Le réveil en anesthésie pédiatrique et ses complications OP Reveil et... · Le réveil en...

Olivier Paut, Hôpital d’enfants de la Timone et Faculté de Médecine, Marseille, France

Le réveil en anesthésie

pédiatrique et ses complications

Le réveil

• Précoce = réveil immédiat: retour de la conscience, récupération des principales fonctions, réapparition des mouvements

• Intermédiaire: récupération sensori-motrice : • Intermédiaire: récupération sensori-motrice : aptitude au retour à domicile

• Tardif: retour complet des fonctions sensori-motrices

Les problèmes posés

• Une morbidité élevée

• La conjonction des effets résiduels de l’anesthésie et des effets de la chirurgie

• De fréquents « gros petits problèmes » (N,V)• De fréquents « gros petits problèmes » (N,V)

• De nombreuses complications respiratoires

Laryngospasme, Désaturation, Obstruction des VAS, Hypoventilation

• L’émergence de nouvelles pathologies: l’agitation

• Une organisation nécessaire

*

*

Morbidité en fonction de l'âgeMorbidité en fonction de l'âgeMorbidité en fonction de l'âgeMorbidité en fonction de l'âgeMurat I et al Pediatr Anesth 2004Murat I et al Pediatr Anesth 2004Murat I et al Pediatr Anesth 2004Murat I et al Pediatr Anesth 2004

3040506070

nb /1

000

anes

thés

ies

0-1 an (n=3681)

1-7 ans (n=12495)

8-16 ans (n=6867)

***

Anesthésie SSPI

*

0102030

nb /1

000

anes

thés

ies

Facteurs de risque de complications respiratoires Facteurs de risque de complications respiratoires Facteurs de risque de complications respiratoires Facteurs de risque de complications respiratoires

Murat I Murat I Murat I Murat I PedPedPedPed AnesthAnesthAnesthAnesth 2004200420042004

Incidents critiques respiratoiresEffets de l'âge

510152025303540

/100

0 an

esth

esie

s 0-1 an1-7 ans8-16 ans

*AGE

Incidents critiques respiratoires : ORL (n=6138)

versus autres actes (n=16905)

5

10

15

20

25

30

35

/10

00 a

nest

hési

es

ORL

autres actes*

ORL

05

Bloc SSPI0

/10

00 a

nest

hési

es

Bloc SSPIIncidents critiques respiratoires:

intubé (n=13126) versus non-intubé (n=11039)

0

5

10

15

20

25

/10

00 a

nest

hési

es

intubénon intubé

*

Bloc SSPI

SIT

Incidents critiques respiratoires : ASA 1-2 (n=20424)

versus ASA 3-5 (n=1522)

0

10

20

30

40

50

60

70

/10

00 a

nest

hési

es

ASA 1-2ASA 3-5

**

Bloc SSPI

ASA

Types de complications

• Respiratoires +++

• Digestives: nausées, vomissements

• Neurologiques: agitation• Neurologiques: agitation

• Divers: douleur, hypothermie, cardio-vasculaires, retard de réveil…

L’’’’incidence des complications

respiratoires est élevée Mamie C et al Paediatr Anaesth 2004

• Étude prospective de 755 patients

• 45 enfants récusés pendant l’étude

• 21.3% de complications peropératoires et • 21.3% de complications peropératoires et 12.8% postopératoires

• Facteurs de risques– Âge � diminution de 8% par année d’âge

– Curares pour intubation � OR 0,6 [0,45-0,95]

– Anesthésiste junior � OR 1.7 [CI 1,13-2,57]

– ORL � OR 1,57 [CI 1,01-2,44]

Incidence des complications

respiratoires Bordet et al Paediatr Anaesth 2002

• Étude prospective de 1996 patients

• 150 enfants récusés pendant l’étude

• 157 complications respiratoires (7,9%)

• 10,2% avec ML (72/704), 4,7% avec MF • 10,2% avec ML (72/704), 4,7% avec MF (19/401) et 7,4% (66/891) avec SIT

