Leptospirose : pathologie et prise en charge médicale · Incidence Antilles # x100 Métropole...

Leptospirose : pathologie et prise en

charge médicale

Réunion d’information URML-Martinique 8 Mars 2018

Dr J. PASQUIER Assistant spécialiste

Service de maladies infectieuses et tropicales

CHU de Martinique

Description

• Bactéries spiralées

mobiles (spriochètes)

• 0.1 x 6-20 microns

• Forme hélicoïdale

2

Epidémiologie

3

Incidence annuelle estimée de la

leptospirose (OMS 2013)

• 873 000 cas par an

• 46 000 décès

Incidence Antilles # x100 Métropole (0.37/100 000 en 2011)

Identifications MAT 2011: Ictero 32%, Ballum 15%, canicola 8%

Outremer

3 principaux

contextes de contamination

• Contamination en région

rurale: travail dans les

rizières, champs de canne à

sucre, éleveurs, etc

5

• Loisirs en plein air: pêche, sports en eaux vives

• Contamination urbaine en

Amérique Latine et Asie

(bidonvilles, favelas). FDR:

conditions de vie, rats,

inondations

Transmission

• Voies de transmission o Transcutanée ++

o Muqueuse

o Conjonctives

• Modes de transmission o Directe

• Via l’urine ou les tissus d’animaux infectés : vétérinaires, agriculteurs, chasseurs, travail en abattoirs

o Indirecte ++

• Via l’exposition aux sols humides ou à l’eau contaminée par l’urine d’animaux infectés : travail agricole, activités en eau douce

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Manifestations cliniques et biologiques

Manifestations cliniques Présentation très polymorphe

Incubation 10 jours (3-30)

Homme, 20-50 ans

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Exposés

Contaminés

Leptospirose

Leptospirose grave : Complications viscérales (10%)

Manifestations cliniques

9

Leptospirose

Leptospirose grave :

Complications viscérales (10%)

Forme anictérique pseudo-grippale: • Fièvre • Céphalées • Myalgies • Douleurs articulaires • Diarrhée • Vomissements • Suffusion conjonctivale

• Défaillance pulmonaire : hémorragies intra-alvéolaires(DC > 50%)

• Défaillance hépatique • Défaillance rénale (DC > 10%)

• Manifestations cardiaques :

myocardite

• Manifestations neurologiques : méningite aseptique

• Manifestations OPH : uvéite

Les signes cliniques sont ils

spécifiques ?

Bharti, Lancet 2003

Complications viscérales

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patient présentant une défaillance hépato-rénale

Ictère + suffusion conjonctivale

SDRA par HIA

Quelles sont les anomalies biologiques

évocatrices ?

• Marqueurs élevés:

o Globules blancs (PNN)

o CRP>100

o Bilirubine (BC)

o Transaminases

o Créatinine

o CPK

• Marqueurs diminués:

o Plaquettes

o Kaliémie

o Lymphocytes

Bharti, Lancet 2003

Facteurs cliniques et biologiques associés à la sévérité de la leptospirose en Martinique

Sévérité: décès, VM, dialyse, drogues vaso-actives, transfusion

Manifestations cliniques à l’admission et association à la sévérité

102 patients (PCR+), Martinique, 2010-2013

Caractéristiques

Tous les cas

N=102

Cas sévères

N=12

Cas non severes

N=90

P

Fièvre (> 38°C) 88 (86.3) 9 (75) 79 (87.8) 0.364

vomissements 42 (41.2) 5 (41.7) 37 (41.1) 1

Ictere 39 (38.2) 9 (75) 30 (33.3) 0.009

Douleurs

abdominales

30 (29.4) 5 (41.7) 25 (27.8) 0.329

diarrhée 30 (29.4) 3 (25) 27 (30) 1

Suffusion

conjonctivale

20 (19.61) 1 (8.3) 19 (21.1) 0.45

Toux 12 (11.8) 3 (25) 9 (10) 0.148

Hypotension 10 (9.8) 5 (41.7) 5 (5.6) 0.002

Oligo-anurie 8 (7.84) 5 (41.7) 3 (3.3) 0.0001

Anormalies à

l’auscultation

7 (6.9) 4 (33.3) 3 (3.3) 0.003

Hemorrhagies* 6 (5.9) 1 (8.3) 5 (5.6) 0.54

Tb de conscience 2 (1.96) 1 (8.3) 1 (1.1) 0.2

Manifestations cliniques à l’admission et association à la sévérité

102 patients (PCR+), Martinique, 2010-2013

Caractéristiques

Tous les cas

N=102

Cas sévères

N=12

Cas non severes

N=90

P

Fièvre (> 38°C) 88 (86.3) 9 (75) 79 (87.8) 0.364

vomissements 42 (41.2) 5 (41.7) 37 (41.1) 1

Ictère 39 (38.2) 9 (75) 30 (33.3) 0.009

Douleurs abdominales 30 (29.4) 5 (41.7) 25 (27.8) 0.329

Diarrhée 30 (29.4) 3 (25) 27 (30) 1

Suffusion conjonctivale 20 (19.61) 1 (8.3) 19 (21.1) 0.45

Toux 12 (11.8) 3 (25) 9 (10) 0.148

Hypotension 10 (9.8) 5 (41.7) 5 (5.6) 0.002

Oligo-anurie 8 (7.84) 5 (41.7) 3 (3.3) 0.0001

Anormalies à

l’auscultation

7 (6.9) 4 (33.3) 3 (3.3) 0.003

Hémorrhagies* 6 (5.9) 1 (8.3) 5 (5.6) 0.54

Troubles de conscience 2 (1.96) 1 (8.3) 1 (1.1) 0.2

Biologie à l’admission 102 patients (PCR+), Martinique, 2010-2013

Biologie à

l’admission

Tous les cas

N=102

n/N (%)

