsburger ER, Veerman DP, Wisselink W, Girbes ARJ, Groeneveld ABJ, Brit J Anaesth 2006;96:21-30.

Plusieurs études récentes ont comparé, notamment après chi-rurgie abdominale, les conséquences d’un régime de restrictionperi-opératoire des apports hydrosodés à celles d’un régimestandard où les apports étaient calculés de façon plus libérale.Ces études ont bien montré une réduction de la morbidité res-piratoire avec une incidence moindre de complications pulmo-naires dans le groupe traité de façon restrictive. Cela pourraits’expliquer par un moindre risque d’aggraver les troubles de laperméabilité capillaire qui existent chez ces patients. L’étudede Verheij

et al.

qui porte sur la chirurgie cardiaque et vas-culaire majeure a dans ce contexte un intérêt particulier. Cetteétude s’est en fait attachée à la nature des solutés perfusés et

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à leurs conséquences sur la perméabilité capillaire pulmonaire.La cohorte de patients mélangeait en fait 40 patients de chi-rurgie cardiaque et 28 patients de chirurgie vasculaire. Cespatients étaient répartis par tirage au sort pour recevoir descristalloïdes (soluté salé isotonique) ou des colloïdes :hydroxyéthylamidon (HEA) dans un groupe, albumine dans unautre groupe et gélatines dans un troisième (16 à 18 patientspar groupe). Les patients qui étaient inclus étaient ceux chezqui on suspectait une hypovolémie, suggérée par une hypoten-sion artérielle et une baisse de la pression d’occlusion del’artère pulmonaire (PAPO) < 10 mmHg ou de la pression vei-neuse centrale < 8 mmHg, lors de leur arrivée en soins inten-sifs après la chirurgie. Les perfusions étaient guidées avec desobjectifs précis de pression de remplissage. Tandis que le rem-plissage par le soluté salé isotonique baissait la pression onco-tique, celle-ci augmentait dans les trois autres groupes.L’index de fuite pulmonaire, calculé par marquage des héma-ties au technétium 99 m et qui était élevé chez tous lespatients, a diminué dans le groupe HEA plus que dans le groupecolloïde et l’eau extracellulaire a également diminué dans tousles groupes

(fig. 1)

en fonction inverse de la variation de laPAPO. La lecture des résultats montre cependant que, d’unpatient à l’autre, la dispersion des valeurs est importante et ilsemble difficile d’adhérer à la conclusion générale des auteurssur l’absence d’aggravation de l’œdème pulmonaire du fait duremplissage vasculaire par colloïdes ou HEA.

Francis Bonnet

Moins d’anesthésique local en péridurale chez les obèses

Obese parturients have lower epidural local anaesthetic requirements for analgesia in labour

Panni MK, Columb MO, Brit J Anaesth 2006;96:106-10.

Les obèses ne sont pas sans poser quelques problèmes lors de laréalisation d’une analgésie péridurale pour le travail obstétri-cal. Outre les difficultés techniques, la question qui se pose estd’adapter la dose au poids, en sachant que l’idée d’une exten-sion plus importante du bloc rapportée à la dose a déjà étéexprimée. Dans cette étude, une équipe texane a utilisé latechnique d’allocation séquentielle pour déterminer la doseeffective à 50 % dans deux groupes de parturientes obèses etnon obèses. Les obèses étaient définies par un index de poidscorporel > 30 kg/m

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et par un poids moyen de 104,2 kg contre72,4 kg dans le groupe témoin. L’objectif de l’analgésie péridu-rale était d’obtenir un score d’intensité douloureuse inférieur à

Figure 1. Variation de l’eau extracellulaire dans les deux groupes d’intervention après remplissage. Les valeurs sont indi-quées comme la moyenne et les intervalles de confiance [25-75 %] et les moustaches représentent les valeurs inférieures et supérieures au 75e percentile.

Figure 2. Allocation séquentielle de la concentration de bupivacaïne (20 ml) en fonction de la réponse obtenue dans les deux groupes de parturientes. Détermination de la MLAC (dose effective à 50 % pour obtenir un score EVA < 10/100) dans chaque groupe.