• Facteurs de risques – Âge < 6 ans � OR 1,84 [CI 1,21-2,80]

– ML � OR 2,32 [CI 1,29-4,17]

– Infection VAS � OR 3,72 [CI 2,3-5,99]

Le rôle de l ’’’’infection des voies aériennes supérieuresvoies aériennes supérieures

IVAS et complications au réveil Levy L et al Anaesthesia 1993

RA(22)

RC(28)

C(80)

P

Induction 55 % 36 % 45 % 0,41

RA(22)

RC(28)

C(80)

P

Induction>94 %<93 %

95 %5 %

93 %7 %

95 %5 %

0,89

Réveil 59 % 57 % 77 % 0,06

Réveil tardif

14 % 20 % 65 % 0,76

% Score = 7

<93 % 5 % 7 % 5 %

Transfert>94 %<93 %

71 %29 %

89 %11 %

99 %1 %

0,001

Réveil>94 %<93 %

68 %32 %

75 %25 %

90 %10 %

0,02

SpO2

IVAS: Masque laryngé versus

intubation Tait AR Anesth Analg 1998

Intubation Réveil Total

• Etude P, R• N = 82, 3 mois -16 ans• Plus de complications respiratoires si SIT (n=35) vs ML

(n=19)

Laryngospasme 2,4%0

2,5%0

2,4%4,9%

012,5%*

00

17,5%2,5%

2,4%2,4%22,5%

5%

2,8%0

32,5%10%

Intubation Réveil TotalSITML ML MLSIT SIT

4,9%2,4%

17,1%4,9%

51,2%9,8%

56,1%7,3%

63,4%24,4%

80,5%26,8%4,9%

12,2%*32,5%25%

Bronchospasme

ApnéeToux

SpO2 90-94%SpO2 < 90%

L’’’’extubation profondément

endormi réduit-elle la fréquence

des complications ?des complications ?

Les critères d’extubation

• Stabilité hémodynamique

• Température > 35°5 C

• Récupération des réflexes de protection des voies aériennes supérieuresaériennes supérieures

• Réveil des agents hypnotiques ou halogénés

• Dépression respiratoire morphinique modérée

• Disparition du bloc moteur

• Aptitude à maintenir une ventilation et une oxygénation correcte

Extubation: endormi ou réveillé ?

Agent CAM extubation AuteurHalothaneHalothaneIsoflurane 1.4% Neelakanta, 1994Sevoflurane 1.7-2.3% Inomata, 1998

Higuchi, 1997Desflurane 7.7% Cranfield, 1997

Extubation: endormi ou réveillé ?Pounder et al Anesthesiology 1991

N = 100, 1-4 ans, tirage au sort Isoflurane vs halo thaneInduction: thiopental, celocurine, N20/02, ALREndormi: 2 CAM entretien, aspiration, position laté raleRéveillé: 1,3 CAM entretien

HALOTHANE ISOFLURANEEndormi Réveillé Endormi Réveillé

Toux 12% 28%# 4* 72%*#

Blocage respiratoire 20% 12% 28% 32%Obstruction VAS 20% 8%* 28% 36%*Laryngospasme 0 4% 4% 12%Toute complication 40% 40%# 48%* 80%*#

SpO2 < 90% 0# 24%# 0* 44*

SPO2 la plus basse 97±2% # 89±11% # 97±2%*87±11%*

Extubation profondément endormi:

Sevoflurane vs DesfluraneValley RD et al Anesth Analg 2003

• Etude prospective, randomisée, n = 48, chirurgie sous ombilicale; induction propofol ou sevoflurane, entretien desflurane ou sevoflurane

• Extubation: 1,5 MAC gaz• Extubation: 1,5 MAC gaz

Desflurane SevofluraneOuverture des yeux (min) 19 ± 18 23 ± 18Critères de sortie (min) 51 ± 24 46 ± 23Toux 36 18*Breath holding 4 0Hypersécrétion 4 0Laryngospame 2 1Désaturations < 95% 9 5Agitation 45% 20%

Extubation sous sevoflurane: quelle

MAC ?