Cas sévèresn/N

(%)

Cas non sévères

N=90

n/N (%)

P

Bilirubine (µmol/l) 20 (12-49) 56.5 (35.5-103) 18 (12-38) 0.0035

Créatinine (µmol/l) 104 (88-154) 169.5 (132.5-217.5) 100 (87-137) 0.0084

Urée (mmo/l) 5.7 (4.2-9.3) 10.1 (8-18.5) 5.5 (4-8.6) 0.0068

CPK (U/l) 170 (70-443) 953 (204-1332) 145 (64-390) 0.0202

CRP (mg/l) 188.5 (108-282) 338.5 (197.5-464.5) 177.9 (89-265) 0.0017

Potassium (mmol/l) 3.7 (3.4-4.1) 3.75 (3.35-4.15) 3.7 (3.3-4.1) 0.8

Sodium (mmo/l) 134 (132-136) 134 (131.5-135) 134 (132-136) 0.44

AST (U/l) 61.5 (32-102) 73.5 (59-126.5) 57.5 (31-102) 0.19

ALT (U/l) 55 (30-96) 49 (33.5-74.5) 55 (30-99) 0.69

Hémoglobine (g/dl) 13.2 (12.2-14.5) 12.2 (11.6-13) 13.3 (12.4-14.7) 0.027

Leucocytes (G/l) 8.51 (6.2-10.9) 10.3 (9.1-11.4) 7.8 (6.1-10.5) 0.07

Plaquettes (G/l) 138 (92-183) 70.5 (32.5-115) 141 (99-191) 0.0011

TP (%) 74 (68-90.5)

66.5 (56-74.5) 75.5 (69-91) 0.0166

Distribution de la leptospirémie selon le type de complications

102 patients (PCR+), Martinique, 2010-2013

Comment confirmer le diagnostic ?

Confirmation diagnostique

Confirmation : o RT PCR +

o ELISA + (ET MAT +)

o MAT +

• Séroconversion

• Titre x 4

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1) Bacteriemie durant les premiers jours de la

maladie

2) Suite a l’augmentation du titre des Ac

agglutinants (phase immune), les leptospires

sont éliminés du sang

Quand prescrire quel examen ?

(J1)

Prise en charge thérapeutique et prévention

Traitement antibiotique

•Béta-lactamines o Etude en 1985-86 aux Philippines: Pénicilline IV (6MU/j) contre placebo

(lepto sévère)

• disparition plus rapide de la fièvre, amélioration plus rapide de la fonction rénale, une disparition de la leptospirurie et un raccourcissement de la durée d’hospitalisation.

• Cependant aucune réduction de la mortalité n’a été rapportée.

o Etude pénicilline G (6MU/j) vs ceftriaxone (1g/j) 7 j

• Efficacité idem pour le traitement des formes sévères

• Avantages C3G: 1/j, activité anti-BGN ++

• réactions de Jarisch-Herxheimer rapportées chez patients traités par pénicilline.

•Doxycycline o Dans les formes anictériques: doxycycline orale 7 j => raccourcit la durée

des symptômes (fièvre, céphalées, myalgies) et prévient la leptospirurie.

Traitement antibiotique

• Recommandations OMS o antibiotique prescrit le plus précocement possible < J5 du

début des symptômes

• En pratique

o Formes graves

• Céphalosporines de 3° génération (doute avec sepsis à BGN), relais oral par amoxicilline , 7j au total

o Formes non graves

• Amoxicilline 1g/8h pendant 7j

Durée d’antibiothérapie?

• 7 jours o Pas d’intérêt au-delà

o Même dans les formes graves

• Projet CréoLepto3 o Investigateur principal : SMIT du CHU de Martinique

o Soumission PHRC-N

o 3 jours vs 7 jours dans les formes non graves

o 5 centres : Martinique, Guadeloupe, Guyane, Réunion, Mayotte

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Mesures préventives ?

o Mesures générales

• lutte contre les vecteurs (dératisation)

o Recommandations individuelles en cas d’activités à risque

• Éviter le contact des plaies cutanées avec l’eau/sols humides

• Laver et désinfecter les plaies

• protection vestimentaire (gants, bottes)

o Vaccination

• Humaine contre L icterohaemorraghiae: J0, J15, M6 puis tous les 2 ans

• Chiens vaccin contre L icterohaemorraghiae et L canicola

Vaccination contre la Leptospirose

Risques professionnels

• La vaccination est proposée par le médecin du travail, au cas par cas, après évaluation individualisée du risque.

• La vaccination sera proposée, après s’être assuré de la mise en œuvre des mesures de protection générales et individuelles et après information sur la maladie, les comportements à risque et sur l’efficacité relative du vaccin, aux personnes exerçant une activité professionnelle exposant spécifiquement au risque de

contact fréquent avec des lieux infestés par les rongeurs, telle qu’elle peut se présenter dans les cadres suivants :

o curage et/ou entretien de canaux, étangs, lacs, rivières, voies navigables, berges ;

o activités liées à la pisciculture en eaux douces ;

o travail dans les égouts, dans certains postes exposés des stations d’épuration ;

o certaines activités spécifiques en eaux douces pratiquées par les pêcheurs professionnels, plongeurs professionnels, gardes-pêche ;

o certaines activités spécifiques aux communautés et régions d’Outre-Mer

Merci de votre attention