1,70%

1,87%

1,70%

MAX ex = 0,8 MAC

Rapidité de réveil et complications

respiratoires : Sévoflurane vs Desflurane Valley et al Anesth Analg 2003

N = 48, induction propofol ou sevoflurane, ALRDesflurane ou SevofluraneExtubation: stop N20, 1,5 CAM, position latérale

Extubation endormi ou réveillé: quelle

technique choisir ?• Aucune technique n’a fait réellement la preuve de

sa supériorité

• Choix déterminé par:– Habitude des équipes

– Caractéristiques des patients, âge– Caractéristiques des patients, âge

– Type d’intervention

• Extubation endormi: asthme sévère, ophtalmologie, tympanoplastie

• Extubation réveillé: estomac plein, intubation difficile, obstruction des VAS, prématuré

Les manœuvres d’’’’ouverture des

voies aériennes supérieures

Ouverture des VAS par traction sur menton

B Von Ungern-Stenberg et al Pediatr Anesth 2005

The effects of chin lift and jaw thrust whilein the lateral position on stridor score in anesthetized children with adenotonsillar

hypertrophy Arai YC et al Anesth Analg 2004; 99

Etude prospective, n = 30, apnées du sommeil, amygdales + végétationsInduction SévofluraneInduction SévofluraneScore de stridor� Décubitus dorsal + ascension du menton + luxation de la mandibule � Décubitus latéral + ascension du menton + luxation de la mandibule

Effets des manœuvres d’ouverture sur les dimensions des voies aériennes supérieures

Arai YC et al Anesth Analg 2005; 100

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

0,5

1

1,5

2

2,5

3

##

##

#

#*

*

*

0dorsal latéral 0

dorsal latéral

Tête position neutre Ascension du menton

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

dorsal latéral

Luxation de la mandibule

Longueur antéropost (u)

Longueur transverse (u)

Score de Stridor

#

#

#

*

*

*

La curarisation résiduelle

• Organisation anesthésique et réduction des risques liés à l’anesthésie– Protocole de vérification de l’équipement (OR 0.61)

– Disponibilité immédiate d’un anesthésiste (OR 0.46)

Arbous et al

– Disponibilité immédiate d’un anesthésiste (OR 0.46)

– Pas de changement d’anesthésiste pendant l’acte (OR 0.44)

– Présence permanente d’une IADE (OR 0.41)

– Présence de 2 personnes lors du réveil (OR 0.69)

– Antagonisation des agents (curares OR 0.10)

– Analgésie postopératoire

La curarisation résiduelle

est fréquenteDebaene, Anesthesiology 2003

N = 526, dose unique de curare intermédiairePas de décurarisationAcceleromyographie en salle de réveil

Evaluation de la curarisation

résiduelle: clinique

•T4/T1 = 0.2: Ventilation de repos peu modifiée mais

troubles très importants de la déglutition Pavlin, 1989

•T4/T1 > 0.4: head lift test Kopman, 1997•T4/T1 > 0.4: head lift test Kopman, 1997

•Head lift test: moins fiable que l ’’’’évaluation manuelle du TOF ou DBS pour dépister les patients avec T4/T1 < 0.7

•T4/T1 > 0.7: Retenir une canule entre les dents Kopman, 1997

•Chez l’’’’enfant: quand les critères cliniques de décurarisation sont établis, T4/T1 = 0.5 Meretoja 1990

Evaluation de la curarisation

résiduelle: monitorage• Effectué sur l’adducteur du pouce: sensibilité élevée,

cinétique de décurarisation lente• TOF: la fatigue musculaire ne peut être déterminée

visuellement ou tactilement que pour T4/T1 de 0.3• Accélérométrie• Accélérométrie• Double Burst Stimulation: 2 trains 50 Hz 60 ms intervalle

750 ms. Evaluation manuelle du rapport d’intensité; détection d’une fatigue : T4/T1 = 0.6

Samet A Anesthesiology 2005

Curarisation résiduelle: morbidité

• T4/T1 > 0.6: altération de la déglutition

•Curarisation résiduelle: risque de fausse route x 5

•Persistance de la faiblesse de la musculature pharyngée alors que le diaphragme fonctionne pharyngée alors que le diaphragme fonctionne normalement

•Curarisation résiduelle: diminue la réponse ventilatoire à l’hypoxie Eriksson, 1992

•Curarisation résiduelle (T4/T1 < 0.7): augmente le risque ce complication pulmonaire Berg, 1997

Antagonisation de la curarisation

• Préférer les curares d’action intermédiaire (attention au vecuronium chez le nourrisson)

• Neostigmine : 40 µg/kg

Impact des modifications des pratiquessur la curarisation résiduelle

• Neostigmine : 40 µg/kg

• Cind: asthme sévère, tb du rythme et de la conduction

• TOF: 2 réponses (4 pour pancuronium)

• + atropine: 15-20 µg/kg

• Sugammadex ?

Baillard et al Br J Anaesth 2005

La technique d’’’’extubation

La technique d’extubation influence

l’oxygénationGuglielminotti J et al Br J Anesth 1998

Etude prospective, randomiséeN = 120N = 120Extubation réveilléInflation pulmonaire unique FiO2 = 1Aspiration pendant l’extubation

Laryngite post-extubation

Facteurs de risque de la laryngite PIKoka B et al Anaesth-Analg 1977; 56: 501

40

50

60

70

80

90

LaryngiteContrôle

* * **

**

**

0

10

20

30

40 Contrôle

1-4

an

s

Intu

bat

ion

trau

mat

iqu

e

Fu

ite>

25

cm

H2

O

Po

sitio

nne

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t

Du

rée

> 1

h

Ch

irurg

iece

rvic

ale

*****

Sonde avec vs sans ballonnet

Khine H, Anesthesiology 1997 ; 86 : 627

B + B - P

N 251 237

Infection VAS récente

16 (6,4%) 15 (6,3%) > 0,5

Laryngite 6 (2,4%) 7 (2,9%) > 0,5

Traitement laryngite

3 (1,2%) 3 (1,3%) > 0,5

Hospitalisation 1 (0,4%) 1 (0,4%) > 0,5

Evaluation en salle de réveil

• Liberté des VAS et SpO2

• Administration d’O2

• Signes vitaux de base: PA, Fc, FR, θ°C

• Position du patient

• Pansements• Pansements

• Cathéters, drains (perméabilité, volume drainé)

• Voies veineuses, qualité et volume du liquide perfusé

• Niveau de conscience

• Force musculaire et réponse

• Niveau de douleur et médicaments analgésiques

• Nausées et vomissements

Adapté d’après Spahr-Schopfer, 2002

Les troubles du comportement de la

période postopératoire immédiate

• Délire du réveil « emergence delirium »– Syndrome psychiatrique associant des anomalies de

perception, des hallucinations, une agitation psychomotricepsychomotrice

– Ne reconnaissent pas leur environnement familier– Agressivité– Irritabilité, pas de coopération, pleurs, gigotements,

gémissements, se débat

• Agitation• Excitation

les causes possibles à l’origine des

troubles du comportement du réveil:

• Réveil rapide

• Caractéristiques de l’anesthésie

• Douleur postopératoire

• Type de chirurgie• Type de chirurgie

• Âge

• Anxiété pré-opératoire

• Tempérament de l’enfant

• Médicament associé

Vlajkovic G, Sindjelic R Anesth Analg 2007

Agitation

Autres facteurs favorisants:• Douleur• Hypoxémie, hypercapnie, obstruction des VAS• Induction agitée• Désorientation (lieu inconnu)• Désorientation (lieu inconnu)• Réveil brutal dans un environnement bruyant• Nausées• Hyperthermie • Rétention urinaire• Médicaments: kétamine, BZD (agitation paradoxale)

Agitation

Prévention:

• Eviction du sévoflurane, utilisation du propofol

(entretien) Uezono et al., Anesth Analg, 2000

• Propofol (1 mg/kg) IV à la fin de l’anesthésie au • Propofol (1 mg/kg) IV à la fin de l’anesthésie au sévoflurane: réduit l’agitation (19,5% vs 47,2%) Aouad et al., Anesthesiology, 2007

AgitationEchelle PAED

(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale)

Agitation

Facteurs favorisants:

• Halogénés: sévoflurane, desflurane

• Agitation moins fréquente sous propofol (0-9%) • Agitation moins fréquente sous propofol (0-9%) /sevoflurane(23-46%) Picard et al, Acta Anesthesiol Scand,

2000

• Age pré-scolaire, entre 2 et 4 ans +++ Cole et al., Paediatr

Anaesth, 2002

• Type de chirurgie: ORL, ophtalmologique

La rapidité du réveil n’’’’explique pas

en soi l’’’’agitation au réveil

Etude prospective, randomisée, n = 53, 2-36 moisInduction sévoflurane, entretien propofol ou sévoflurane, analgésie par caudale ou fentanyl 2 µg/kg IV

Score d’agitation

Cohen I et al Pediatr Anesth 2003

Produit N extubation ouverture mouvementdes yeux à l’ordre

Sevoflurane 26 8.9 ± 5 16 ± 10 15.6 ± 10Propofol 27 8.2 ± 3 15.7 ± 7 15.5 ± 8

La rapidité du réveil n’’’’explique pas

en soi l’’’’agitation au réveil

P = 0.05

Cohen I et al Pediatr Anesth 2003

Quels sont les facteurs associés avec

l’agitation au réveil:?

Etude prospective, 3-7 ans

Analyse univariée des facteurs associés avec l’agitation au réveilAnalyse multivariéeQuestionnaire de personnalité (100 items) rempli par parents

Voepel-Lewis T et al Anesth Analg 2003

Questionnaire de personnalité (100 items) rempli par parents

Variable pDélai de réveil <0.001Isoflurane 0.012Chirurgie ORL 0.023Chirurgie ophtalmo. 0.056Adaptabilité 0.084

La prévention de l’agitation:

• Midazolam PO

• Clonidine IV ou caudale

• Dexmedetomidine IV• Dexmedetomidine IV

• Fentanyl IV ou intranasal

• Ketorolac

Vlajkovic G, Sindjelic R Anesth Analg 2007

Sortie de la salle de réveil

• Récupération d’une ventilation efficace et des réflexes de protection

• Hémodynamique stable et contrôle du saignementsaignement

• Contrôle des nausées-vomissements et de la douleur

• Période d’observation suffisante après l’administration d’un antagoniste

• Absence d’agitation

Les scores: StewardSteward D, Can J Anesth 1975

Conscience EveilléRépond aux stimuliAbsence de réponse

210Absence de réponse 0

Respiration Toux à la demandeBonne ventilationAssistance ventilatoire

210

Mouvements VolontairesInvolontairesAbsence

210

Les scores: Aldrete modifiéAldrete J, J Clin Anesth 1995

Critère score

Activité musculaire Bouge 4 membres spontanément où à la demandeBouge 2 membres spontanément où à la demandeIncapacité à bouger spontanément où à la demande

210

Respiration Capable de respirer amplement, de tousser et/ou de crier

2crierAmpliation faible, dyspnéeApnée

10

Hémodynamique TA pré anesthésique +/- 20%TA pré anesthésique +/- 21-49%TA pré anesthésique +/- 50%

210

Conscience Alerte, réveil completRéveillable à la demandePas de réponse

210

SpO2 SpO2 > 92% à l’airO2 pour SpO2 > 90%SpO2 < 90% avec ou sans O2

210

Critères de sortie

• En France, passage obligatoire en SSPI

• Durée moyenne : 1heure à 1h30

• Pays anglo-saxons: « fast-tracking »:• Pays anglo-saxons: « fast-tracking »:

– Critères de réveil (score d’Aldrete modifié et score de White and Song)

– Critères d’inclusion du patient